تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
پژوهش‌های صورت گرفته گویای آن است که تا سال 1394 سهم خانواده‌ها از هزینه‌های درمانی معادل 39 درصد هزینه پرداخت شده بوده است که این رقم در قیاس با میانگین جهانی در سطح پائین‌تری قرار دارد.
به گزارش تامین 24، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به تازگی گزارشی سیاستی با عنوان «فقر و نابرابری سلامت» منتشر کرده است که در واقع چنانچه اعلام شده بررسی نتایج یکی از پژوهش‌های صورت گرفته در دانشگاه علامه طباطبایی است.
طبق آنچه در این گزارش مورد تاکید قرار گرفته، نظام سلامت در ایران با چالش‌های ساختاری نظیر کمبود نیروی انسانی، کمبود تخت بیمارستانی و توزیع نامتوازن خدمات (شکاف جغرافیایی) روبرو است.
از سوی دیگر، تورم بخش بهداشت و درمان در سال‌های ۱۳۹۱ تا ۱۳۹۴ به 18درصد رسید که بالاتر از تورم کلی کشور بود. رشد اقتصادی منفی در ۱۳۹۴ و افزایش نرخ ارز، منجر به افزایش فقر سلامت در ۱۳۹۵ شد، به نحوی که 4/3 درصد خانوارهای روستایی و 2/1 درصد خانوارهای شهری به دلیل هزینه‌های سلامت به زیر خط فقر مطلق سقوط کردند. این در حالی است که 78 درصد هزینه‌های سلامت توسط خانوارها و دولت تأمین می‌شود، اما سهم پرداخت مستقیم از جیب خانوارها (39 درصد در ۱۳۹۴) بالاتر از استانداردهای جهانی است و فشار اقتصادی بر خانواده‌های کم‌درآمد بیشتر است.
چگونه فقر سلامت را تضعیف می‌کند؟
فقر و نابرابری نه تنها موجب محرومیت از امکانات سلامت می‌شوند، بلکه رشد اقتصادی را نیز تحلیل می‌برند. نابرابری در درآمد، محدودیت دسترسی به خدمات سلامت و تأمین مالی هزینه‌های درمانی، می‌تواند افراد را به ترک درمان سوق داده و عدالت اجتماعی در سلامت را نقض کند.
فقر به واسطهٔ محرومیت از تغذیهٔ مناسب، مسکن ایمن و شغل پایدار، افراد را در دام بیماری‌های جسمی و روانی گرفتار می‌کند و هزینه‌های درمان متعاقب آن، با کاهش درآمد و از دست دادن فرصت‌های شغلی، فقر اولیه را تشدید و پایدار می‌سازد. این پویایی شوم، به گونه‌ای عمل می‌کند که فقر، سلامت را تضعیف کرده و فقدان سلامت، فقر را تعمیق می‌بخشد.
به ویژه کودکان در خانوارهای کم‌درآمد، از سلامت و آموزش پایین‌تری برخوردارند و اثر درآمد بر سلامت در کودکی، چهار برابر بزرگسالی است. این واقعیت، نابرابری را به صورت بین نسلی تداوم می‌بخشد.
تحول نظام سلامت با توجه به این چالش‌های چندبعدی، رویکردهای عدالت‌محور را به ضرورتی اجتناب‌ناپذیر تبدیل کرده است.
بار مالی سنگین بیماری‌های غیرواگیر
در پژوهش موجود که با استفاده از داده‌های ثانویهٔ مرکز آمار ایران و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در دورهٔ 1384-1395 انجام شده، بررسی وضعیت موجود نظام سلامت در ایران در دستور کار قرار گرفته است. مطابق این پژوهش، دو واقعیت مهم مشخص شده است:
-بیماری‌های غیرواگیر با بار مالی سنگین، امنیت سلامت را تهدید می‌کنند.
-تاب‌آوری نظام سلامت در برابر شوک‌های اقتصادی، نیازمند اصلاحات ساختاری در تأمین مالی و توزیع منابع است.
چه شد که کسری بودجه بخش سلامت آشکار شد؟
در بررسی تاب‌آوری سلامت از منظر اقتصادی باید گفت، روند تأمین مالی سلامت، آیینه‌ای از نوسانات اقتصاد کلان بوده است. در فاصلهٔ سال‌های 1386 تا 1391، ثبات نرخ ارز و رشد اقتصادی مثبت، تورم بخش سلامت را مهار کرد. اما از 1391 به بعد، هم‌زمان با تشدید تحریم‌ها، سقوط درآمدهای نفتی و رشد اقتصادی منفی، تورم سلامت از مرز تورم ملی فراتر رفت و کسری بودجهٔ این بخش را آشکار کرد.
هرچند طرح تحول سلامت با افزایش سهم دولت و بیمه، بار مالی خانوارها را به 60 درصد کاهش داد، اما پرداخت مستقیم از جیب مردم همچنان 39 درصد (1394) باقی ماند که نشان‌دهندهٔ آسیب‌پذیری نظام تأمین مالی سلامت است.
امید به زندگی ایرانیان 7 سال کمتر از متوسط جهانی
امید به زندگی در ایران (76 سال در 1396) 7 سال کمتر از کشورهای توسعه‌یافته است (83 سال در 1394). مرگ‌ومیر کل رو به کاهش است، اما بیماری‌های قلبی-عروقی و سرطان‌ها همچنان قاتل اصلی (عامل بیش از 50 درصد مرگ‌ها) هستند.
مرگ کودکان زیر 5 سال هرچند روند نزولی دارد، ولی برای رسیدن به اهداف برنامه‌های توسعه نیازمند شتاب است. مرگ مادران نیز ارتباط مستقیمی با دسترسی به زایشگاه‌های ایمن دارد؛ به طوری که در سال‌های با پوشش بالاتر (مثل 1393)، کاهش مرگ‌ومیر مادران چشمگیرتر بوده است.
دیابت و در برگیری 20 درصد بودجه سلامت
سه بیماری غیرواگیر، سلامت ملی را به مخاطره انداخته‌اند: دیابت با 4/6 میلیون مبتلا (۱۳۹۴)، سالانه 371 دلار به ازای هر بیمار هزینه ایجاد می‌کند و 20 درصد بودجه سلامت را می‌بلعد.
فشار خون یک‌چهارم جمعیت بزرگسال را درگیر کرده و از سال 2015 شیوع آن در زنان از مردان پیشی گرفته است.
ایدز با رشد 30درصدی طی یک دهه (۱۳۹۴-۱۳۸۴)، تنها 14 درصد پوشش درمانی دارد (نسبت به 53 درصد جهانی). در مقابل، بیماری‌های واگیردار مانند مالاریا و سل کنترل شده‌اند، اما پوشش واکسیناسیون سه‌گانه با کمبود دو درصد مواجه است که با چالش کودکان فاقد شناسنامه تشدید می‌شود.
کمبود منابع انسانی و امکانات، مهمترین چالش ساختاری نظام سلامت است. تراکم پزشک و پرستار به ازای هر 100 هزار نفر پایین‌تر از استانداردهای جهانی است. علاوه بر آن، توزیع نامتوازن تجهیزات (تخت‌های بیمارستانی، دستگاه‌های تشخیصی) میان استان‌ها، دسترسی عادلانه را مختل کرده است.
هرچند ایران در شاخص جهانی گرسنگی در سال 2016 به رتبهٔ 23 (از 118 کشور) صعود کرده اما این دستاورد بدون تقویت زیرساخت‌های بهداشتی ناپایدار خواهد بود.
سیر صعودی نابرابری
روند فقر و نابرابری مخارج سلامت از ۱۳۸۴ تا ۱۳۹۲ روندی صعودی داشت، اما اجرای طرح تحول سلامت در ۱۳۹۳ با گسترش پوشش بیمه‌ای و کاهش هزینه‌های بیمارستانی، موجب بهبود موقت آن شد. این موفقیت پایدار نماند؛ در ۱۳۹۵ شاهد بازگشت نگران‌کننده به روند افزایشی بودیم که علت آن را باید در ترکیب عوامل اقتصادی جستجو کرد: جهش نرخ ارز، اثرات انباشته رشد منفی اقتصادی (به ویژه در ۱۳۹۴) و فشار تورمی بر بخش سلامت. افزون بر این، افزایش دسترسی به خدمات پس از طرح تحول، به دلیل کمبود زیرساخت‌ها، پدیده «ازدحام» و نابرابری‌های جدیدی ایجاد کرد.
فقر ناشی از هزینه‌های سلامت در روستاها ۲ تا ۵ برابر شهرهاست و این شکاف از ۱۳۹۰ رو به گسترش است. روند هزینه‌های کمرشکن سلامت در روستاها از ۱۳۹۰ صعودی بوده و پس از کاهش مقطعی در ۱۳۹۴-۱۳۹۳، در ۱۳۹۵ افزایش چشمگیری یافته است. روستائیان برای خدمات سرپایی و دارو تا دو برابر بیشتر از شهرنشینان متحمل هزینه می‌شوند که نشان‌دهندهٔ دسترسی محدود آنها به خدمات سلامت در کنار توان پرداخت پایین است.
اختلاف دهک‌های اول و دهم در هزینه‌های درمان
سهم پرداخت مستقیم از جیب خانوارها از 58.2 درصد (۱۳۸۹) به 38.1درصد (۱۳۹۵) کاهش یافته است. با این وجود، این رقم با اهداف برنامه‌های توسعه کشور فاصله دارد. سهم مخارج سلامت از کل مخارج خانوارها در دهک‌های درآمدی نسبتاً افزایشی است. اما در مقایسه میان دهک‌ها، سهم مخارج سلامت دهک دهم به طور متوسط دو برابر دهک اول است که می‌تواند نشان‌دهندهٔ انصراف خانوارها از مسیر درمان به دلیل فقر باشد. خدمات جراحی و دندان‌پزشکی بیشترین بار هزینه‌های کمرشکن را به دوش خانوارها گذاشته‌اند.
شاخص تمرکز مخارج سلامت (بی‌عدالتی در توزیع) در فاصله سال‌های ۱۳۸۶-۱۳۸۹ در اوج خود بود، اما پس از آن روندی نزولی پیدا کرد. همچنین، توزیع مخارج سلامت به زیان فقرا و به نفع گروه‌های بالای درآمدی بوده است. هرچند یافته‌ها نشان‌دهندهٔ نابرابری کمتر در مناطق روستایی نسبت به مناطق شهری هستند، اما این به معنای شرایط مطلوب‌تر روستائیان نیست؛ بلکه برابری بیشتر، به علت فقر همگن و کمبود منابع در روستاها است.
در کل، سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی کشور از سال 1389 روندی کاهشی داشته و به 6/6 درصد (۱۳۹۵) رسیده است، در حالی که این سهم در کشورهای توسعه‌یافته به 10درصد می‌رسد.
تورم 833 درصدی بستری در بیمارستان‌های خصوصی
سیاست‌های سلامت ایران از چارچوب نظری پیشرو (تأکید بر عدالت و پیشگیری) برخوردارند، اما پیاده‌سازی و اجرای آنها در عمل همواره با چالش‌های ساختاری (تأمین مالی ناپایدار، تمرکزگرایی، نبود نظام ارزیابی) و تناقض‌های عملیاتی (شکاف درآمدی ارائه‌کنندگان خدمات، غفلت از تولید داخلی) مواجه بوده است. این امر پایداری دستاوردها را در بلندمدت تهدید می‌کند.
پس از انقلاب، اولین برنامه مدون در سال ۱۳۶۳ با محوریت گسترش شبکه بهداشتی-درمانی به ویژه در مناطق روستایی اجرا شد که دستاوردهای قابل توجهی در کاهش مرگ‌ومیر کودکان و مادران داشت. برنامه‌های اول و دوم توسعه (۱۳۷۸-۱۳۶۸) بر پیشگیری و ارائه خدمات اولیه با اولویت مناطق محروم تمرکز داشتند. در برنامه سوم توسعه (۱۳۸۳-۱۳۷۹)، برای نخستین بار عبارت «عدالت توزیعی در دسترسی به خدمات» و کنترل قیمت دارو وارد قوانین کشور شد.
برنامه چهارم توسعه (۱۳۸۸-۱۳۸۴) در همسویی با گزارش سلامت جهانی 2000، کاهش سهم پرداخت مستقیم مردم به زیر 30 درصد و پوشش بیمه‌ای 90 درصد جمعیت را در دستورکار قرارداد. در برنامه پنجم توسعه (۱۳۹۴-۱۳۹۰) بر کاهش سهم پرداخت از جیب به 20 درصد و ادغام بیمه‌ها تأکید شد. برنامه ششم توسعه نیز علاوه بر الزام به کاهش سهم پرداخت مستقیم به 25 درصد، موضوعاتی نظیر توسعه پزشک خانواده و اورژانس هوایی را مطرح کرد.
طرح تحول سلامت در سال ۱۳۹۳ با سه رویکرد اصلی آغاز شد:
حمایت مالی: کاهش پرداخت مستقیم بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی به ۵-۱۰ درصد،
عدالت در دسترسی: استقرار پزشکان در مناطق محروم و توسعه اورژانس هوایی،
ارتقای کیفیت: نوسازی بیمارستان‌ها و استانداردسازی خدمات.
این طرح موفق شد سهم پرداخت مستقیم خانوارها را از 59 درصد پیش از اجرا به زیر 40 درصد در سال ۱۳۹۴ کاهش دهد که هنوز فاصله قابل توجهی با میانگین 20 درصد جهانی دارد.
با این وجود، طرح با چالش‌های ساختاری متعدد مواجه شد، از جمله:
-کمبود منابع پایدار و وابستگی به منابع بی‌ثبات مانند هدفمندی یارانه‌ها.
-تمرکز بیمارستانی (تخصیص 70 درصد منابع به بخش بیمارستانی و غفلت از پیشگیری).
-شکاف درآمدی درون‌بخشی و افزایش فاصله درآمدی جراحان با سایر تخصص‌ها و پرسنل پیراپزشکی.
-برخی مغایرت‌ها با اسناد بالادستی، نظیر تفکیک ناکافی تولیت و تأمین مالی.
همچنین برخی ناهماهنگی‌ها در اجرای برنامه بر موفقیت آن تأثیر منفی گذاشت، به عنوان مثال، تزریق منابع بدون برنامه‌ریزی بلندمدت منجر به تورم بخش سلامت و افزایش 460 درصدی تعرفه‌های خدمات بستری بخش دولتی و 833 درصدی بخش خصوصی شد. غفلت از تولید داخلی و وابستگی 80درصد به واردات دارو و تجهیزات پزشکی، آسیب‌پذیری در برابر نوسانات ارزی را تشدید کرد.
نقش بیمه‌ها نیز عمدتاً به حاشیه رفت؛ به نحوی که باوجود افزایش سهم سازمان‌های بیمه‌گر به 28درصد (۱۳۹۴)، در تصمیم‌سازی‌ها نادیده گرفته شدند.
در مجموع، هرچند طرح تحول سلامت در کوتاه‌مدت موفق به بهبود دسترسی به خدمات شد، اما به دلیل فقدان نظام پایش منسجم، نادیده گرفتن نقش بیماران به عنوان ذی‌نفع اصلی و تمرکز بر درمان به جای پیشگیری، پایداری دستاوردها با تردید جدی مواجه شده است.
راهکاری برای مقابه با شوک‌های تورمی
با عنایت به سیاست‌های کلان برنامه هفتم پیشرفت، مهمترین راهکارها در این حوزه با تأکید بر تاب‌آوری نظام سلامت، عدالت در دسترسی و توزیع منابع و حکمرانی هوشمند عبارتند از:
-ایجاد صندوق پایدار سلامت به منظور جذب شوک‌های تورمی، با تأمین مالی از منابع پایدار نظیر: مالیات بر کالاهای آسیب‌رسان به سلامت (افزون بر دخانیات که در برنامه هفتم پیشرفت پیش‌بینی شده است).
-درآمدهای حاصل از خصوصی‌سازی بیمارستان‌ها.
-مالیات‌های سلامت‌محور (مالیات بر کالاهای لوکس، معاملات بورس و نظایر آن).
-توجه به عدم وابستگی صندوق سلامت به درآمدهای ناپایدار نظیر درآمدهای نفتی (تجربه ناموفق ونزوئلا).
-طراحی بیمه‌های مکمل هدفمند و کم‌هزینه با پوشش بیماری‌های پرهزینه (دیابت، سرطان) برای گروه‌های کم‌درآمد و روستایی.
-کاهش سهم پرداختی از جیب، از طریق تقویت صندوق‌های خیریه سلامت.
-ارتقای امنیت دارویی از طریق حمایت از شرکت‌های دانش‌بنیان با هدف تولید داخلی حداقل 70 درصد داروهای استراتژیک و کاهش وابستگی به واردات.
عدالت در دسترسی و تحول دیجیتال از دیگر مواردی است که میتوان از آن در راستای استقرار عدالت در نظام سلامت بهره گرفت. برای این منظور میتوان اقدامات متعددی انجام داد که برخی از آنها عبارتند از:
-توسعه سامانه ملی سلامت الکترونیک به منظور یکپارچه‌سازی سوابق الکترونیک سلامت، نظام ارجاع هوشمند و پوشش 100 درصد مناطق روستایی.
-توسعه پلتفرم ملی تله مدیسین برای مناطق محروم با استفاده از ظرفیت شبکه ملی اطلاعات و واحدهای سیار مجهز به G5، به منظور ارائه مشاوره تخصصی به روستاها با اولویت استان‌های مرزی.
-ارائه بسته‌های اینترنت سلامت رایگان برای دسترسی اقشار آسیب‌پذیر به مشاوره‌های برخط و پلتفرم‌های پیشگیری.
در راستای استقرار عدالت در توزیع منابع نیز این راهکارهای زیر در دستور کار قرار گرفته است:
-آموزش ۵۰۰۰ پزشک عمومی در قالب پزشک خانواده با تعهد خدمت ۵ ساله در مناطق محروم و ارائه پاداش‌های مالیاتی برای جبران شکاف درآمدی و پرداخت عادلانه.
-توجه به تجربه موفق (کوبا) و تجربه ناموفق (مصر) در پروژه‌های مشابه.
-ایجاد مراکز تشخیص و تصویربرداری پیشرفته (MRI، Scan-CT و ...) در استان‌های کم‌برخوردار با سهم‌دهی مالی استان‌های همجوار برای کاهش هزینه‌ها.
-تخصیص حداقل 30 درصد بودجه سلامت به مناطق محروم بر اساس شاخص‌های فقر چندبعدی.
همچنین در حوزه حکمرانی هوشمند و اصلاح نظام پایش سلامت موارد زیر مورد توجه است:
-راه‌اندازی سامانه رصد فقر سلامت به منظور پایش شاخص‌های فقر سلامت (پرداخت از جیب، هزینه‌های کمرشکن خانوار، پوشش بیمه‌ای اقشار آسیب‌پذیر و ...) با ادغام داده‌های وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
-بکارگیری فناوری‌های نوین در مدیریت سلامت، نظیر توسعه سامانه‌های پایش اپیدمیولوژیک با استفاده از کالان داده‌های سلامت.
-پرهیز از اجرای پروژه‌های عظیم حکمرانی دیجیتال بدون اجرای پایلوت (تجربه ناموفق بریتانیا NPfIT).
در نهایت نیز برای پیشگیری و توانمندسازی اجتماعی به موارد زیر اشاره شده است:
-آموزش سبک زندگی سالم و غربالگری رایگان بیماری‌های غیرواگیر در مدارس مناطق محروم (توسعه طرح «هر مدرسه یک پایگاه سلامت»).
-آموزش‌های رسانه‌ای با تأکید بر خودمراقبتی و پیشگیری از دیابت و فشار خون برای گروه‌های کم‌سواد (نظیر «پویش ملی سلامت»).
-حمایت از ایجاد تعاونی‌های روستایی برای تولید مکمل‌های غذایی و گیاهان دارویی با مشارکت زنان سرپرست خانوار (تعاونی‌های محلی سلامت).
متن کامل گزارش سیاستی فقر و نابرابری سلامت را در این لینک بخوانید.
