تأمین اجتماعی از تولد تا مرگ؛ به فکر امروز و تضمین آینده

به گزارش تأمین۲۴، سازمان تأمین اجتماعی که حدود ۵۰ میلیون نفر را تحت پوشش دارد برنامه‌های عملیاتی خود را برای گسترش خدمات سه‌گانه بیمه‌ای، درمانی و بازنشستگی به همه ذینفعان و جامعه هدف در بخش بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران با ۲۱ خدمت از زمان تولد تا مرگ ارائه می‌دهد.

مهمترین خدمات سازمان تأمین اجتماعی به موضوع حق تأمین اجتماعی در حمایت از افراد در مواقع بیکاری، آسیب‌ها، پیری، بیماری، ازکارافتادگی، بارداری و بسیاری از شرایط خاص زندگی همه افراد جامعه برمی‌گردد. در حقوق بشر نیز اشاره شده که هر فردی حق استفاده از تأمین ‌اجتماعی و مزایای آن را دارد. در اصل ۲۹ قانون اساسی تکلیف فراهم کردن پوشش بیمه‌ای تأمین‌ اجتماعی برای همه افراد دارای شرایط مورد تاکید قرار گرفته است.

البته اگر همه نهادهای ذیربط همانند سازمان تأمین اجتماعی در راستای تحقق قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی تلاش جدی داشتند این قانون به شکل بسیار وسیع‌تر از تکالیف جاری تأمین اجتماعی برای همه مشمولان اجرایی می‌شد.

به واسطه اقدامات گسترده نهادها و صندوق‌های بازنشستگی در حال حاضر ضریب پوشش بیمه‌ای در کشور رقم قابل توجهی است اما همچنان حدود ۲۷ تا ۳۰ درصد افراد شاغل در بخش‌های مختلف حوزه اقتصادی و کسب‌وکارها تحت پوشش هیچ بیمه‌ای قرار ندارند.

حال با توجه به سابقه حدود یک قرن بیمه‌گری بیمه‌های اجتماعی در ایران، سازمان تأمین‌ اجتماعی از سال ۱۳۵۴ که ضریب پوشش بیمه‌ای حدود ۱۸ درصد افراد جامعه را به خود اختصاص داده بوده، در سال ۱۴۰۲ این میزان پوشش را به ۶۰ درصد رسانده است. آمارها حاکی از آن است که اکنون ۷۲ درصد مردم تحت پوشش بیمه‌های اجتماعی هستند که سازمان تأمین ‌اجتماعی ۷۸ درصد این میزان را در اختیار دارد.

بیمه افراد از روز اول اشتغال

سازمان تأمین اجتماعی از زمان اشتغال افراد موظف به پیگیری برای پرداخت حق‌بیمه‌های کارگران شاغل در کارگاه‌های تحت پوشش خود است، بیمه‌شده فردی است که مشمول مقررات تأمین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حق‌بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در این سازمان بیمه‌گر را دارد.

کارگران از همان روز اول اشتغال مشمول قانون تأمین اجتماعی هستند و کارفرمایان مکلف هستند از همان ماه اول نسبت به پرداخت لیست و حق بیمه کارگران اقدام کنند. کارفرمایان طبق ماده ۳۹ قانون تأمین اجتماعی مکلف به ارائه و ارسال لیست کارکرد و دستمزد مشمول حق بیمه کارگران خود بابت هر ماه حداکثر تا پایان آخرین روز ماه بعد به سازمان تأمین اجتماعی هستند.

هر فرد پس از آغاز بیمه‌پردازی می‌تواند از سازمان تأمین اجتماعی خدمات بیمه‌ای و درمانی را در چارچوب قوانین این سازمان مطالبه کند. در صورتی که کارفرما در زمینه حق بیمه کارگران قصور کند، بیمه شده می‌تواند با اطلاع دادن به نزدیک‌ترین شعبه یا تماس با مرکز ارتباطات مردمی از طریق شماره ۱۴۲۰ این سازمان، تقاضای خود را در خصوص مراجعه بازرس به محل کار اعلام کند.

پرداخت غرامت دستمزد ایام بارداری

تعهدات کوتاه‌مدت و بلندمدت به عنوان مهمترین اقدامات اولویت‌دار سازمان تأمین اجتماعی در قبال همه افراد تحت پوشش است. در بخش تعهدات بلندمدت پرداخت مستمری بازنشستگان و مستمری‌بگیران از اولویت‌های اصلی این سازمان بوده و در بخش کوتاه‌مدت هم غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری، پروتز و اروتز، کمک هزینه ازدواج، کمک هزینه مراسم ترحیم، هزینه سفر و دیگر تعهدات در دستور کار قرار دارد.

براساس ماده ۶۷ قانون تأمین اجتماعی پرداخت غرامت دوران بارداری و مرخصی زایمان به بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتی که ظرف یک سال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه ۶۰ روز را داشته باشد تعلق می‌گیرد. کمک هزینه بارداری دو سوم آخرین مزد یا حقوق بیمه شده طبق ماده ۶۳ قانون تأمین اجتماعی است که‌ حداکثر برای مدت ۹ ماه در مجموع قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد. البته برای بانوان دارای فرزند دوقلو یا چندقلو مدت مرخصی زایمان ویژه بیمه‌شدگان مشمول یکسال در نظر گرفته شده است.

پرداخت بخشی از هزینه‌های بیمارستانی در زمان زایمان نیز از خدمات گسترده سازمان تأمین اجتماعی برای مادران شاغل باردار تحت پوشش این سازمان است که همه این اقدامات نشان می‌دهد که تأمین اجتماعی از بدو تولد به عنوان حامی همه مشمولان و جامعه هدف است.

تقبل هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان

سازمان تأمین اجتماعی که جامعه ۱۶ میلیون و ۵۰۰ هز ار بیمه‌شده اصلی و چهار میلیون و ۷۰۰ هزار مستمری‌بگیر را تحت پوشش دارد همه هزینه‌های درمانی این گروه‌ها و خانواده‌های آنان را که حدود ۵۰ میلیون نفر می‌شوند را در بیش از ۴۱۳ بیمارستان‌ و مراکز درمانی ملکی خود در بخش درمان مستقیم به صورت رایگان ارائه می‌دهد.

این خدمات توسط ۴۶ هزار و ۱۹۵ نیروی انسانی، ۸۵۰۰ پزشک، ۸۳ بیمارستان و مرکز جراحی، ۳۳ مرکز درمانی و ۱۱ هزار و ۴۶۷ تخت بیمارستانی به همه گروه‌های مشمول در مراکز مستقیم به گروه‌های مشمول ارائه می‌دهد. همچنین بیش از ۵۸ هزار مراکز درمانی غیرمستقیم به همه بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی خدمات ارائه می‌دهد.

اجرای طرح بیمه دانشجویی

یکی دیگر از انواع مزایای بیمه‌ای سازمان تأمین اجتماعی در زمره این ۲۱ خدمت مربوط به ارائه خدمات گسترده به جامعه تحت پوشش اجرایی با طرح بیمه فراگیر خانواده ایرانی است که دانشجویان نیز مشمول این بیمه می‌شوند، در نهایت با پرداخت حق‌بیمه‌های ماهانه بخش عمده‌ای از خدمات بیمه‌ای و درمانی را دریافت می‌کنند.

حق بیمه‌های پیش‌بینی شده برای گروه دانشجویان ۱۲، ۱۴ و ۱۸ درصد است تا این گروه‌ها بتوانند با بخشی از پرداخت این حق‌بیمه‌ها از سوی دولت از مزایای بیمه‌ای سازمان تأمین اجتماعی بهره‌مند شوند. برمبنای آماری موجود در حال حاضر حدود ۸۰ هزار دانشجو توانسته‌اند با بیمه‌پردازی از خدمات این سازمان استفاده کنند.

اشتغال و بیمه‌پردازی ماهانه

زمانی که یک فرد پس از دوران کودکی و دانشجویی وارد عرصه فعالیت‌های اقتصادی و حوزه کسب و کار می‌شود به همین واسطه باید برای داشتن آینده‌ای روشن و تضمین‌ شده به دنبال استفاده از مزایا و خدمات سازمان‌ها و بیمه‌های اجتماعی پیش برود که سازمان تأمین اجتماعی در این زمینه موفقیت‌هایی را به دست آورده زیرا اکنون بیش از ۱۶ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر به عنوان بیمه‌پرداز اصلی دریافت خدمات از این سازمان را انتخاب کرده‌اند.

بیمه‌پردازی افراد شاغل در کارگاه‌های اقتصادی و تولیدی تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی با حدود یک میلیون و ۴۰۰ هزار کارگاه هم فرصتی برای تضمین آینده شاغلان را به دنبال دارد و از طرفی دیگر هم به تأمین منابع پایدار این نهاد بیمه‌گر کمک می‌کند زیرا حدود ۸۰ درصد منابع این سازمان از وصول حق‌بیمه‌های پرداختی بیمه‌شدگان تأمین می‌شود.

پرداخت مقرری بیمه بیکاری

همچنین همه مشمولان قانون تأمین اجتماعی تابع قانون کار، می‌توانند از قانون بیمه بیکاری استفاده کنند، البته بازنشستگان، ازکارافتادگان کلی، صاحبان حرف و مشاغل آزاد و بیمه‌شدگان اختیاری و اتباع خارجی، طبق قانون مشمول بیمه بیکاری نمی‎شوند. بیمه‌شده بیکار باید ظرف ۳۰ روز از تاریخ بیکاری، می‌تواند تقاضای خود را با مراجعه به سامانه جامع روابط کار ارائه کند.

مبلغ مقرری روزانه بیمه شده معادل ۵۵ درصد متوسط مزد یا حقوق یا کارمزد روزانه بیمه شده ظرف ۹۰ روز قبل از شروع بیکاری است. همچنین به مقرری افراد متأهل یا متکفل به ازای هر عائله تحت تکفل «حداکثر تا چهار نفر»، به میزان ۱۰ درصد حداقل دستمزد اضافه می‎شود اما مجموع دریافتی مقرری‌بگیر نباید از حداقل دستمزد کمتر و از ۸۰ درصد متوسط مزد یا حقوق وی بیشتر باشد.

مدت پرداخت بیمه بیکاری با توجه به میزان سابقه پرداخت حق بیمه تعیین می‌شود. حداکثر مدت استحقاق مقرری برای افراد مجرد ۳۶ ماه و برای افراد متأهل ۵۰ ماه است، همچنین مدت دریافت بیمه بیکاری به عنوان سابقه تأمین اجتماعی محسوب می‌شود. در سال ۱۴۰۳ مبلغ ۲۲ هزار میلیارد تومان از طرف تأمین اجتماعی به کارگرانی که بدون میل و اراده یا بر اثر وقوع حوادث غیرمترقبه بیکار شده‌‎اند، بیمه بیکاری پرداخت شده است.

کمک هزینه ازدواج

‌براساس ماده ۸۵ قانون تأمین اجتماعی به بیمه شده زن یا مرد که برای اولین بار ازدواج می‌کند مبلغی معادل یک ماه متوسط مزد یا حقوق با رعایت شرایط زیر به عنوان کمک هزینه ‌ازدواج پرداخت می‌شود. اما این پرداختی دارای شرایطی است به طوری که در تاریخ ازدواج رابطه استخدامی او با کارفرما قطع نشده باشد، ظرف پنج سال قبل از تاریخ ازدواج حداقل حق بیمه ۷۲۰ روز کار را به سازمان پرداخته باشد و عقد ازدواج دائم بوده و در دفتر رسمی ازدواج به ثبت رسیده باشد.

‌همچنین مزد یا حقوق متوسط در این بخش از تعهدات سازمان تأمین اجتماعی به افراد مشمول نیز شامل جمع دریافتی بیمه شده ظرف ۲ سال قبل از ازدواج که به مأخذ آن حق‌بیمه‌ پرداخت شده که تقسیم بر ۲۴ می‌شود. براساس داده‌های آماری موجود در سال گذشته مبلغ یک هزار میلیارد تومان به‌عنوان هدیه ازدواج به ۹۲ هزار و ۱۸۲ نفر از بیمه‌شدگان این سازمان پرداخت شده است.براساس قانون سازمان تأمین اجتماعی همچنین در صورتی که طرفین عقد ازدواج واجد شرایط مذکور در این ماده باشند کمک‌هزینه ازدواج به هر ۲ نفر بیمه‌شده پرداخت می‌شود.

پرداخت هزینه‌های حوادث ناشی از کار

سالانه حدود ۵۰ هزار مورد حادثه کار در کشور رخ می‌دهد بخش عمده‌ای از آن در قالب نیمی از آنها به حوزه کارگران ساختمانی مرتبط است که باید برای حفاظت از جان این گروه‌ها و تحمیل هزینه‌های سنگین به تأمین اجتماعی، خدمات گسترده‌ای از سوی کارفرمایان برای ایمنی کارگاه‌ها و محیط کاری انجام شود.

مجموع حوادث ناشی از کار که در سال ۱۴۰۳ به شعب سازمان تأمین اجتماعی ارسال شده حدود ۴۹ هزار و ۱۹۸ مورد بود که از این تعداد ۴۶ هزار و ۹۱۹ فرد حادثه‌دیده یعنی ۹۵ درصد آنان پس از دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری بهبود یافته و مشغول به کار شدند. همچنین در سال گذشته برای دو هزار و ۲۷۹ نفر از حادثه‌دیدگان موصوف حسب مورد مستمری بازماندگان، ازکارافتادگی کلی، ازکارافتادگی جزیی و غرامت نقص عضو پرداخت شد.به طور میانگین در هر سال حدود ۷۰۰ تا ۸۰۰ نفر از بیمه‌شدگان دچار حادثه منجر به فوت می‌شوند. این آمار در حالی رقم می‌خورد که در هر سال حدود یک هزار و ۵۰۰ مورد حادثه رخ می‌دهد که در آن افراد دچار ازکارافتادگی (اعم از جزیی، کلی و نقص عضو) می‌شوند.

آمارهای سنوات اخیر بیانگر آن است که حدود ۷۵ درصد از حوادث شغلی کشور در ۲ بخش ساختمان و صنعت اتفاق افتاده است و سایر حوزه‌ها ۲۵ درصد از حوادث شغلی را به خود اختصاص داده‌اند.میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی و پنجم مزد یا حقوق متوسط بیمه شده ضرب در سنوات‌ پرداخت حق بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از ۵۰ درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صددرصد آن بیشتر نباشد.

خدمات دوران سالمندی و بازنشستگی

اولویت سازمان تأمین اجتماعی در سال‌های اخیر پرداخت هزینه‌های درمانی در قالب بیمه تکمیلی به همه بازنشستگان و مستمری‌بگیران است. حدود پنج میلیون نفر از جامعه مستمری‌بگیر تحت پوشش این سازمان از خدمات بیمه تکمیلی برخوردار هستند.

از طرفی دیگر سازمان تأمین اجتماعی برای افزایش خدمات خود به گروه بازنشستگان و مستمری‌بگیران به موضوع رایگان کردن خدمات به افراد سالمند بالای ۶۵ سال در مراکز طرف قرارداد خود نیز ورود کرده است زیرا با توجه به افزایش سن در میان گروه بازنشسته، دریافت خدمات هم بیشتر می‌شود به همین دلیل علاوه بر مراکز کلکی در بخش خدمات مستقیم، در مراکز طرف قرارداد برای این گروه‌ها خدمات به صورت رایگان است.

کمک هزینه کفن و دفن

یکی دیگر از خدمات حمایتی این سازمان بیمه‎گر، کمک‌هزینه کفن و دفن یا مراسم ترحیم به خانواده بیمه‌شدگان متوفی از میان بیمه‌شدگان اجباری، اختیاری، توافقی، رانندگان، کارگران ساختمانی، مقرری‌بگیران بیمه بیکاری و قالیبافان به عنوان مشمولان دریافت این خدمت است. مبلغ پرداختی بابت هزینه کفن و دفن معادل یک ماه حداقل حقوق زمان فوت بر مبنای مصوبه شورای‌عالی کار است. سازمان تأمین اجتماعی در سال گذشته هم مبلغ ۴۲۸ میلیارد تومان برای ۶۴ هزار و۶۳۱ نفر در این بخش هزینه کرده است.

بر اساس قانون کار و تأمین اجتماعی، پس از فوت بیمه‌شده، حمایت‌ها و مزایایی برای خانواده و بازماندگان وی پیش‌بینی شده که مستمری بازماندگان، هزینه کفن و دفن، پرداخت حق سنوات توسط کارفرما به خانواده متوفی و پرداخت معادل ریالی مرخصی‌های استفاده نشده بیمه‌شده متوفی به بازماندگان از جمله آنهاست. طبق بند ۱۸ ماده ۲ قانون تأمین اجتماعی، کمک هزینه کفن ودفن مبلغ مقطوعی اسـت که به منظور تأمین هزینه‌های مربوط به کفن و دفن بیمه‌شده، به خانواده آنان تعلق می‌گیرد.

پرداخت مستمری دوران بازنشستگی

ماده ۸۰ قانون تأمین اجتماعی وظیفه و تعهد دیگری را برای سازمان تأمین اجتماعی در نظر گرفته که بازماندگان واجد شرایط بیمه‌شده متوفی می‌توانند در صورت فوت بیمه‌شده بازنشسته، در صورت فوت بیمه‌شده از کارافتاده کلی مستمری‌بگیر، در صورت فوت بیمه‌شده‌ای که در ۱۰ سال آخر حیات خود حداقل حق بیمه یک سال کار را در آخرین سال حیات پرداخته باشد و در مواردی که بیمه‌شده براثر حادثه ناشی از کار یا بیماری‌های حرفه‌ای فوت کند می‌تواند از این مزایا بهره‌مند شود.

همچنین براساس ‌ماده ۸۱ این قانون، بازماندگان واجد شرایطی متوفی همچون همسر دائم بیمه‌شده متوفی در صورت عدم ازدواج دوباره، فرزندان متوفی با سن کمتر از ۱۸ سال تمام و یا عدم اشتغال و پدر و مادر متوفی در صورت تحت تکفل بودن این فرد استحقاق دریافت مستمری را دارند.

به هر حال سازمان تأمین اجتماعی به حدود چهار میلیون و ۷۰۰ هزار نفر از جامعه مستمری‌بگیران در بخش بازنشستگان، بازماندگان و ازکارفتادگان مستمری به خانواده‌ها یا خود افراد پراخت می‌کند که براساس آمارهای موجود، هزینه‌کرد ماهانه سازمان در سال جاری حدود ۱۲۵ هزار میلیارد تومان است که ۹۰ هزار میلیارد تومان از آن به پرداخت حقوق و مستمری بازنشستگان و مستمری‌بگیران اختصاص دارد و ۲۵ هزار میلیارد تومان دیگر صرف هزینه‌های درمانی همه گروه‌های بیمه‌شده و افراد تحت تکفل آنان می‌شود.