تامین۲۴/ این روزها برنامه ششم توسعه در مجلس چکش‌کاری‌های آخرش را می‌گذراند. کمیسیون تلفیق مجلس در جریان بررسی این برنامه راهبردی، با انتقال بیمه‌ها و شورای عالی بیمه به وزارت بهداشت مخالفت کرد تا همچنان این دو نهاد مهم در حوزه فعالیت وزارت رفاه باقی بمانند. در شرایطی که در برنامه پنجم توسعه هم سازمان تامین‌اجتماعی از ادغام بیمه‌ها معاف شده بود، می‌توان پیش‌بینی کرد که در برنامه ششم توسعه نیز این صندوق حق‌الناس از صندوق‌های دولتی تفکیک‌شده باقی بماند. چند روز پیش، دکتر علی حیدری، نایب‌رئیس هیئت‌مدیره سازمان تامین‌اجتماعی، هم تاکید کرد که در منشور حقوق شهروندی که بر مبنای قانون اساسی تهیه شده، بحث ادغام بیمه‌ها در وزارت بهداشت لحاظ نشده و دولت بر جدایی دو حوزه بیمه‌ها و سلامت از هم تاکید کرده است. به گفته حیدری، با ابلاغ حقوق شهروندی، رئیس‌جمهور و کلیت دولت بر جدایی حوزه‌های سلامت از بیمه‌های اجتماعی تصریح و تاکید کرده‌اند. همچنین دولت در لایحه بودجه تقدیمی به مجلس، بحث ادغام را نیاورده و در کمیسیون تلفیق نیز بحث ادغام بیمه‌ها لحاظ نشده است.
از تشکیل سازمان اورژانس تا محدود شدن تجویز داروها
در برنامه ششم توسعه، پیشنهاد شده است که به منظور تحقق سیاست‌های کلی سلامت، دولت مجاز است تا پایان سال اول اجرای قانون برنامه ششم توسعه، با هدف تامین مالی پایدار برای بخش سلامت و توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت، برنامه نظام بیمه سلامت کشور را تدوین و اجرا کند. در این لایحه اشاره شده که پوشش بیمه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور اجباری است و برخورداری از یارانه دولت جهت حق سرانه بیمه از طریق ارزیابی وسع و بر اساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیئت‌وزیران می‌رسد. همچنین در ادامه تاکید شده است که سطح‌بندی تمامی خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده و اجازه تجویز این‌گونه خدمات صرفا بر اساس راهنماهای بالینی، طرح ژنریک و نظام دارویی ملی کشور خواهد بود.
تاکید مجدد برنامه ششم توسعه بر اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده در حالی تدوین شده است که در برنامه پنجم توسعه هم بر اجرای این اصل حیاتی در نظام سلامت تاکید شده بود، اما با قرارگرفتن طرح تحول نظام سلامت در کانون توجه متولیان حوزه سلامت، شاهد بودیم که اجرای نظام ارجاع، سطح‌بندی خدمات درمانی و برنامه پزشک خانواده به حاشیه رانده شد. همچنین در برنامه ششم توسعه پیش‌بینی شده است که حق‌بیمه پایه سلامت خانوار سهمی از درآمد خانوار باشد؛ به‌گونه‌ای که خانوارهای روستاییان، عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و افراد فاقد پوشش بیمه پایه سلامت به میزان 7 درصد حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار، حق‌بیمه پرداخت کنند و خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته معادل 7 درصد حقوق و مزایای مشمول کسر حق‌بیمه شوند. سهم خانوارهای سایر اقشار متناسب با گروه‌های درآمدی به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت و تصویب هیئت‌وزیران خواهد بود. افزون بر این، در برنامه ششم توسعه دستگاه‌های اجرایی مکلف خواهند شد حق‌بیمه پایه سلامت سهم بیمه‌شده و دستگاه اجرایی را حداکثر ظرف سه ماه به حساب سازمان بیمه‌گر پایه مربوطه واریز کنند. در صورت عدم واریز با اعلام سازمان بیمه‌گر و تشخیص وزارت امور اقتصادی و دارایی از حساب جاری دستگاه اجرایی ذی‌ربط برداشت و به حساب سازمان‌های بیمه‌گر پایه واریز می‌شود. این مسئله‌ای است که در سایر قوانین راهبردی هم به آن اشاره شده است، اما همواره پرداخت سهم حق‌بیمه‌ها از سوی دولت و کارفرمایان به حساب سازمان‌های بیمه‌گر با تاخیر است و حتی گاهی اصلا به سرانجام نمی‌رسد. بر اساس پیش‌نویس قانون برنامه ششم توسعه، تولیت نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران نیز همچون برنامه پنجم توسعه به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی سپرده می‌شود و همه اشخاص حقیقی و حقوقی موظف‌اند از خط‌مشی و سیاست‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، با تاکید بر خرید خدمات از بخش غیردولتی و تضمین آن و واگذاری امور تصدی‌گری و سطح‌بندی خدمات تبعیت کنند. یعنی در حالی که هم‌اکنون تولیت نظام سلامت خود درگیر ارائه خدمات است و حتی بزرگ‌ترین ارائه‌دهنده خدمات در حوزه سلامت شناخته می‌شود، در برنامه ششم توسعه به کاهش تصدی‌گری تولیت و خرید خدمت از بخش غیردولتی تاکید شده است. تشکیل سازمان اورژانس هم به‌عنوان یکی از عمده‌ترین طرح‌های پیشنهادی برنامه ششم توسعه مطرح است.
در حالی که هم‌اکنون اورژانس به‌عنوان یکی از اداره‌های زیرمجموعه معاونت درمان وزارت بهداشت فعالیت می‌کند، سازمان شدن اورژانس کشور موجب می‌شود این سازمان در تخصیص اعتبارات بیشتر و افزایش استقلال جهش چشمگیری داشته باشد. در برنامه پیشنهادی ششم توسعه تاکید شده که فهرست رسمی داروهای ایران توسط شورای بررسی و تدوین داروهای ایران مستقر در سازمان غذا و دارو تدوین شود. تجویز داروهای خارج از فهرست یادشده باید تخلف محسوب شود و متخلف با توجه به‌شدت و ضعف عمل ارتکابی و تعدد و تکرار آن، حسب مورد به مجازات محکوم شود. در صورتی که این بند پیشنهادی در برنامه ششم توسعه تصویب و اجرایی شود، تاثیری بسیار جدی بر کاهش هزینه‌های نظام سلامت خواهد داشت، زیرا هم‌اکنون برخی پزشکان داروهای خارجی را تجویز می‌کنند که گاه در هیچ داروخانه‌ای پیدا نمی‌شود. همین مسئله موجب تشکیل بازار کاذب و قاچاق داروهایی می‌شود که در فهرست رسمی داروهای کشور وجود ندارند. به طور کلی می‌توان گفت تاکید برنامه ششم توسعه بر پیشگیری، جلوگیری از هزینه‌های غیرضروری، اجرای نظام ارجاع، توسعه عدالت در سلامت و تفکیک وظایف تولیت، تامین منابع و تدارک خدمات در نظام سلامت می‌تواند نظام سلامت را به ریل علمی برگرداند.
تمام‌وقتی پزشکان، چالش برنامه ششم توسعه
یکی از عمده مفاد برنامه ششم توسعه، که با انتقادهای زیادی همراه بوده، مستثنا شدن پزشکان مناطق محروم از قانون تمام‌وقتی پزشکان است. طبق قانون برنامه پنجم توسعه، فعالیت همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی غیرقانونی است، اما در برنامه ششم توسعه بناست پزشکان مناطق محروم از آن مستثنا شوند. عبدالرضا مصری، عضو کمیسیون برنامه‌وبودجه مجلس، از مخالفان این پیشنهاد است و تاکید دارد: «در برنامه پنجم، پزشکان بخش دولتی از سرمایه‌گذاری در بخش خصوصی منع نشده بودند و تنها کار کردن و کسب درآمد از بخش خصوصی خلاف قانون بود، که البته باید گفت این قانون در عمل اجرا نشد و بسیاری از پزشکان بخش دولتی در بخش خصوصی نیز کسب درآمد کردند.» مطابق اصل 141 قانون اساسی، شاغلان بخش خصوصی نباید در بخش دولتی فعالیت کنند که دور زدن این قانون در حوزه سلامت تبعات بسیار بیشتری دارد، زیرا وقتی پزشک به طور همزمان در بخش دولتی و خصوصی فعالیت می‌کند، احتمال درمان‌های القایی، تشویق به درمان در بخش خصوصی و افزایش غیرضروری هزینه‌های درمان، وجود خواهد داشت.
استدلال موافقان و مخالفان برنامه ششم
لایحه برنامه ششم توسعه موافقان و مخالفان جدی خود را دارد. در حوزه سلامت نیز این مخالفت‌ها به‌وضوح دیده می‌شود. دکتر حسینعلی شهریاری، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در گفت‌وگو با آتیه‌نو از کلیات برنامه ششم توسعه انتقاد می‌کند و می‌گوید: «بسیاری از برنامه‌های پیشنهادی این قانون با بودجه‌های درنظرگرفته‌شده تناسب ندارد.» به قول او، در حوزه سلامت هم این مشکل وجود دارد. مثلا در این لایحه از اختصاص سهم هدفمندی یارانه‌ها به حوزه سلامت بحث شده، اما در مقام عمل، این سهم همچون سال‌های گذشته به حوزه سلامت نمی‌رسد. پیش‌بینی نکردن منابع مالی برای اجرای قانون و تدوین ایده‌آل‌های دست‌نیافتنی ازجمله مشکلات برنامه ششم توسعه است که شهریاری به آن اشاره دارد و معتقد است که همین مشکلات، حوزه سلامت را نیز درگیر خواهد کرد. دکتر محمدحسین قربانی، نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، هم در گفت‌وگو با آتیه‌نو اظهار امیدواری می‌کند که برخی از منابع پایدار نظام سلامت در برنامه ششم توسعه نیز دیده شود.
قربانی به اختصاص مالیات کالاهای آسیب‌رسان به حوزه سلامت در برنامه ششم توسعه نیز امیدوار است و تاکید دارد که در برنامه ششم توسعه باید فرآیند تخصیص منابع پایدار به حوزه سلامت تسهیل شود. اما در خصوص وضعیت بیمه‌های درمانی در برنامه ششم توسعه مواضع متعددی وجود دارد. دکتر محمدنعیم امینی‌فرد، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در گفت‌وگو با آتیه‌نو عنوان می‌کند که همه صندوق‌های بیمه پایه باید در برنامه ششم توسعه منحل شوند و به سازمان بیمه سلامت منتقل شوند. البته این نماینده مجلس تاکید می‌کند که این الزام به استثنای صندوق تامین‌اجتماعی و نیروهای مسلح است. امینی‌فرد بر افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی در برنامه ششم توسعه تاکید دارد، به طوری که حداقل 5/8 درصد از این منابع به حوزه سلامت اختصاص پیدا کند. همچنین اجباری بودن بیمه پایه برای همه ایرانی‌ها و حتی اتباع خارجی مجاز و پرداخت تمام حق‌بیمه افراد نیازمند از سوی دولت، البته در صورتی که ناتوانی مالی آن‌ها به اثبات برسد، نیز از دیگر مفاد برنامه ششم توسعه در حوزه بیمه‌های سلامت است که این نماینده مجلس به آن اشاره می‌کند. نباید از خاطر برد که مفاد برنامه ششم توسعه، فقط در شرایطی می‌تواند نظام سلامت را به ریل علمی برگرداند که اراده جدی برای اجرای این برنامه‌ها وجود داشته باشد، اما اگر قرار باشد مثلا ضرورت اجرای نظام ارجاع و ابلاغ راهنماهای بالینی در برنامه ششم توسعه هم تکرار شود، اما عملیاتی نشود و فقط روی کاغذ بماند و یا به مفاد این برنامه به صورت گزینشی عمل شود، آنگاه تا پایان سند چشم‌انداز توسعه در سیکل معیوبی حرکت خواهیم کرد که در آن قوانین علمی برای نظام سلامت تدوین می‌شود، اما اجرای قانون به اماواگرها منوط خواهد شد.
منبع : هفته نامه آتیه نو / سمیرا عظیمی نژاد
