تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
سازمان تأمیناجتماعی در تمامی استانها دارای مراکز ملکی بستری و سرپایی است؛ اما با توجه به عواملی مانند پراکندگی جغرافیایی این مراکز و تعداد جمعیت بیمهشده، امکان دسترسی یکسان به مراکز ملکی برای بیمه شدگان فراهم نمیشود. در این شرایط، سازمان تامین اجتماعی چگونه عدالت در حوزه درمان را برقرار کرده است؟
سازمان تأمیناجتماعی بهعنوان بزرگترین نهاد بیمهای کشور، متعهد به ارایه خدمات کوتاه مدت و بلند مدت گوناگون از جمله ارایه خدمات درمانی به بیمه شدگان و مستمری بگیران - حدود 49 میلیون نفر معادل56 درصد از جمعیت کشور- است . ابتلا به بیماری از جمله رایجترین مخاطرات زندگی شهروندان و بیمه شدگان بهشمار میرود و پوشش درمان این جمعیت نیازمند برنامهریزی دقیق و در پیش گرفتن راهکارهای مناسبی است تا امکان دسترسی آسان و در عینحال عادلانه درمان میسر شود.
درمان مستقیم
سازمان تأمیناجتماعی با برخورداری از 405 مرکز درمانی ملکی شامل 75 بیمارستان، 325 مرکز درمانی سرپایی از جمله درمانگاههای عمومی و تخصصی، پلیکلینیک و دندانپزشکی مستقل و 5 مرکز جراحی محدود خدمات درمانی بیمهشدگان را به صورت کاملا رایگان ارائه میدهد. بهنحوی که بیمهشدگان با مراجعه به مراکز درمانی سرپایی از ویزیت رایگان پزشکان بهرهمند شده و براساس نسخه صادره از خدمات تشخیصی از جمله آزمایش، رادیولوژی، سونوگرافی، سیتیاسکن، امآرآی و خدمات دارویی بدون پرداخت ریالی برخوردار میشوند. به گونه ای که طی سال 1403 تعداد 144 میلیون و 163 هزار و 714 نفر از ویزیت سرپایی پزشکان عمومی، متخصص، فوقتخصص و دندانپزشک بهرهمند شده و از خدمات تشخیصی و دارویی (پاراکلینیک) استفاده کردند.
در بخش درمان بستری نیز تمامی امکانات درمانی اعم از خدمات بستری و جراحی به طور رایگان به بیمهشدگان ارائه میشود. در این حوزه آمارها عملکرد تأمیناجتماعی را در پاسخگویی به نیازهای درمان بستری بهتر نمایان میکند؛ طی سال 1403 تعداد 901 هزار و 281 نفر از خدمات بستری مراکز ملکی بهرهمند شدند. همچنین در این سال 517 هزار و 375 عمل جراحی و 101 هزار و 415 زایمان اعم از طبیعی و سزارین انجام شد. علاوه بر آن در این بازه زمانی تعداد 5355 نفر از خدمات بستری مراکز جراحی محدود (دیکلینیک) ملکی استفاده کردند و 5944 عمل جراحی در این مراکز انجام شد.
درمان غیرمستقیم
راهکار بعدی برای ارایه خدمات درمانی توسط تأمیناجتماعی شامل «درمان غیرمستقیم» است؛ به این معنا که تأمیناجتماعی از مراکز درمانی بستری و سرپایی، تشخیصی، دارویی و نیروهای درمانی سراسر کشور برای بیمهشدگان خود خرید خدمت میکند. این مراکز شامل 1076 بیمارستان، 3549 درمانگاه، پلیکلینیک و دیکلینیک و 493 مرکز خدمات جامع سلامت است که در مجموع 5118 مرکز را تشکیل میدهد.
به این ترتیب، هرگاه بیمهشدهای به مراکز طرف قرارداد مراجعه کند، آن مرکز هزینههای درمان تحت پوشش بیمه تأمیناجتماعی را که براساس تعرفههای دولتی محاسبه میشود، کم کرده و مازاد هزینه را تحت عنوان فرانشیز از بیمهشدگان دریافت میکند. براین اساس تأمیناجتماعی در بخش بستری 90 درصد هزینهها و در بخش سرپایی 70 درصد هزینههای درمان را پوشش میدهد.
برهمین اساس، سازمان تامین اجتماعی طی سال 1403 در ازای بیش از 4.5 میلیون اسناد بستری مبلغی در حدود 43 هزار و 500 میلیارد تومان هزینه کرده و در بخش درمان سرپایی نیز در ازای حدود 410 میلیون نسخه صادر شده، بالغ بر 46.5 هزار میلیارد تومان پرداختی داشته است.
چرایی خرید خدمت
پرداخت فرانشیز در مراکز طرف قرارداد با تامین اجتماعی در مقابل رایگان بودن خدمات درمانی در مراکز ملکی این سازمان، این پرسش را در ذهن متبادر میکند که چرا برخی از بیمهشدگان با مراجعه به مراکز ملکی از خدمات درمانی رایگان بهرهمند میشوند و عدهای دیگر باید در مراکز طرف قرارداد فرانشیز پرداخت کنند؟
برای پاسخ به این سوال باید گفت؛ نخست اینکه امکانات درمانی ملکی سازمان تأمیناجتماعی با توجه به حجم بالای جمعیت بیمهشده محدود است و امکان ارائه خدمات درمانی رایگان به همه بیمهشدگان میسر نیست.از طرفی سازمان تأمیناجتماعی براساس قانون الزام با عنوان «قانون الزام سازمان تأمیناجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده ۳» که در سال 1368 به تصویب مجلس شورای اسلامی رسیده، مکلف به خرید خدمت از مراکز درمانی بخشهای دولتی و خصوصی شده است. توضیح اینکه بندهای «الف» و «ب» ماده (3) قانون تأمیناجتماعی به ترتیب به «حوادث و بیماریها» و «بارداری» اشاره میکند.
طرح حفاظت مالی بیمهشدگان
محور سوم، اجرای «طرح حفاظت مالی» از بیمهشدگان است. با وجود فراهم بودن قوانین مبتنی بر خرید خدمت و اجرای این قانون، سازمان تأمیناجتماعی برای برقراری عدالت در دسترسی بیمهشدگان به خدمات رایگان درمانی، تمهیداتی را اندیشیده است تا پرداخت از جیب بیمهشدگان به حداقل برسد.
براساس طرح حفاظت مالی، تمامی بیمهشدگان و مستمریبگیران اصلی و تبعی تحت پوشش سازمان در شهرهای فاقد بیمارستان ملکی چنانچه به بیمارستانهای منتخب دولتی/دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد مراجعه کنند، از پرداخت فرانشیز 10 درصد خدمات بستری براساس تعرفه دولتی معاف هستند و مبلغ آن توسط سازمان تأمیناجتماعی پرداخت میشود.
حفاظت مالی سالمندان
محور چهارم؛ به اجرای طرح حفاظت مالی بیمهشدگان 65 سال به بالا اختصاص دارد. مطابق با این طرح، بیمهشدگان و مستمریبگیران اصلی و تبعی تحت پوشش سازمان که در زمان پذیرش بستری 65 سال سن و بالاتر داشته باشند از پرداخت فرانشیز 10 درصد سهم بیمه شده «خدمات بستری در تعهد» براساس تعرفه دولتی در تمامی بیمارستانهای دولتی/دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد معاف هستند و مبلغ آن را تأمیناجتماعی پرداخت میکند.
نظام ارجاع بیماران
محور پنجم خدمات درمانی سازمان تأمیناجتماعی، اجرای طرح ارجاع بیماران است. این طرح که هم در مراکز طرف قرارداد و نیز در مراکز ملکی عملیاتی میشود، امکان بهرهمندی از خدمات درمانی رایگان را برای بیمهشدگان در مراکز طرف قراداد و دسترسی عادلانه به درمان را در مراکز ملکی میسر میکند.
براساس این طرح، چنانچه بیماران در مسیر ارجاع به سطوح دوم و سوم مراکز درمانی طرف قرارداد معرفی شوند، از پرداخت فرانشیز معاف میشوند و در مراکز ملکی نیز بیماران از طریق ارجاع میتوانند به خدمات درمانی رایگان بدون ایجاد سردرگمی دست یابند. اجرای این طرح در مراکز درمانی ملکی منجر به ایجاد عدالت در دسترسی به درمان برای بیمهشدگان میشود؛ به نحوی که بیماران میتوانند از خدمات تخصصی مورد نیاز خود که در محل سکونت آنها فراهم نیست، برخوردار شوند.
باید توجه داشت؛ نظام ارجاع به عنوان یکی از طرحهای بیستگانه تحولآفرین و توسعهای سازمان تأمیناجتماعی که اکنون شمار آن پس از اجرا به 12 طرح تقلیل یافته، از طرحهای راهبردی مدیرعامل سازمان تأمیناجتماعی بهشمار میرود. عملیات اجرای این طرح در فازهای مختلف آغاز شده و سامانهای اختصاصی برای سهولت اجرای کار طراحی شده است.
بیمه تکمیلی بازنشستگان
محور ششم تمهیدات تأمیناجتماعی در مسیر تحقق درمان عادلانه، مربوط به حوزه بیمه تکمیلی است. سازمان تأمیناجتماعی برای دسترسی مناسبتر بازنشستگان به خدمات درمانی، بخشی از هزینههای بیمه تکمیلی آنها را پرداخت میکند. براساس قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان میان شرکت بیمهگر و کانون عالی کارگران بازنشسته کشور، مبلغ 720 هزار تومان به عنوان حقبیمه تعیین شده که 470 هزار تومان آن را فرد بیمه شده و 250 هزار تومان باقی را سازمان تأمیناجتماعی میپردازد.
ارتقای هتلینگ بیمارستانی
محور هفتم تمهیدات تأمیناجتماعی در راستای اجرای عدالت در حوزه درمان به اجرای طرح ارتقای هتلینگ بیمارستانی اختصاص دارد؛ مطابق با این طرح کیفیت خدمات از منظر رفاهی، بهداشتی، تجهیزاتی و ساختمانی ارتقا یافته و استانداردسازی شده است. در سایه این تحول اکنون شرایطی بهوجود آمده تا افراد تحت پوشش تأمیناجتماعی که غالبا اقشار کارگر جامعه را تشکیل میدهند از امکانات مشابه با بیمارستانهای بخشهای خصوصی از خدمات بهرهمند شوند و در نتیجه، اجرای این طرح نه تنها منجر به حفظ کرامت بیمهشدگان میشود، بلکه عدالت در حوزه درمان نیز تحقق مییابد.
