تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
خدمات درمانی از تعهدات مستمر و مهم تأمین اجتماعی است که به بیمه‌شدۀ اصلی و خانواده و افراد تحت تکفل او از ابتدای بیمه شدن ارائه می‌شود. این خدمات هم در دوران بیمه‌پردازی و هم در زمان استفاده از خدمات و حمایت‌های سازمان ارائه می‌شود. خدمات درمانی شامل این موارد است: خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی، بیمارستانی، معاینات طبی و معالجات مربوط به دوران بارداری، زایمان، خدمات توان‌بخشی، خدمات تشخیصی و دارویی.خدمات درمانی سازمان به دو روش درمان مستقیم و غیرمستقیم ارائه می‌شود. استفاده از خدمات درمانی در مراکز، بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های متعلق به سازمان (درمان مستقیم) رایگان است و برای استفاده از خدمات درمانی مراکز طرف قرارداد (درمان غیرمستقیم) مبلغی به‌عنوان فرانشیز (خودپرداختی) توسط بیمه‌شده پرداخت می‌شود.
اهمیت بحث درمان در تأمین اجتماعی به‌گونه‌ای است که ۹ درصد از حق‌بیمۀ ۳۰ درصدی کارگران و شاغلان در کارگاه‌های مشمول قانون اجباری کارگران بابت درمان اخذ می‌شود. مقرری‌بگیران بیمۀ بیکاری و افراد تحت تکفل آن‌ها همانند سایر بیمه‌شدگان عادی می‌توانند از دفترچۀ درمان برخوردار شوند. صدور دفترچه پس از اخذ لیست ارسالی آنان از واحد امور فنی بیمه‌شدگان حداکثر تا دوماه صورت می‌گیرد. بیمه‌شدگان اختیاری نیز با پرداخت ۲۶ درصد از دستمزد اعلامی از کلیۀ خدمات ازجمله خدمات درمانی سازمان بهره‌مند می‌شوند. برای ارائۀ خدمات درمانی به بیمه‌شدگان حرف و مشاغل آزاد، حق بیمه به‌صورت سرانه دریافت می‌شود که طبق آن به ازای تعداد افراد تحت تکفل بیمه‌شدۀ اصلی، مبلغ سرانه درمان که توسط شورای عالی درمان، هرسال تعیین می‌شود برای هرماه اخذ می‌شود.
تعرفه‌های خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی به شرح زیر است: درصورتیکه بیمه‌شده برای درمان بستری به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه کند، ۹۰ درصد کل هزینه‌های درمانی بیمار براساس تعرفه‌های مصوب دولتی از سوی سازمان پرداخت می‌شود. اگر مراجعۀ بیمه‌شده برای درمان بستری به مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد با معرفی سازمان باشد، صددرصد هزینه‌های درمانی بیمار برابر تعرفه‌های مصوب دولتی به‌عهدۀ سازمان خواهد بود.درصورتیکه بیمه‌شده برای خدمات سرپایی به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کند، ۳۰ درصد هزینه به‌عنوان فرانشیز توسط بیمه‌شده پرداخت می‌شود.درصورتیکه مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد به‌صورت اورژانس باشد، کل هزینه‌ها براساس تعرفۀ دولتی توسط سازمان پرداخت می‌شود.
شرایط استحقاق درمان افراد تحت تکفل بیمه‌شدۀ سرباز چگونه است؟
نام و مشخصات بیمه‌شده سرباز در لیست دستمزد و حقوق و مزایا و یا گزارش بازرسی انجام‌شده از کارگاه در دوماه قبل از تاریخ اعزام مندرج در دفترچۀ آماده‌به‌خدمت یا ظَهر آن وجود داشته باشد.بیمه‌شده دوماه قبل از تاریخ اعزام غرامت دستمزد ایام بیماری و یا مقرری بیمه بیکاری دریافت کرده باشد.
فرزند یا فرزندان مستمری‌بگیر زن بازنشسته یا ازکارافتاده کلی که همسر وی در هیچ‌یک از کارگاه‌های مشمول بیمه اشتغال نداشته و تحت پوشش نظام حمایتی خاص دیگری نبوده می‌تواند از مزایای درمانی استفاده کند؟
در صورت احراز سایر شرایط موضوع مادۀ ۵۸ قانون، می‌توانند از مزایای درمانی بهره‌مند شوند.
در چه صورتی صددرصد هزینه‌های درمان بستری مراکز درمانی طرف قرارداد توسط سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود؟
اگر مراجعه بیمه‌شده اجباری برای درمان بستری به مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد با معرفی سازمان باشد، صددرصد هزینه‌های درمانی بیمار برابر تعرفه‌های مصوب دولتی و خصوصی به‌عهدۀ سازمان خواهد بود.
چند درصد از هزینه‌های درمانی بیمه‌شده در مراکز درمانی طرف قرارداد از طرف بیمه‌شده پرداخت می‌شود؟
در مورد خدمات بستری ۱۰ درصد و در مورد خدمات سرپایی ۳۰ درصد به‌عنوان فرانشیز توسط بیمه‌شده پرداخت می‌شود.
مشمولان استفاده از خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی چه کسانی هستند؟
بیمه‌شدگان اصلی شاغل در کارگاه‌های مشمول قانون تأمین اجتماعی، بیمه‌شدگان اختیاری و حرف و مشاغل آزاد، مستمری‌بگیران و مقرری‌بگیران بیمۀ بیکاری تحت پوشش تأمین اجتماعی، همسر بیمه‌شده یا مستمری‌بگیر تأمین اجتماعی، پدر و مادر تحت تکفل بیمه‌شده، فرزندان پسر بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تا ۲۲ سالگی یا تا پایان دوران تحصیل، فرزندان دختر بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران در صورت نداشتن شوهر، کارگران مشمول بیمۀ اجباری کارگران ساختمانی (در صورت بروز حوادث ناشی از کار).
کسی که تحت تکفل فرزند خود است و از دفترچه درمان صندوق تأمین اجتماعی برخوردار است و در روستا زندگی می‌کند، می‌تواند تحت پوشش بیمۀ روستاییان و عشایر درآید؟
بله، منعی ندارد.
آیا باید مدت‌زمان استراحت پزشکی در لیست حق بیمه ذکر شود؟
بیمه‌شده‌ای که استراحت پزشکی دارد و سر کار حاضر نمی‌شود باید مدت غیبت او در لیست حق‌بیمه ذکر شود.
دفترچه‌های درمانی بیمه‌شدگان اختیاری و حرف و مشاغل آزاد چندماهه تمدید می‌شود؟
سه‌ماهه و با ارائۀ رسید پرداخت حق بیمه.
