تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
به گزارش تأمین24، سازمان تأمین‌اجتماعی در دو بخش درمان مستقیم و غیرمستقیم خدمات درمانی بیمه‌شدگان را ارائه می‌دهد. این نهاد در بخش درمان مستقیم از طریق بیش از 400 مرکز درمانی بستری و سرپایی ملکی، پاسخگوی نیازهای درمانی بیمه‌شدگان به‌صورت کاملا رایگان است. همچنین سازمان در بخش درمان غیرمستقیم از طریق خرید خدمت از بیش از 58 هزار مرکز درمانی، تشخیصی، دارویی و درمانگر، خدمات حوزه درمان بیمه‌شدگان را پوشش می‌دهد. به‌نحوی که این نهاد 90 درصد خدمات بستری افراد تحت پوشش در بخش بستری و 70 درصد خدمات سرپایی آن‌ها را براساس تعرفه دولتی هزینه‌های پزشکی، پرداخت می‌کند.
این روند سبب شکل‌گیری پرونده‌های بستری در بیمارستانها و اسناد پزشکی در بخش درمان سرپایی و نیز مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد از تأمین‌اجتماعی می‌شود. در نتیجه، ارائه این حجم از خدمات به بیمه‌شدگان نیازمند به‌کارگیری سازوکار مناسب برای محاسبه هزینه‌های درمانی، تشخیصی و دارویی مطالبات مراکز ارائه خدمت است که این مهم از سوی «معاونت خرید راهبردی و اسنادپزشکی» ذیل مدیریت درمان تأمین‌اجتماعی استان‌ها، انجام می‌شود.
اکنون باید دید وظایف معاونت خرید راهبردی و اسنادپزشکی چیست و به‌طور دقیق چه کارهایی را انجام می‌دهد. در یک نگاه اجمالی می‌توان گفت، وظایف معاونت مذکور در سه بخش کلی، نخست شامل خرید خدمت از تمام مراکز تشخیصی و درمانی؛ دوم دریافت اسناد پزشکی از مراکز طرف قرارداد و رسیدگی و کنترل اسناد و سوم، پرداخت هزینه‌ها را شامل می‌شود.
به این ترتیب، در هر استان مراکز طرف قرارداد سازمان، اسناد درمانی بیماران را که در واقع اسناد مالی محسوب می‌شود، به معاونت‌های خرید راهبردی ارسال می‌کنند.
وضعیت دریافت اسناد پزشکی سرپایی
دریافت اسناد پزشکی یا نسخه‌های تجویزی پزشکان و دستورات دارویی و تشخیصی در بخش‌های درمان سرپایی به‌صورت کاملا الکترونیک انجام می‌شود. تا پیش از استفاده از فناوری اطلاعات، نسخ پزشکان، اعم از دستورات دارویی و پاراکلینیک در برگه‌های دفترچه‌های کاغذی ثبت می‌شد و مراکز محل مراجعه بیماران نیز پس از ارائه خدمات، برگه‌ها را جمع‌آوری کرده و به دفاتر اسنادپزشکی ارسال می‌کردند. اما با استقرار نسخه‌الکترونیک ابتدا در مراکز ملکی تأمین‌اجتماعی و تعمیم آن به مراکز طرف قرارداد، از سال 1398 اسناد پزشکی بخش‌های درمان سرپایی با بهره‌مندی از فناوری اطلاعات و در قالب نرم‌افزارهای نسخه الکترونیک، ارسال می‌شود و این شیوه در سراسر استان‌های کشور به اجرا درمی‌آید. اسناد دریافت شده پس از بررسی محتوا و تایید مراتب، آماده پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد می‌شود.
وضعیت دریافت الکترونیک اسناد بستری
در بخش درمان بستری نیز سازمان تأمین‌اجتماعی با استقرار سامانه «رسا» و اتصال آن با سامانه «سپاس» وزارت بهداشت، زمینه دریافت پرونده‌های پزشکی بیماران را از مراکز طرف قرارداد دولتی/دانشگاهی فراهم کرده است.
اکنون مطابق با طرح شماره 2 «طرح‌های بیست‌گانه تحول‌آفرین و توسعه‌ای سازمان تأمین‌اجتماعی»، توسعه و تکمیل سامانه پذیرش و پردازش اسناد بستری (سامانه رسا) به‌عنوان یک هدف راهبردی از سوی مدیرعامل سازمان در دستور کار قرار دارد.
درحال حاضر «پذیرش» پرونده‌های بستری بیمه‌شده‌های تأمین‌اجتماعی در مراکز طرف قرارداد به‌صورت الکترونیک انجام می‌شود و در آینده‌ای نزدیک دریافت «اسناد بستری» این مراکز در سامانه «رسا» سازمان تأمین‌اجتماعی میسر خواهد شد. در نتیجه امکان رسیدگی به اسناد در قالب خدمات الکترونیک فراهم می‌شود. اجرای طرح مذکور یعنی دریافت الکترونیک پرونده‌های پزشکی در سامانه رسا به‌صورت پایلوت در برخی بیمارستانها درحال اجرا است.
