مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی با اشاره به سخنان معاون وزیر بهداشت مبنی بر برخورد با مراکزی که بیمه تامین اجتماعی را نپذیرند، گفت: سازمان های بیمه گر از جمله تامین اجتماعی در زمان حاضر ٧٨ درصد منابع طرح تحول سلامت را تامین می کنند.
تامین ۲۴/ سیدتقی نوربخش درباره اجرای طرح تحول نظام سلامت گفت: ۵ قسمت از ۸ بخش طرح تحول نظام سلامت مستقیماً به تامین منابع مالی توسط سازمان‌های بیمه‌گر باز می‌گردد و تأمین مالی سه بخش آن شامل اورژانس هوایی، حضور پزشکان مقیم و ارتقای هتلینگ بیمارستان‌ها بر عهده بیمه‌ها نیست و باید از محل هدفمندی یارانه‌ها و بودجه‌های عمومی تأمین شود.
وی افزود: ۷۸ درصد منابع طرح تحول سلامت توسط سازمان‌های بیمه‌گر تأمین می‌شود و این سازمان‌ها باید رصد و تحلیل لازم را در چارچوب قوانین و مقررات انجام دهند.
به گزارش تامین ۲۴ مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی با بیان این که به طور متوسط هر فرد در سال 9 بار خدمات درمانی دریافت می‌کند، گفت: در گذشته بیمه‌ها ریسک‌های کوچک را پوشش می‌دادند در صورتی که سازمان‌های بیمه‌گر باید ریسک‌های درمانی بزرگ را پوشش دهند. ممکن است بیمه شده‌ای به بیماری هموفیلی یا سرطان که به عنوان ریسک‌های بزرگ مطرح می‌شود مبتلا باشد ولی پیش از این سازمان‌های بیمه‌گر کمتر به این حوزه‌ها ورود می‌کردند چرا که هزینه‌های درمانی زیادی دارند.
نوربخش افزود: باید در راستای تامین امنیت خاطر مردم و افراد تحت پوشش، بیمه های اجتماعی را توسعه دهیم و هزینه‌های درمانی با ریسک‌های بزرگ‌تر را نیز تحت پوشش این دسته از بیمه ها قرار دهیم.
وی افزود: بر همین اساس بیمه تامین اجتماعی بخشی از هزینه‌های درمان بیماران با ریسک بزرگ‌تر را تقبل می‌کند و به عنوان یک سازمان بیمه‌گر، داروهای تولید داخل را تحت پوشش بیمه قرار می‌دهد.
وی ادامه داد: بر اساس همین مکانیزم بیمه‌ای نیز هزینه داروهای بعضی از بیماری‌ها از جمله رادیوتراپی، هموفیلی و تالاسمی 100 درصد تحت پوشش تامین اجتماعی قرار دارد.
نوربخش گفت: اگر بیمه شده‌ای قصد استفاده از داروهای خارجی را دارد، هیچ سازمان بیمه‌گری 100 درصد هزینه آن را پوشش نمی‌دهد.
مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی بیان کرد: در جهت ترویج زایمان طبیعی نیز اقداماتی صورت گرفته است و عوارض زایمان‌های غیرطبیعی را کاهش داده‌ایم و در جهت سیاست‌های جمعیتی کشور حرکت کرده‌ایم.
وی گفت: براساس اعلام وزیر بهداشتِ دولت دهم، بیش از 65 درصد هزینه‌های درمانی از جیب مردم پرداخت می‌شده که الان بین 3 تا 6 درصد هزینه‌های درمانی در بیمارستان‌های دولتی دریافت می‌شود که البته هنوز معتقد نیستیم که فرانشیز را به حدی رسانده‌ایم که دیگر نیاز به کاهش آن نیست.
دکتر نوربخش با اشاره به ارتقای کیفیت هتلینگ بیمارستان‌ها گفت: در این راستا نیز اقداماتی صورت گرفته است و تعدادی از بیمارستان‌های تامین اجتماعی نسبت به ارتقای هتلینگ‌های خود اقدام کرده‌اند و این روند همچنان ادامه دارد.
مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی افزود: باید تکلیف‌مان را با زیرساخت‌های سلامت مشخص کنیم. بعضی از کشورها دارای سیستم طب ملی هستند و در این خصوص نیز هزینه‌های زیادی صرف می‌کنند. به عنوان مثال، کشور انگلستان 180 میلیارد پوند در سال ۲۰۱۴ در بخش سلامت هزینه کرده است که 1.5 برابر بودجه کشور ما است.
وی اظهار کرد: بیمه موجب عدالت اجتماعی می‌شود، همان طور که در بخش درمان آن نیز هنگامی که ورودی‌های متفاوتی به عنوان حق بیمه پرداخت می‌شود ولی همه بیمه شدگان از یک دفترچه درمانی یکسان استفاده خواهند کرد.
نوربخش ادامه داد: باید مکانیزم مشخصی برای سلامت و درمان کشور مشخص شود و ما در کشورمان هنوز تکلیف خود را با این موضوع مشخص نکردیم.
مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی یادآور شد: در کشور ما درخصوص نظام سلامت تجارب مختلفی از ابتدای انقلاب تاکنون داشته‌ایم و دچار یک پارادوکس در تعریف زیرساخت‌های آن شده‌ایم و باید بر اساس شرایط کشور زیرساخت‌های نظام سلامت را مشخص کنیم.
وی افزود: یکی از راه‌های برون رفت از مشکلات ساختاری و منابعی مالی، اجرای طرح پزشک خانواده است و با اجرای طرح پزشک خانواده می‌توانیم در مسیر صحیحی قدم برداریم و از هدر رفت منابع جلوگیری کنیم و تامین سلامت مردم را تضمین کنیم.
نوربخش یادآور شد: انصافاً وزارت بهداشت برای روستاییان و حاشیه نشین‌ها اقدامات موثری در حوزه درمان و سلامت ایجاد کرده است.
مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی تاکید کرد: پزشک خانواده زیرساخت و تجهیزات لازم را نیاز دارد که 10 سال گذشته وجود نداشته ولی الان مانعی از جهت زیرساخت‌ها وجود نداشته و نیاز به فرهنگ‌سازی و اطلاع‌رسانی دقیق در این باره داریم که بخش خصوصی دولتی و عمومی نیز باید تعامل مشخصی داشته باشند.
وی افزود: در حوزه پزشک خانواده باید مکانیزم تعرفه‌گذاری همراه با نظام ارجاع و شبکه‌های بهداشت و درمان و زیرساخت‌های الکترونیکی باشد.
نوربخش تاکید کرد: نظام ارجاع و پزشک خانواده می‌تواند راهگشای فعلی مشکلات تامین مالی و چالش‌های نظام سلامت باشد.
مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی گفت: در اجرای طرح تحول نظام سلامت به درستی تشخیص‌های لازم داده شده است و در جهت تامین منابع مالی نیز اقدامات خوبی صورت گرفته، البته نقدهایی نیز به این طرح وارد است و در حال حاضر کنترل‌های لازم بر روی نظام سلامت کشور وجود ندارد.
وی گفت: باید مشخص شود که ما برای چه بیماری از چه روش درمانی باید استفاده کنیم و از تجویز داروهای متعدد جلوگیری کنیم. بعضی وقت‌ها همکاران بیشتر از حد نیاز نسبت به تجویز دارو اقدام می‌کنند و باید راهنمای بالینی در قانون برای آنها تدوین شود.
نوربخش افزود: تامین اجتماعی یک سازمان بیمه‌ای است که از محل بودجه عمومی هیچ منابعی وارد آن نمی‌شود و در قانون الزام نیز آمده است که اگر تامین اجتماعی بیش از درآمدها هزینه داشته باشد باید توسط دولت تامین شود.
وی گفت: تعهداتی از سوی دولت برای بیمه افراد خاص در تامین اجتماعی صورت می‌گیرد و مصارف آن که به حق است انجام می‌شود ولی منابع آن را که باید دولت به تامین اجتماعی پرداخت کند، پرداخت نشده است.
نوربخش گفت: نه بیست و هفتم حق بیمه طبق قانون تامین اجتماعی باید در حوزه درمان هزینه شود که در سال‌های 93 ، 94 و 95 برای طرح تحول سلامت و درمان هزینه کرده‌ایم تا بتوانیم به تعهدات خود در این طرح عمل کنیم.
مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی تاکید کرد: بنابراین حق درمان به طور کامل در سه سال گذشته هزینه شده است.
وی در خصوص عدم پذیرش دفترچه‌های تامین اجتماعی در بعضی از بیمارستان‌های دولتی، گفت: امروز معاون وزیر بهداشت و درمان اعلام کرده با مراکزی که بیمه تامین اجتماعی را نپذیرند برخورد جدی خواهد شد.
مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی درباره پرداخت مطالبات داروخانه‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد با سازمان تامین اجتماعی اظهار داشت: مطالبات داروخانه‌های تهران تا مهر ماه امسال پرداخت شده است و مطالبات داروخانه‌های شهرستانی نیز تا چند روز آینده تا مهر ماه پرداخت می‌شود.
وی گفت: مطالبات پزشکان نیز تا شهریور به صورت 100 درصد پرداخت شده است.
نوربخش درباره ایجاد پرونده الکترونیکی و حذف دفترچه‌های درمانی اظهار داشتن: ایجاد پرونده‌های الکترونیکی از دو سال قبل آغاز شده است و سیستم HIS در تمام مراکز درمانی پیاده شده‌اند.
مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی گفت: در 18 استان دفترچه درمانی به طور کامل حذف شده و دیگر نیازی به دفترچه‌های درمانی در آن استان‌ها برای مراکز ملکی سازمان نیست و در استان تهران نیز 17 مرکز درمانی بدون دفترچه بیمه خدمات ارائه می‌دهند.
وی خاطرنشان کرد: تا پایان سال تمامی مراکز ملکی تامین اجتماعی بدون دفترچه درمانی خدمات درمانی لازم را دریافت می‌کنند.
نوربخش ادامه داد: در مراکزی که پرونده الکترونیکی اجرا شده است بیمه شده با شماره ملی خدمات لازم را دریافت می‌کند.
مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی یادآور شد: تاکنون برای 36 میلیون نفر از 42 میلیون بیمه شده تامین اجتماعی شماره اختصاصی تامین اجتماعی صادر شده و هر بیمه شده یک شماره مشخص خواهد داشت.
وی تاکید کرد: هلدینگ بیمارستانی تامین اجتماعی نیز شکل گرفته است و به دنبال آن هستیم تا تمامی مراکز درمانی مانند بیمارستان میلاد به صورت رقابتی نسبت به ارائه خدمت به بیمه شدگان اقدام کنند و تامین اجتماعی از آنها خرید خواهد کرد.
نوربخش درباره بدهی وزارت بهداشت به تامین اجتماعی گفت: وزارت بهداشت هزار میلیارد تومان به شرکت‌های دارویی متعلق به تامین اجتماعی بدهکار است.
مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی گفت: ما پیشنهاد داده‌ایم از 18 هزار میلیارد تومان طلب سازمان از دولت در سال 95 یک سوم از آن به وزارت بهداشت پرداخت شود تا بدهی‌های ما با این وزارتخانه تهاتر شود.
وی گفت: دولت تا سال 93 بر اساس حسابرسی انجام شده 89 هزار میلیارد تومان به تامین اجتماعی بدهکار است که در سال جاری، 6 هزار میلیارد تومان آن پرداخت شده است.