تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
مدیر درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان با اعلام ثبت ۱۳ هزار پرونده فعال بیماران سرطانی در سال گذشته، از پرداخت ۲۱۶ میلیارد تومان سهم سازمان برای داروهای سرطان و توسعه محاسبه آنلاین سهم صندوق صعب‌العلاج در مراکز طرف قرارداد خبر داد.
به گزارش تأمین۲۴، هزینه‌های سنگین درمان، به‌ویژه در بیماری‌های سرطانی و صعب‌العلاج، یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های بیماران و خانواده‌های آنان است؛ دغدغه‌ای که تنها به تأمین دارو محدود نمی‌شود و هزینه‌های تشخیص، شیمی‌درمانی، خدمات پاراکلینیکی، بستری، تجهیزات پزشکی و مراقبت‌های موردنیاز در منزل را نیز در بر می‌گیرد. در چنین شرایطی، سرعت پرداخت سهم بیمه‌ها و صندوق‌های حمایتی و جلوگیری از انتقال بار مالی درمان به بیمار، نقشی تعیین‌کننده در دسترسی به خدمات درمانی دارد.
در همین رابطه، مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان اصفهان بخشی از اقدامات خود را بر توسعه سازوکارهای خرید راهبردی خدمات درمانی و پرداخت برخط سهم بیمه و صندوق حمایت از بیماران صعب‌العلاج متمرکز کرده است؛ سازوکاری که به گفته علی ترک، مدیر درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان، با هدف کاهش پرداخت اولیه بیماران، حذف بخشی از فرایندهای اداری و تسهیل استفاده از حمایت‌های درمانی دنبال می‌شود.
ترک در گفتوگو با تأمین ۲۴ در تشریح اقدامات انجام‌شده در حوزه درمان غیرمستقیم تأمین اجتماعی توضیح داد که بیماران مبتلا به سرطان پس از تشکیل پرونده و نشان‌دار شدن در سامانه‌های مربوط، می‌توانند از مجموعه‌ای از حمایت‌های درمانی استفاده کنند. در این فرایند، سهم سازمان تأمین اجتماعی و سهم صندوق صعب‌العلاج برای خدمات و داروهای مشمول، در مراکز طرف قرارداد محاسبه می‌شود تا بیمار برای دریافت بخشی از حمایت‌های خود، ناچار به پرداخت کامل هزینه و پیگیری طولانی‌مدت بازپرداخت آن نباشد.
پرداخت برخط سهم صندوق صعب‌العلاج
یکی از مهم‌ترین تغییراتی که مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان اصفهان در فرایند ارائه خدمات به بیماران سرطانی تشریح کرد، محاسبه آنلاین سهم صندوق صعب‌العلاج در کنار سهم سازمان تأمین‌اجتماعی است. پیش از اجرای این سازوکار در خدمات مشمول، بیمار ممکن بود ناچار باشد هزینه دارو یا خدمت درمانی را پرداخت کند، مدارک و اسناد خود را به کارگزاری تحویل دهد و پس از طی مراحل بررسی، برای دریافت سهم حمایتی صندوق منتظر بماند؛ فرایندی که با توجه به تکرار درمان و هزینه‌های مستمر بیماری، می‌توانست فشار مالی قابل‌توجهی به بیمار و خانواده وی وارد کند.
ترک با اشاره به ثبت ۱۳ هزار پرونده فعال مربوط به بیماران سرطانی در حوزه درمان غیرمستقیم تأمین اجتماعی استان اصفهان طی سال گذشته، اعلام کرد که پس از نشان‌دار شدن بیمار و تشکیل پرونده، سهم سازمان تأمین‌اجتماعی و سهم صندوق صعب‌العلاج برای داروهای مشمول به‌صورت آنلاین در مراکز طرف قرارداد محاسبه می‌شود. به این ترتیب، بیمار برای دریافت این بخش از حمایت‌ها نیازی ندارد ابتدا تمام هزینه را بپردازد و سپس اسناد خود را برای دریافت وجه به سازمان یا مراجع مربوط ارائه کند.
اهمیت این موضوع از آن جهت است که درمان سرطان معمولاً به یک نسخه دارویی یا یک نوبت مراجعه محدود نمی‌شود و بیمار ممکن است در دوره‌ای طولانی به دریافت دارو، انجام آزمایش‌های تخصصی، تصویربرداری و طی مراحل مختلف درمان نیاز داشته باشد. در چنین شرایطی، کاهش پرداخت اولیه و کوتاه شدن فاصله میان دریافت خدمت و اعمال حمایت بیمه‌ای می‌تواند در مدیریت هزینه‌های درمان مؤثر باشد.
یکی از نمونه‌های مشخص اجرای این سازوکار، به توضیحات ترک درباره خدمات پت‌اسکن در بیمارستان فارابی اصفهان مربوط می‌شود. این خدمت که در تشخیص و ارزیابی برخی بیماری‌ها، از جمله موارد مرتبط با سرطان، کاربرد دارد، پیش از فراهم شدن امکان محاسبه آنلاین سهم‌های حمایتی، می‌توانست هزینه قابل‌توجهی را به بیمار تحمیل کند.
مدیر درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان با اشاره به هزینه حدود ۲۰ تا ۳۰ میلیون تومانی این خدمت برای بیمار در فرایند قبلی، تشریح کرد که بیمار باید هزینه را پرداخت می‌کرد، اسناد را به کارگزاری تحویل می‌داد و پس از آن، مدارک در مسیر بررسی خسارت متفرقه قرار می‌گرفت تا سهم‌های مربوط محاسبه و پرداخت شود. با آنلاین شدن این فرایند در بیمارستان فارابی، سهم‌های مشمول در زمان دریافت خدمت محاسبه می‌شود و نیاز به طی این مسیر اداری برای دریافت همان سهم‌ها کاهش می‌یابد.
این تغییر، افزون بر کاهش مراجعات اداری، می‌تواند از ضرورت تأمین موقت مبالغ سنگین توسط بیمار جلوگیری کند؛ موضوعی که برای خانواده‌هایی که هم‌زمان با هزینه‌های درمان، با کاهش درآمد یا محدودیت منابع مالی روبه‌رو هستند، اهمیت ویژه‌ای دارد.
ترک در ادامه، به نحوه پوشش هزینه‌های شیمی‌درمانی بیماران نشان‌دار پرداخت و اظهار کرد: در مراکز درمانی دولتی، ۱۰۰ درصد تعرفه خدمات مرتبط با شیمی‌درمانی برای بیماران مشمول از سوی تأمین اجتماعی پوشش داده می‌شود. در مراکز غیردولتی نیز ۹۰ درصد تعرفه دولتی خدمت به‌صورت آنلاین محاسبه می‌شود و سهم مربوط به حمایت‌های صعب‌العلاج نیز در چارچوب ضوابط و بسته‌های تعریف‌شده قابل پیگیری است.
در توضیح این سازوکار، وی افزود: در مراکز خصوصی، چنانچه بیمار بیمه تکمیلی داشته باشد، بخشی از هزینه باقی‌مانده ممکن است از محل تعهدات بیمه تکمیلی پرداخت شود. در صورت نداشتن بیمه تکمیلی نیز بیمار می‌تواند مدارک و اسناد هزینه‌های مشمول را برای بررسی و استفاده از حمایت صندوق صعب‌العلاج ارائه کند تا هزینه‌های قابل پرداخت از این محل، مطابق مقررات، جبران شود.
این توضیحات نشان می‌دهد، نحوه محاسبه سهم بیمه پایه، صندوق صعب‌العلاج و بیمه تکمیلی در مراکز مختلف یکسان نیست و میزان پرداخت نهایی بیمار به نوع خدمت، تعرفه مبنا، قرارداد مرکز درمانی و ضوابط حمایتی مربوط بستگی دارد. از این رو، نشان‌دار بودن بیمار و استفاده از مسیرهای تعیین‌شده برای دریافت خدمات، در بهره‌مندی از حمایت‌های پیش‌بینی‌شده اهمیت دارد.
مدیر درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان همچنین تصریح کرد: حمایت از بیماران نشان‌دار به خدمات مرتبط با سرطان محدود نمی‌شود. اگر بیماری که به‌عنوان بیمار سرطانی نشان‌دار شده است، به دلیل بیماری دیگری به پزشک مراجعه کند یا به بستری نیاز داشته باشد، خدمات مشمول وی نیز در مراکز دولتی، مطابق ضوابط اعلام‌شده، از پوشش ۱۰۰ درصدی تعرفه مربوط برخوردار خواهد شد.
این موضوع از منظر مدیریت هزینه‌های درمان اهمیت دارد؛ زیرا بیمار مبتلا به سرطان ممکن است در کنار درمان اصلی، به علت بیماری‌های همراه یا مشکلات جسمی دیگر نیز به خدمات پزشکی نیاز پیدا کند. محدود کردن حمایت‌ها به شیمی‌درمانی و داروهای اختصاصی سرطان، بدون توجه به سایر نیازهای درمانی بیمار، نمی‌تواند تمام فشار مالی ناشی از بیماری را پوشش دهد. بر همین اساس، استفاده از ظرفیت‌های حمایتی برای خدمات مشمول دیگر نیز بخشی از سازوکار مورد اشاره معاونت درمان است.
از تجهیزات پزشکی تا دندان‌پزشکی
حمایت از بیماران مبتلا به سرطان و بیماری‌های صعب‌العلاج، تنها به دارو و خدمات بیمارستانی محدود نیست. برخی بیماران بنا بر تشخیص پزشک معالج، به تجهیزات و وسایل پزشکی خاص نیاز دارند که هزینه تهیه آن‌ها می‌تواند بخش دیگری از مخارج درمان را تشکیل دهد.
ترک در این زمینه توضیح داد، اگر پزشک معالج استفاده از وسیله یا تجهیزات پزشکی مشخصی را برای بیمار ضروری تشخیص دهد، بیمار می‌تواند پس از تهیه وسیله و ارائه فاکتور و مدارک موردنیاز، از ظرفیت صندوق صعب‌العلاج برای جبران بخشی از هزینه‌های مشمول استفاده کند.
وی برای تبیین این موضوع به تجهیزاتی اشاره کرد: ممکن است برای مراقبت از بیمار در منزل یا محل دیگری مورد استفاده قرار گیرند. بر این اساس، در صورت وجود شرایط و مدارک لازم، هزینه این تجهیزات در چارچوب بسته حمایتی تعریف‌شده بررسی می‌شود و بخش قابل پرداخت آن از محل صندوق صعب‌العلاج به بیمار بازگردانده خواهد شد.
این سازوکار به‌ویژه برای بیمارانی اهمیت دارد که پس از بستری یا طی دوره‌های درمانی، همچنان به مراقبت مستمر نیاز دارند. با این حال، میزان حمایت از تجهیزات پزشکی تابع ضوابط صندوق، نوع وسیله، مستندات پزشکی و مدارک مالی ارائه‌شده است و نمی‌توان آن را به معنای پرداخت کامل هزینه همه تجهیزات موردنیاز بیماران دانست.
مدیر درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان در بخش دیگری از توضیحات خود، به خدمات دندان‌پزشکی بیماران نشان‌دار اشاره کرد و گفت این بیماران می‌توانند تا سقف هشت میلیون تومان در سال از خدمات دندان‌پزشکی مشمول استفاده کنند. در این شیوه، بیمار پس از دریافت خدمت و تهیه فاکتور، مدارک خود را ارائه می‌کند تا هزینه قابل پرداخت براساس مقررات مربوط بررسی و از سوی تأمین اجتماعی جبران شود.
توجه به خدمات دندان‌پزشکی از این جهت اهمیت دارد که هزینه‌های درمان بیماری‌های دهان و دندان نیز ممکن است در کنار مخارج اصلی درمان، فشار مضاعفی به بیمار تحمیل کند. البته سقف 8 میلیون تومانی اعلام‌شده، به معنای پوشش نامحدود یا پرداخت خودکار تمام هزینه‌های دندان‌پزشکی نیست و بهره‌مندی از آن به شرایط تعیین‌شده و ارائه مدارک مربوط وابسته است.
ترک برای تشریح ابعاد مالی حمایت‌ها، با اشاره به عملکرد سال گذشته در حوزه داروهای مرتبط با سرطان اعلام کرد: سهم سازمان تأمین اجتماعی برای داروهای مشمول بیماران سرطانی در سال گذشته ۲۱۶ میلیارد تومان بوده است. افزون بر این، ۱۷۷ میلیارد تومان نیز از محل صندوق صعب‌العلاج برای حمایت از این بیماران پرداخت شده است.
مدیر درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان در توضیح منابع تأمین هزینه دارو خاطرنشان کرد که هزینه داروهای مشمول از چند منبع تأمین می‌شود و برای ارزیابی میزان پرداختی بیمار، باید مجموع سهم سازمان تأمین اجتماعی، صندوق صعب‌العلاج و حمایت دارویار را در کنار سهم باقی‌مانده بیمار در نظر گرفت. ترک سهم مجموع حمایت‌های یادشده را در مجموع حدود ۸۰ درصد هزینه دارو عنوان کرد و افزود که سهم باقی‌مانده بیمار، بسته به شرایط و پوشش‌های تکمیلی، ممکن است از محل بیمه تکمیلی نیز جبران شود.
در این بخش باید میان سهم‌های مختلف تأمین مالی دارو تفکیک قائل شد. سهم سازمان تأمین اجتماعی، سهم صندوق صعب‌العلاج و حمایت دارویار هرکدام سازوکار و مبنای محاسباتی خاص خود را دارند و تغییر در یکی از این منابع لزوماً به معنای تغییر سهم سایر منابع نیست. بنابراین، برای بررسی افزایش یا کاهش پرداخت از جیب بیمار، مقایسه مبلغ نهایی پرداختی وی در دوره‌های مختلف اهمیت بیشتری از بررسی جداگانه یک سهم دارد.
مدیر درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان همچنین از هزینه‌کرد حدود ۱۰۰ میلیارد تومان در سال گذشته برای هزینه‌های مرتبط با بیماران سرطانی در حوزه بستری، شیمی‌درمانی و خسارت‌های متفرقه خبر داد. بنا بر توضیحات ترک، رقم اعلام‌شده مربوط به سهم سازمان تأمین اجتماعی بوده و سهم صندوق صعب‌العلاج و سایر منابع حمایتی جداگانه محاسبه شده است.
در کنار آمار مربوط به بیماران سرطانی، ترک به تعداد پرونده‌های بیماران مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج نیز پرداخت و گفت: در سال گذشته نزدیک به ۹ هزار و ۷۰۰ پرونده در این حوزه در استان اصفهان پذیرش شده و فرایندهای بعدی مربوط به بررسی و پرداخت هزینه‌های مشمول برای آن‌ها انجام گرفته است.
این آمار، تصویری از گستره فعالیت‌های مربوط به حمایت درمانی در استان ارائه می‌دهد؛ با این توضیح که تعداد پرونده‌های فعال سرطان، تعداد پرونده‌های پذیرفته‌شده بیماران صعب‌العلاج و ارقام هزینه‌کرد دارو یا خدمات بستری، شاخص‌های متفاوتی هستند و نباید بدون تفکیک تعریف و دامنه آن‌ها با یکدیگر جمع یا مقایسه شوند.
ترک با اشاره به پیگیری‌های انجام‌شده در این حوزه تأکید کرد: مجموعه درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان تلاش کرده است با استفاده از ظرفیت‌های موجود، بخشی از هزینه‌های تحمیل‌شده به بیماران را کاهش دهد و در مواردی که امکان پرداخت از مسیرهای دیگر وجود داشته، برای جبران هزینه‌های بیماران اقدام کند.
وی همچنین یادآور شد: حمایت‌های انجام‌شده به ارقام اعلام‌شده محدود نیست و پرونده‌های بیماران، متناسب با نوع خدمت و مسیر قانونی پرداخت، در فرایندهای مختلف بررسی می‌شوند. از همین رو، برای ارزیابی کامل عملکرد، باید علاوه بر مبالغ پرداختی، به دامنه خدمات تحت پوشش، تعداد پرونده‌های رسیدگی‌شده و میزان کاهش پرداخت مستقیم بیماران نیز توجه کرد.
تغییر سهم داروهای صعب‌العلاج
یکی از موضوعات مطرح‌شده در گفتوگو با مدیر درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان، افزایش پرداخت از جیب برخی بیماران در پی تغییر سهم صندوق صعب‌العلاج برای تعدادی از داروها بود؛ مسئله‌ای که به گفته ترک، در ماه‌های اخیر مورد پیگیری قرار گرفته است.
وی با اشاره به اینکه سهم حمایتی برخی داروها در تصمیمات شورای عالی بیمه کاهش یافته بود، اعلام کرد حدود ۱۰ قلم دارو در این موضوع مطرح بوده که مکاتبات لازم برای بررسی مجدد سهم صندوق صعب‌العلاج آن‌ها با ستاد مرکزی انجام شده است. هدف از این پیگیری‌ها، بازنگری در میزان حمایت و بازگشت سهم صندوق به وضعیت پیشین، در صورت تصویب و طی مراحل مربوط، برای کاهش یا حتی حذف پرداخت از جیب بیمار در بخش موردنظر است.
ترک در توضیح چرایی افزایش قیمت برخی داروها، میان سهم سازمان تأمین اجتماعی، سهم صندوق صعب‌العلاج، حمایت دارویار و سهم بیمار تفکیک قائل شد. وی توضیح داد در مواردی که بیماران از افزایش محسوس قیمت دارو شکایت دارند، ممکن است سهم سازمان تأمین اجتماعی و حمایت دارویار تغییری نکرده باشد، اما تغییر در سهم صندوق صعب‌العلاج باعث شده است مبلغ بیشتری از هزینه نهایی بر عهده بیمار قرار گیرد.
مدیر درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان تأکید کرد که هزینه نهایی دارو را نمی‌توان تنها با بررسی سهم بیمه پایه ارزیابی کرد. بخشی از قیمت دارو از محل تعهدات سازمان تأمین اجتماعی، بخشی از محل صندوق صعب‌العلاج و بخش دیگری از محل حمایت دارویار تأمین می‌شود و سهم نهایی بیمار پس از محاسبه این منابع مشخص خواهد شد. در چنین شرایطی، کاهش سهم یکی از منابع حمایتی می‌تواند حتی بدون تغییر در سهم سازمان تأمین اجتماعی، پرداخت مستقیم بیمار را افزایش دهد.
ترک در عین حال خاطرنشان کرد: سیاست‌گذاری و مسئولیت اصلی در حوزه تأمین و توزیع دارو بر عهده وزارت بهداشت است. این وزارتخانه با توجه به بازخوردهای دریافتی از مجموعه‌های درمانی و سایر بخش‌های مرتبط، موضوع تأمین داروهای موردنیاز بیماران را پیگیری می‌کند.
وی در توضیح سازوکار پیگیری سهم صندوق صعب‌العلاج نیز بیان کرد که این موضوع از مسیر وزارت بهداشت و با استفاده از ظرفیت بیمه سلامت دنبال می‌شود و ارتباط مستقیمی با تغییر سهم سازمان تأمین اجتماعی ندارد. بر همین اساس، جلساتی میان مجموعه درمان تأمین اجتماعی و مسئولان مرتبط در بیمه سلامت برگزار شده و مکاتبات لازم برای بررسی وضعیت داروهای موردنظر به مراجع مرکزی ارسال شده است.
به تصریح ترک، هدف از این پیگیری‌ها آن است که سهم صندوق صعب‌العلاج برای داروهایی که با تغییر پوشش مواجه شده‌اند، دوباره بررسی شود و در صورت امکان، میزان حمایت به وضعیت قبلی بازگردد تا پرداخت مستقیم بیماران کاهش پیدا کند.
مدیر درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان همچنین از تلاش برای جبران افزایش هزینه تحمیل‌شده به بیماران از مسیرهای حمایتی دیگر خبر داد و توضیح داد که در برخی موارد، ظرفیت خسارت متفرقه و سایر مسیرهای مجاز برای پوشش هزینه‌ها به کار گرفته شده است. به گفته ترک، بخشی از مشکلات از این مسیر تا حدودی برطرف شده و موارد دیگر نیز برای پیگیری بیشتر به ستاد مرکزی منعکس شده است.
این توضیحات نشان می‌دهد، موضوع کاهش پرداخت از جیب بیماران صعب‌العلاج، علاوه بر عملکرد بیمه پایه، به هماهنگی میان منابع مختلف تأمین مالی درمان و تصمیمات نهادهای مسئول در حوزه دارو وابسته است. از یک سو، توسعه پرداخت آنلاین و محاسبه هم‌زمان سهم‌های حمایتی می‌تواند از تحمیل پرداخت اولیه و رفت‌وآمدهای اداری به بیمار جلوگیری کند و از سوی دیگر، تغییر در سهم صندوق‌ها یا محدود شدن پوشش یک دارو ممکن است بخشی از اثر این تسهیلات را کاهش دهد.
از این منظر، پیگیری بازنگری در سهم صندوق صعب‌العلاج برای داروهای موردنظر، در کنار تداوم حمایت‌های سازمان تأمین اجتماعی و تسهیل فرایندهای پرداخت، بخشی از تلاش برای کنترل هزینه‌های درمان بیماران سرطانی و صعب‌العلاج در استان اصفهان به شمار می‌رود.
آنچه از توضیحات مدیر درمان تأمین اجتماعی استان اصفهان برمی‌آید، نشان می‌دهد که در کنار مبالغ پرداختی و تعداد پرونده‌های تشکیل‌شده، توسعه خدمات برخط، کاهش نیاز به پرداخت اولیه، شفافیت سهم منابع حمایتی و پیگیری تغییرات پوشش دارویی، از مؤلفه‌های مهم در ارزیابی حمایت از این گروه از بیماران است؛ حمایت‌هایی که میزان اثرگذاری آن‌ها در نهایت باید در هزینه‌ای که بیمار از جیب خود می‌پردازد، نمایان شود.
