تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
پروتز و اروتز وسایلی هستند که به‌منظور تقویت سلامتی یا برای جبران نقص جسمانی یا تقویت یکی از حواس به‌کار می‌روند؛ وسایلی مانند عینک، لنز، دندان مصنوعی، سمعک، ویلچر، کفش طبی، عصا، انواع بریس و....
در این نوشتار به بررسی و شرح شرایط، نحوه و میزان پرداخت کمک‌هزینۀ انواع پروتز و اروتزها می‌پردازیم و به سؤالات خوانندگان دراین‌باره پاسخ می دهیم.
مشمولان پرداخت پروتز و اروتز چه‌کسانی و چه‌نوع بیمه‌شدگانی هستند؟
به تمامی بیمه‌شدگان اجباری، اختیاری، توافقی، باربران، قالیبافان و شاغلان صنایع دستی کددار، رانندگان درون و برون‌شهری، مقرری‌بگیران بیمۀ بیکاری و مستمری‌بگیرانی که درمان آن‌ها مطابق مادۀ ۸۹ قانون تأمین اجتماعی با کسر دو درصد مستمری انجام می‌شود و نیز تمامی افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان و مستمریبگیران مذکور، کمک‌هزینۀ انواع پروتز و اروتز براساس تعرفه‌های اعلام شده از سوی سازمان تأمین اجتماعی تعلق می‌گیرد.
کمک‌هزینۀ پروتز و اروتز به چه‌نوع بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیرانی تعلق نمی‌گیرد؟
کمک‌هزینۀ پروتز و اروتز به بیمه‌شدگان حِرف و مشاغل آزاد و زیرمجموعه‌های آن (مانند بیمۀ نویسندگان و هنرمندان، بیمه‌شدگان مددجوی کمیته امداد و بهزیستی، بیمه‌شدگان نخبگان و استعدادهای برتر و...) و افراد تحت تکفل آن‌ها، همچنین به بیمه‌شدگان شاغل در کارگاه‌های مشمول پورسانتاژ واگذاری درمان یا تعهدات کوتاه‌مدت که در آن با عدم‌پرداخت بخشی از حق بیمه توسط کارفرما درمان یا تعهدات کوتاه‌مدت به کارفرما واگذار شده است و افراد تحت تکفل آن‌ها و نیز به مستمری‌بگیرانی که حق بیمۀ درمان آن‌ها به‌جای کسر دودرصد مستمری به‌صورت سرانه‌ای کسر می‌شود (مثلاً در سال ۱۳۹۶ بابت این‌گونه مستمریبگیران به‌ازای هر دفترچۀ بیمه، مبلغ 40هزار تومان از مستمری ماهانۀ آنان کسر می‌شد) پرداخت نمی‌شود.
درمورد استفادۀ مجدد از پروتزها توضیح می‌دهید.
استفادۀ مجدد از اقلام زیر با رعایت دورۀ تمدید، بلامانع بوده و سایر اقلام صرفاً برای یک‌بار به مشمولان پرداخت می‌شود.
تذکر: به‌منظور مساعدت به مستمریبگیران بازنشسته و ازکارافتادۀ کلی، هزینۀ عینک طبی (شیشه و فریم که تعرفه پرداختی بابت آن در حال حاضر 40هزار تومان است) صرفاً بابت یکی از انواع عینک (دوربین، نزدیک‌بین و آستیگمات) همچنین پروتز دندان مصنوعی (تعرفۀ پرداختی بابت دندان مصنوعی کامل در حال حاضر 200هزار تومان است) درصورتی‌که از تاریخ آخرین پرداخت به آنان حداقل 10 سال گذشته باشد، حداکثر برای یک‌بار دیگر با رعایت سایر شرایط قابل پرداخت خواهد بود. قابل ذکر است دراین‍خصوص تاریخ برقراری مستمری، ملاک عمل نبوده و تاریخ استفادۀ قبلی مبنای پرداخت مجدد است.
برای پرداخت هزینه‌های پروتز و اروتز از سوی تأمین اجتماعی چه مدارکی مورد نیاز است؟
هزینۀ تمامی اقلام براساس تجویز پزشک متخصص مرتبط با نوع پروتز و ارائۀ فاکتور با توجه به تعرفه‌های موجود در تأمین اجتماعی قابل بررسی و پرداخت است، به استثنای پروتز دندان که صرفاً با گواهی و فاکتور دندان‌پزشکان و دندان‌سازان تجربی (دارای مجوز از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) و نیز عینک طبی که با تجویز چشم‌پزشکان یا اپتومتریست‌ها و فاکتور خرید از عینک‌سازی‌ها نیز قابل پرداخت است.
لطفاً درخصوص نحوه و شرایط پرداخت هزینۀ کنتاکت لنز توضیح دهید.
درصورتی‌که مجموع عیب انکساری دو چشم از ۱۰ نمره بالاتر باشد یا اختلاف قدرت انکساری دو چشم بیش از 4 نمره باشد، بهای کنتاکت لنز (لنز متحرک) با تجویز پزشک متخصص معالج (چشم‌پزشک) و تأیید شورای پزشکی سازمان تأمین اجتماعی مطابق تعرفۀ موجود در تأمین اجتماعی قابل پرداخت خواهد بود و در این قبیل موارد دیگر بهای پروتز عینک پرداخت نخواهد شد. ضمناً در موارد تجویز کنتاکت لنز، چنان‌چه از تاریخ آخرین پرداخت هزینۀ عینک طبی (شیشه و فریم) بیش از ۲ سال گذشته باشد، پرداخت هزینۀ کنتاکت لنز با رعایت سایر شرایط بلامانع است. درغیراین‌صورت بهای کنتاکت لنز پس از کسر مبلغ پرداختی بابت عینک طبی (شیشه و فریم) قابل پرداخت خواهد بود.
هزینۀ پروتز دست مصنوعی الکترونیکی در چه صورتی پرداخت می‌شود؟
منحصراً به آن دسته از بیمه‌شدگانی که بر اثر حوادث ناشی از کار، نیازمند استفاده از پروتز دست مصنوعی الکترونیکی می‌شوند، مشروط بر این‌که با استفاده از این پروتز بیش از یک‌سوم کارایی قبلی خود را به‌دست آورده و در نتیجه از کارافتادۀ کلی تلقی نشوند، هزینۀ مزبور براساس تعرفه‌های جمعیت هلال احمر و با تأیید کمیسیون پزشکی قابل پرداخت است.
لطفاً درخصوص نحوۀ پرداخت پارشیل چنددندانی به مشمولان توضیح دهید.
حداکثر تعداد پارشیل چنددندانی قابل پرداخت برای هر فک ۸ عدد و در مجموع برای دو فک ۱۶ عدد است. ضمناً مبالغ پرداختی بابت پارشیل چنددندانی در زمان پرداخت یک‌دست دندان کامل و نیم‌دست دندان کسر نمی‌شود.
نکتۀ ۱- سازمان تأمین اجتماعی هیچ‌گونه تعهدی در پرداخت هزینۀ دست و پای مصنوعی، چشم مصنوعی، حنجرۀ مصنوعی، ویلچر، سمعک، اسپلینت آرنج با مفصل، به آن دسته از بیمه‌شدگان و افراد تحت تکفل آنان که قبل از شروع پرداخت حق بیمه یا قرارگرفتن جزء افراد تحت تکفل، نیاز به استفاده از پروتزهای مذکور را داشته‌اند، ندارد.
نکتۀ ۲- در مواردی که قیمت وسایل کمک‌پزشکی براساس فاکتور از قیمت تعیین‌شده در تعرفه‌های تأمین اجتماعی کم‌تر باشد، مبلغ مندرج در فاکتور پرداخت می‌شود.
نکتۀ ۳- سازمان تأمین اجتماعی هیچ‌گونه مسئولیتی در قبال شکستن یا مفقودشدن یا تعمیر وسایل کمک‌پزشکی ندارد.
