تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی خراسان شمالی از راهکارهای این سازمان برای مهار هزینه‌های غیرضروری و تقاضاهای القایی در بخش درمان خبر داد و بر نقش آموزش پزشکان، نظام ارجاع داخلی و نظارت هوشمند تأکید کرد.
ابوذر عزیزی در گفت‌وگو با تامین24 اظهار کرد: حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینه‌های حوزه سلامت در کشور غیرضروری و در واقع ناشی از تقاضای القایی است.
وی افزود: بیشترین سهم این هزینه‌ها در بخش بستری و پاراکلینیک رخ می‌دهد؛ جایی که راهنماهای بالینی به‌درستی اجرا نمی‌شود.
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی خراسان شمالی با اشاره به اینکه خدمات درمانی مستقیم تأمین‌اجتماعی به‌صورت کاملاً رایگان ارائه می‌شود، افزود: رایگان بودن خدمات هرچند از منظر عدالت درمانی امتیاز بزرگی است، اما می‌تواند به افزایش تقاضای غیرواقعی و در نتیجه رشد هزینه‌های درمانی منجر شود. برای کنترل این وضعیت، مجموعه‌ای از اقدامات ساختاری و نظارتی در دستور کار قرار گرفته است.
وی نخستین راهکار را اجرای دقیق راهنماهای بالینی وزارت بهداشت عنوان کرد و گفت: استفاده از این دستورالعمل‌ها موجب می‌شود پزشکان بر اساس شواهد علمی و نیاز واقعی بیمار تصمیم‌گیری کنند. همچنین نظارت بر روند بستری بیماران بر پایه سطح‌بندی تریاژ، فعال‌سازی مسئولان فنی در بخش‌های بستری و بکارگیری مدیر تخت (Bed Manager) از دیگر روش‌های مؤثر برای جلوگیری از بستری غیرضروری بیماران است.
عزیزی ادامه داد: ارزیابی عملکرد پزشکان به‌صورت مستمر انجام می‌شود و در صورت مشاهده انحراف از ضوابط، این موضوع در امتیاز کارانه ماهانه آنان لحاظ خواهد شد. به‌علاوه، با استفاده از کد ملی بیماران، امکان شناسایی مصرف‌کنندگان پرتکرار خدمات و داروهای خاص فراهم شده و برای موارد غیرمنطقی محدودیت‌هایی در نظر گرفته می‌شود؛ برای مثال، هر بیمار فقط سالی یک‌بار مجاز به انجام آزمایش ویتامین D است.
نقش پرونده سلامت و نظام ارجاع در کاهش هزینه‌ها
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی خراسان شمالی با تأکید بر اینکه تشکیل پرونده سلامت برای هر بیمار و تقویت نظام پزشک خانواده از مهم‌ترین ابزارهای کنترل تقاضای القایی است، تصریح کرد: ارجاع داخلی از پزشک عمومی به متخصص باعث می‌شود بیماران مستقیماً به پزشکان متخصص مراجعه نکنند و زمان متخصصان صرف بیماران واقعی شود. به این ترتیب، هزینه‌های غیرضروری کاهش یافته و مدیریت مؤثرتری بر منابع صورت می‌گیرد.
به گفته وی، جلوگیری از بستری مجدد بیماران از طریق اجرای راهنماهای بالینی، آموزش مستمر پزشکان و پرداخت کارانه بر مبنای حضور و نه صرفاً تعداد بیماران از دیگر محورهای کنترل تقاضای القایی است.
فناوری اطلاعات؛ ابزار نظارت و پایش دقیق
عزیزی با اشاره به نقش مهم فناوری اطلاعات در مدیریت منابع درمانی گفت: الکترونیکی شدن نسخ درمانی تأثیر چشمگیری در شناسایی بیماران تکراری و جلوگیری از بستری‌های غیرضروری داشته است. سامانه‌های الکترونیک با ایجاد هشدار در هنگام تجویز داروها یا ثبت خدمات خارج از ضابطه، مانع از بروز هزینه‌های القایی می‌شوند.
وی افزود: گزارش‌های استخراج‌شده از این سیستم‌ها در صورت پایش منظم و انجام اقدامات اصلاحی، به تصمیم‌گیری دقیق‌تر مدیران کمک کرده و در نهایت باعث پایداری مالی سازمان می‌شود.
فرهنگ‌سازی و اطلاع‌رسانی عمومی
مدیر درمان تأمین اجتماعی خراسان شمالی تأکید کرد: کنترل تقاضای القایی تنها با ابزارهای نظارتی ممکن نیست و نیاز به فرهنگ‌سازی عمومی دارد.
وی در این‌باره توضیح داد: اگر همه پزشکان از یک فرآیند درمانی واحد و بر پایه راهنماهای بالینی پیروی کنند، تفاوت در شیوه‌های درمان کاهش یافته و بیماران نیز کمتر دچار سردرگمی یا اعتراض می‌شوند.
به گفته عزیزی، استفاده از بروشورها و تراکت‌های آموزشی در مراکز درمانی برای اطلاع‌رسانی درباره مضرات مصرف بی‌رویه دارو، انجام آزمایش‌های تکراری و مراجعه‌های غیرضروری از جمله اقداماتی است که در این زمینه انجام شده است.
نظارت هوشمند بر درمان غیرمستقیم
عزیزی در بخش دیگری از سخنان خود به مدیریت مصارف درمانی در بخش غیرمستقیم اشاره کرد و گفت: در این حوزه، نظارت فنی و کارشناسی به‌صورت میدانی و حتی نامحسوس انجام می‌شود. برای مراکز طرف قرارداد سقف مشخصی بر اساس نحوه کارکرد تعیین شده و تمامی اسناد و صورتحساب‌ها به‌طور کامل مورد رسیدگی قرار می‌گیرد.
وی ادامه داد: تحلیل داده‌ها و پایش هوشمندانه مصارف از طریق سامانه‌های TMDS و سایر ابزارهای داده‌کاوی، الگوهای غیرطبیعی را شناسایی کرده و در صورت مشاهده تخلف، برخورد لازم طبق دستورالعمل‌ها انجام می‌شود.
مدیر درمان تأمین اجتماعی خراسان شمالی بیان کرد: ترکیب نظارت کارشناسی، تحلیل داده و کنترل تعرفه‌ها موجب شده است تا منابع مالی سازمان تأمین اجتماعی به‌شکل پایدار و منصفانه مدیریت شود و از پرداخت‌های غیرواقعی جلوگیری به‌عمل آید.
وی یادآور شد: تداوم نظارت هوشمند، اجرای دقیق راهنماهای بالینی و تکیه بر آموزش پزشکان و آگاهی بیماران می‌تواند مسیر درمان در مراکز تأمین اجتماعی را به سمت بهره‌وری، عدالت و کاهش هزینه‌های غیرضروری هدایت کند.
