علت ناکامی پزشک خانواده در کشور

به گزارش تامین 24، پزشک خانواده در کشور براساس نسخه صفر2 اجرا می‌شود و با گذشت حدود 20 سال از پیاده‌سازی طرح مذکور در برخی شهرهای زیر 20 هزار نفر و در دو استان فارس و مازندران، هنوز در ریل اصلی خود قرار نگرفته است؛ اکنون نظام ارجاع در قالب پزشک خانواد به‌اجرا درمی‌آید اما در این زمینه محدودیتی وجود ندارد و بیماران آزادانه می‌توانند از خدمات تخصصی بهره‌مند شوند. درحالی که اساس پزشک خانواده ایجاد درمان نظام‌مند و هدایت شده است.

طرح ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع، می‌تواند تحولی عظیم در نظام سلامت کشور ایجاد کند. پیشگیری از بیماری‌ها، پایش سلامت مردم، درمان‌های به‌موقع و نظام‌مند در کنار اقتصاد سلامت از جمله اهداف اساسی این طرح به‌شمار می‌رود. برنامه پزشک خانواده از سال ۱۳۸۴ در کشور استارت خورد، درحال حاضر این طرح در برخی روستاها با جمعیت زیر 20 هزار نفر اجرا می‌شود و تحت پوشش شبکه بهداشت و درمان وزارت بهداشت قرار دارد. متعاقب آن پزشک خانواده شهری در استان سیستان و بلوچستان تحت عنوان نسخه «صفریک» آغاز و چند سال به صورت آزمایشی به اجرا درآمد تا اینکه اواخر سال 1390 و اوایل سال 1391 بحث تعمیم پزشک خانواده شهری به کل کشور در وزارت بهداشت، برنامه ریزی و مقرر شد تمامی استان‌های کشور اجرای این برنامه را آغاز کنند. براین اساس، دانشگاه‌های علوم‌پزشکی سراسر کشور، ملزم شدند که طرح را پیاده‌سازی کنند؛ اما پس از اجرا، تنها استان‌های فارس و مازندران توانستند طرح را ادامه دهند و عملیات آن در سایر استان‌ها در بدو امر متوقف شد.

فراهم نبودن زیرساخت‌های مناسب از جمله نبود پرونده الکترونیک سلامت برای پایش مناسب سلامت و بار مالی اجرای طرح از جمله عوامل بازدارنده در گسترش طرح به شمار می‌رود. همچنین اکنون هرچند در قالب پزشک خانواده ارجاع به سطح دو پزشک خانواده یعنی درمان‌های تخصصی انجام می‌شود، اما اجباری برای مراجعه مردم به متخصصان تنها از طریق پزشک خانواده وجود ندارد و نظام ارجاع به‌طور اجباری تنها در دو سال نخست طرح به‌اجرا درآمد و پس از آن بیماران آزادانه توانستند از خدمات تخصصی بهره‌مند شوند. درحالی که اساس پزشک خانواده، ایجاد درمان نظام‌مند و هدایت شده است.

چرایی علت ناکامی پزشک خانواده در کشور از ابعاد گوناگون قابل بررسی است؛ دکتر ابوالفضل بهجو، عضو هیات‌مدیره انجمن پزشکان عمومی استان فارس و کمیته پزشک خانواده این انجمن برنامه براساس تجارب حرفه‌ای، اجرای طرح پزشک خانواده را مانند زنجیره‌ای توصیف می‌کند که نیازمند پیوستگی عوامل تشکیل دهنده آن است و اساس آن از مدیریت طرح در دو سطح «سیاست‌گذاری» و سطح «اجرا» آغاز شده و عوامل دیگری مانند ابزار کار را دربر می‌گیرد. بهجو می‌گوید: «در سال 1391 که برنامه پزشک خانواده کلید خورد، مرضیه وحید دستجردی وزیر وقت بهداشت، اجرای این برنامه را تنها راهکار برون‌رفت از بن‌بست مشکلات بهداشتی و درمانی کشور می‌دانست و حتی خود را وزیر پزشک خانواده معرفی می‌کرد و دولت وقت نیز حمایت‌های لازم را انجام می‌داد. در استان فارس رئیس دانشگاه به‌خوبی به اهمیت طرح به‌ویژه به‌عنوان ابزاری برای دست‌یابی به توسعه پایدار واقف بود و اجرای آن را با جدیت پی‌گیری می‌کرد؛ به‌نحوی که هفته‌ای یکبار جلسات ستاد پزشک خانواده تشکیل می‌شد. آن دوران علی‌رغم وجود پیچیدگی‌های طرح مانند ناچیز بودن سرانه دستمزد پزشکان، با مدیریت مناسب، پزشکان به میدان آمدند و برنامه پزشک خانواده اجرایی شد.»عضو سابق هیات مدیره انجمن پزشکان عمومی ایران و رئیس کمیته پزشک خانواده این انجمن، ادامه می‌دهد: «اما در دولت بعدی این برنامه اهمیت خود را از دست داد؛ آنگونه که برخی مسئولان میانی آن را فرزند ناخوانده می‌انگاشتند و اجرای برنامه از اولویت خارج شد. بعضا مدیران جدید حتی با ادبیات پزشک خانواده و اصطلاحات آن آشنا نبودند و برخی‌ها می‌خواستند اجرای برنامه را لغو کنند.»بهجو یکی از مهمترین دلایل عدم اقبال توجه به برنامه پزشک خانواده را مربوط به پایین بودن میزان سرانه حق‌الزحمه پزشکان می‌داند: «وقتی حمایت مناسب از طرح نباشد، سرانه معقول و کارشناسی شده تصویب نمی‌شود. سال‌ها سرانه پزشکان خانواده ریالی افزوده نشد؛ این درحالی است که سرانه تعیین شده تنها به منزله حقوق نبود، بلکه پرداخت اجاره مطب، حقوق دستیار (مراقب سلامت) که هر پزشک باید دارا باشد، حقوق منشی و سایر هزینه‌ها از محل سرانه پرداخت می‌شد. آن زمان سرانه دستمزد پزشکان 2100 تومان بود که 12 درصد آن به مراقبان تعلق می‌گرفت. این میزان حقوق، کفاف زندگی همه افراد را می‌داد و به‌همین دلیل بسیاری از بهداشت‌کاران، ماماها و پرستاران برای فعالیت در پزشک خانواده از روستاها و مناطق اطراف به شیراز آمدند و با کرایه خوابگاه در مطب‌ها مشغول به فعالیت شدند، اما سال‌ها بعد که سرانه کاهش یافت، 12 درصد حقوق آن‌ها دیگر، کفاف زندگی‌شان را نمی‌داد و سرخورده به شهرها و روستاهای خود بازگشتند.»او یکی دیگر از مسائل پزشک خانواده را عدم رفع مشکلات اجرایی دستورالعمل صفر2 بیان می‌کند: «این دستورالعمل جامع و کامل بود؛ اما یک سری عیب‌هایی وجود داشت که نیازمند بازنگری بود و انجام نشد. دستورالعمل مذکور توسط هیات دولت به تصویب رسیده است و ضرورت اجرا دارد؛ به همین دلیل است که برخلاف تصور برخی‌ها، اجرای پزشک خانواده در استان‌های فارس و مازندران، پایلوت نیست بلکه مطابق با قانون انجام می‌شود.» عضو کمیته پزشک خانواده این انجمن پزشکان عمومی استان فارس در شرح یکی دیگر از موانع گسترش اجرای طرح پزشک خانواده به مسئله مقاومت برخی متخصصان در مقابل برنامه اشاره می‌کند: «بسیاری از متخصصان استان فارس جز معدود متخصصان و فعالان بخش‌های دولتی، از برنامه استقبال نکردند؛ زیرا منابع آن‌ها تأمین نشد و اگر سال اول دریافتی‌ها مناسب بود، سال‌های بعد سرانه پزشکان به‌قدری کاهش یافت که فعالیت در قالب پزشک خانواده برای آن‌ها صرفه مالی نداشت و به همین دلیل از برنامه خارج شدند.»بهجو ادامه می‌دهد:‌ »مسئله مقاومت متخصصان تنها در کشور ما رخ نداده است، بلکه سایر کشورها از جمله انگلیس نیز هنگام پیاده‌سازی طرح پزشک خانواده، درگیری‌های مشابه داشتند و پس از موفقیت برنامه وقتی از وزیر بهداشت آن دوره انگلیس سوال کردند که چگونه به این مشکل فائق آمده است، اعلام کرد؛ من دهان متخصصان را با جواهر پر کردم.» وی با اشاره به موانع ابزاری پزشک خانواده، بیان می‌کند: «سامانه نسخه الکترونیک «یوزر فرند» (آسان کاربرد) نیست و خوش‌دستی لازم را ندارد. از طرفی درحال حاضر از طریق سامانه، اماکان ارجاع بیمار به متخصصان وجود ندارد و پزشکان خانواده به‌صورت دستی درخواست ارجاع می‌دهند.»

در همین زمینه دکتر حسن آذری‌پور، متخصص مدیریت سلامت، در ریشه‌یابی عدم موفقیت اجرای کامل طرح در کشور، یکسان‌سازی تعرفه‌های پزشکی را حلقه مفقوده پزشک خانواده می‌داند: «عدم اجرای کامل طرح در کشور پس از 25 سال، ناشی از حلقه مفقوده‌ای است که وجود دارد. نظام سلامت ایران به‌شکل موزاییکی است؛ به نحوی که بیش از نیمی از جمعیت کشور زیر پوشش بیمه تأمین‌اجتماعی قرار دارد. کمتر از نیمی دیگر زیر پوشش بیمه سلامت هستند. بخشی از جمعیت را بیمه‌شدگان نیروهای مسلح تشکیل می‌دهد. سایر صندوق‌های بیمه‌ای نیز وجود دارند و گروهی از افراد هیچ پوشش بیمه‌ای ندارند.»آذری‌پور ادامه می‌دهد: «باید توجه داشت که در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع رابطه مالی بیمار و پزشک قطع می‌شود و بیمار پرداخت از جیب ندارد و درمانگران حق‌الزحمه خود را از سازمان‌‌های بیمه‌ای طرف قرارداد خود دریافت می‌کنند. اما درحال حاضر به‌دلیل برخی ناهماهنگی‌ها در زمینه دریافت مطالبات سازمان‌های بیمه‌ای، پرداختی‌های به مراکز طرف قرارداد با وقفه مواجه می‌شود که در ایجاد نارضایتی مراکز، به‌ویژه پزشکان نقش دارد.» وی مسئله چند نرخی بودن تعرفه‌های درمان را نیز از دیگر مسائل بیان می‌کند: «درحال حاضر تعرفه درمان در بخش‌های دولتی، خصوصی، نهادهای عمومی غیردولتی و خیریه رقم‌های متفاوتی را دربرد دارد و حتی در بخش‌های خصوصی تعرفه‌های تعیین شده از سوی نظام سلامت رعایت نمی‌شود و زیرمیزی‌ها نیز رواج یافته است. مجموع این عوامل استقبال از طرح پزشک خانواده را در بین جامعه پزشکی کم‌ر‌نگ کرده است.» رئیس سابق اداره بیمارستان‌های مزمن و طب سالمندی اداره کل درمان استان تهران، تاکید می‌کند: «همچنین چند نرخی بودن تعرفه‌‌ها سبب شده است تا پزشکان در مراکز گوناگون دولتی و خصوصی مشغول به‌فعالیت شوند و بعضا بیماران را به بخش‌های خصوصی هدایت کنند که منجر به سرگردانی بیمار و پرداخت از جیب بیشتر او می‌شود.» آذری‌پور، راه برون‌رفت از این مشکلات را اجرای درست پزشک خانواده و نظام ارجاع می‌داند: «برای اجرای مناسب برنامه پزشک خانواده در قدم نخست باید تعرفه تک‌نرخی عادلانه‌ای برای خدمات درمانی تعیین شود؛ به‌نحوی که ارزش خدمات پزشکان از نظر ریالی متناسب با ارزش واقعی خدمت باشد. تعیین تعرفه واحد یا واقعی استقبال گسترده درمانگران را به‌عنوان طرف‌های قرارداد با سازمان‌های بیمه‌ای میسر می‌کند.»او تعیین منابع مالی برای استقرار پزشک خانواده را در اجرای مناسب طرح، ضروری بیان می‌کند: «وقتی در زمان تحویل اسناد پزشکی حدود 70 تا 80 درصد حق‌الزحمه واریز به حساب پزشک، درمانگر و مراکز ارائه دهنده خدمات پاراکلینیک مانند تصویربرداری، آزمایشگاه و داروخانه واریز شود، امکان تامین مالی کافی برای ارائه خدمات مراکز مذکور فراهم می‌شود و تنها 20 تا 30 درصد برای کارشناسی اسناد از سوی بیمه‌های پایه به‌منظور بررسی و جلوگیری از تخلفات، باقی می‌ماند.» به گفته آذری‌پور برقراری تعرفه یکسان، همچنین می‌تواند در افزایش انگیزه پزشکان برای فعالیت تنها در یک حوزه درمان موثر واقع شود و این شیوه امکان جذب درمانگران را برای فعالیت در مراکز دولتی به‌دلیل مراجعه بالای بیماران به این مراکز میسر می‌کند.

برنامه‌های حال و آینده پزشک خانواده

به گزارش تامین 24، اجرای برنامه پزشک خانواده در دولت کنونی محور توجه قرار گرفته است و مسئولان نظام سلامت، مصمم به اجرای کامل طرح هستند. محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت نیمه دوم سال گذشته با اعلام اینکه برنامه پزشک خانواده منتج به محصول نهایی نشده است، نسبت به اجرای آن در همه شهرها تاکید کرد. در همین رابطه طی روزهای پایانی فروردین ماه امسال، دکتر علیرضا رییسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت از آغاز مرحله‌ جدید طرح پزشکی خانواده خبر داد و اعلام کرد: «این طرح که در فاز اول به‌ویژه بر روستاها و شهرهای کوچک با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر تمرکز دارد، قصد دارد تا پایان سال جاری ۳۰ میلیون نفر را تحت پوشش نظام پزشکی خانواده و ارجاع قرار دهد.» او ادامه داد: «در فاز اول این طرح، توجه ویژه‌ای به روستاها و شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر داریم که به دلیل ویژگی‌های خاص جمعیتی، بیشترین نیاز را به خدمات تخصصی و مراقبت‌های اولیه دارند.» رییسی گفت: برای بهره‌مندی از خدمات سلامت کامل، باید هر سه سطح خدمات پزشک خانواده به‌درستی و با انسجام، ارائه شود. در سطح اول که معطوف به خدمات اولیه در روستاهاست، پزشکان عمومی و مراقبان سلامت، مراقبت از مردم را برعهده دارند. در سطح دوم، کلینیک‌های تخصصی با حضور پزشکان متخصص و فوق‌تخصص به‌صورت سرپایی به بیماران خدمت ارائه می‌کنند. در صورتی که نیاز به بستری‌شدن باشد، باید این روند از طریق همان نظام ارجاع ادامه یابد و بیمار به سطح سوم یعنی بیمارستان‌ها منتقل شود.»معاون بهداشت وزارت بهداشت، همچنین به تعیین تکلیف شدن برنامه پزشک خانواده در دو استان فارس و مازندران، که به‌صورت ناقص درحال اجرا است، تاکید کرد. رئیسی، درباره بار مالی برنامه پزشک خانواده نیز اعلام کرد: «براساس تصمیمات اتخاذشده، ساکنان روستاها و شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر که از طریق نظام ارجاع به سطح دوم خدمات یعنی پزشکان متخصص ارجاع داده می‌شوند، از حمایت‌های مالی قابل توجهی برخوردار خواهند شد. به‌ویژه در زمینه دارو و آزمایش‌ها، مقرر شده است که این افراد تنها ۱۵ درصد هزینه‌ها را پرداخت کنند و مابقی آن توسط دولت تأمین شود.» او همچنین به اختصاص سرانه حق‌الزحمه پزشکان دو استان فارس و مازندران به مبلغ 40 هزار تومان در سطح 2 اشاره کرد که نسبت به سال گذشته به میزان 80 درصد رشد دارد.

همچنین طی روزهای اخیر مهدی رضایی، معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت، از اجرای موفقیت‌ آمیز طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده شهری در چهار استان کردستان، کرمان، یزد و چهارمحال و بختیاری به‌صورت پایلوت خبر داد و اعلام کرد؛ طرح مذکور در 6 استان دیگر از جمله کرمانشاه برای بیمه‌شدگان صندوق همگانی سلامت در سال جاری اجرا می‌شود.