عباس اورنگ
مدیرعامل انجمن رفاه و تامین اجتماعی
تامین ۲۴/ شناخت کارکرد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رسالتی که قانون‌گذار برای وزارت مذکور پیش‌بینی کرده، بدون هیچ ملاحظه‌ای مبین این موضوع است که ادغام بیمه‌های درمانی با وزارت بهداشت، یعنی ادغام نظارت‌کننده با نظارت‌شونده. بدون‌شک تنها بازندگان این معادله، خدمات‌گیرندگان خواهند بود و اگر به این معادله این موضوع را بیفزاییم که مصرف‌کننده همان قشر ضعیف و کارگر است و تولیدکننده، ساختار یک دستگاه عریض‌وطویل اجرائی کشور (وزارت بهداشت)، عمق مسئله مشخص خواهد شد. اینکه امروزه بخش درمان در کشور خصوصا عملکرد بیمه‌های درمانی با معضلات و ناکارآمدی‌هایی مواجه است، برای هیچ چشم ریزبین و غیرریزبین کارشناسی پوشیده نیست، اما باید بررسی کرد که کدام دسته از ناکارآمدی‌ها در بخش بیمه‌های درمانی درون‌ساختاری و کدام‌یک برون‌ساختاری است.
به‌هرحال وزارت بهداشت فقط در صورتی می‌تواند کلاف سردرگم وضعیت بهداشت، درمان و سلامت کشور را سامان بخشد که فارغ از هرگونه دستاویز و مشغله اجرائی به دو وظیفه استراتژیک خود؛ یعنی وظیفه سیاست‌گذاری و نظارت بپردازد. تجربه ٣٠ سال گذشته بدون هیچ ملاحظه‌ای حکایت از آن دارد که به دلیل مشکلات اساسی در وضعیت رفاه و تأمین اجتماعی کشور، سیاست‌گذاران تنها راه علاج این ناکارآمدی‌ها، یعنی ضعف کمی و کیفی خدمات بیمه و بازنشستگی، هم‌پوشانی و موازی‌کاری‌ها و غیرمتوازن‌بودن بودجه مصرفی با خدمات ارائه‌شده در این بخش را ساماندهی ساختار مدیریتی این حوزه - یعنی تشکیل وزارت رفاه و تأمین اجتماعی- می‌دانستند.
بی‌گمان مجموعه ناکارآمدی‌های مذکور ناشی از وضعیت عملکرد ضعیف نهاد متولی این بخش، یعنی وزارت بهداشت و درمان بود. متأسفانه ضعف در انتخاب مجموعه مدیریتی و کارشناسی وزارت رفاه و تأمین اجتماعی در سال‌های ٨٤ الی ٩٠ - قبل از ادغام- باعث شد که کاستی‌های وزارت بهداشت به فراموشی سپرده شود، به‌گونه‌ای که برخی امروزه مجددا درباره ادغام بیمه‌های درمانی با وزارت بهداشت و درمان سخن می‌گویند، بدون اینکه به تجربه گذشته توجه کنند. حال بدون هیچ‌گونه حاشیه‌پردازی معتقدم بنابر دلایلی که تأیید آنها بسیار بدیهی است، ادغام این دو بخش با یکدیگر نه‌تنها یک خطای استراتژیک بلکه تکرار یک تجربه شکست‌خورده تلخ است:
١. تجارب جهانی: تجارب جهانی نشان‌دهنده آن است که تنها سه کشور دنیا، یعنی عراق، ایرلند و فنلاند دارای ساختار مشترک تأمین اجتماعی و وزارت بهداشت هستند، صرف‌نظر از اینکه هر سه کشور مذکور وضعیت تأمین‌اجتماعی مناسب و در حوزه درمان حرفی برای گفتن ندارند. درحالی‌که بسیاری از کشورهای ممتاز جهان در هر دو بخش مذکور نه‌تنها دارای ساختار مستقل هستند بلکه در بسیاری موارد بخش بیمه‌های درمانی و اجتماعی آنها تحت نظارت عالی وزارت رفاه اجتماعی یا وزارتخانه‌هایی با عناوینی مشابه همچون وزارت اشتغال و امور اجتماعی یا وزارت اشتغال و تأمین اجتماعی و... هستند. در این خصوص از جمله می‌توان به کشورهایی همچون آمریکا، کانادا، آلمان، چین، ژاپن، روسیه، ترکیه، آلبانی، اسپانیا، نروژ، مجارستان، آرژانتین، آفریقای‌جنوبی، اوکراین، دانمارک و... اشاره کرد.
٢. ضرورت تفکیک بخش‌های سیاست‌گذار و مجری و تولیدکننده درمان: وزارت بهداشت و درمان به‌عنوان نهاد حاکمیتی، تنها مرجع مصلحی است که می‌تواند نگاهی همه‌جانبه و فراگیر داشته باشد. حال اگر این نهاد حاکمیتی به‌عنوان بخش تولیدکننده نیز به ایفای نقش بپردازد، این حقیقت اجتناب‌ناپذیر خواهد بود که در بسیاری از مواقع بخش حاکمیتی بی‌طرف، در رقابت با سایر بخش‌های غیردولتی از جایگاه بی‌طرفی خود عدول کرده و با ایجاد یک فضای رانتی بخش غیردولتی را از صحنه رقابت بیرون یا تضعیف کند.
٣. ضرورت تفکیک بخش نظارت‌کننده بر بخش‌های تولیدکننده و مصرف‌کننده: بدون‌شک یک ناظر تا زمانی می‌تواند بی‌طرفانه به ایفای نقش بپردازد که در صورت وجود خطا و ناکارآمدی، تیغ نظارت به سمت خودش نباشد. بی‌شک در چنین شرایطی بعید نیست نهاد نظارت‌کننده (وزارت بهداشت) به ضعف و ناکارآمدی‌ها بی‌توجهی و کم‌توجهی کرده و در این گذر، منافع جامعه مصرف‌کننده، یعنی بیمه‌شدگان را با مخاطره مواجه کند.
٤. حق‌الناس و مشاء بین‌النسلی‌بودن منابع و اندوخته‌ها در صندوق‌های بیمه‌ای: نکته بسیار اساسی که هرگونه بی‌توجهی و کم‌توجهی، آن را گناهی نابخشودنی می‌کند این است که منابع و اندوخته‌های صندوق‌ها و سازمان‌های بیمه، حق‌الناس و مشاء بین‌النسلی و صرفا برای بیمه‌شدگان اصلی و تبعی آنان بوده و هرگونه ادغام یا افزایش مجموعه بهره‌برداران از این منابع نه‌تنها معذورات و محدودیت‌های اخلاقی و شرعی خاص خود را دارد، بلکه موجب تشدید فاصله طبقاتی بین اقشار ضعیف جامعه خواهد شد؛ چراکه اساسا بیمه‌شدگان تحت پوشش صندوق‌های بیمه‌ای از قبیل صندوق تأمین‌اجتماعی از اقشار ضعیف بوده و افزایش میهمانان ناخوانده بر سفره آنان سهمشان از غذای محدود موجود بر سفره را ناچیزتر خواهد کرد.
٥. بیم سوءاستفاده از منابع صندوق‌های بیمه‌ای در انجام برنامه‌های وزارت بهداشت و درمان: بی‌گمان امکان بهره‌برداری وزارت بهداشت و درمان از منابع و اندوخته‌های موجود صندوق‌های بیمه‌های درمانی و اجتماعی از جمله سازمان تأمین اجتماعی بزرگ‌ترین نگرانی در این ادغام است. توجه به اینکه در برخی موارد، پایین‌بودن سطح اعتبارات موجود و در اختیار وزارت بهداشت موجب ناتوانی وزارت مذکور در انجام وظایف و تعهدات روزمره آنان شده است، این نگرانی را در پی دارد که مدیران وزارت بهداشت همواره نگاهی غیراصولی به منابع صندوق‌های مذکور داشته باشند. در این خصوص بر هیچ تحلیلگر و کارشناس بخش بهداشت و درمانی پوشیده نیست.
که در دهه ٦٠ و ٧٠ و اوایل دهه ٨٠ وزارت بهداشت در بسیاری از مناطق کشور با محدودیت‌هایی در تخصیص اعتبارات و بودجه توسعه بخش درمانی و تأمین تجهیزات مواجه بود، سازمان تأمین اجتماعی را مکلف به احداث و ساخت
بسیاری از مراکز درمانی و بیمارستانی کرد که غالبا آنها فاقد هرگونه توجیه فنی و کارشناسی و اقتصادی بودند، به‌نحوی‌که بسیاری از بیمارستان‌های مذکور هنوز دارای پایین‌ترین ضرایب اشغال تخت هستند.
٦. کلام آخر اینکه سازمان تأمین اجتماعی در ایران همچون اغلب کشورهای دنیا وظیفه ارائه مجموعه‌ای از تعهدات از قبیل تعهدات بازنشستگی و درمانی را برعهده دارد که این دو دسته از تعهدات به‌واسطه نزدیکی آنها در تهیه و تأمین بهداشت و سلامت نیروی کار با مقوله‌ای همچون ازکارافتادگی و استراحت‌های پزشکی دوران اشتغال، تعهدات بیمه‌ای ناشی از ایام بیماری و بارداری و... باید در کنار هم و در تداوم هم انجام وظیفه کنند و بخش سرمایه‌گذاری سازمان تأمین اجتماعی به‌عنوان بخشی حمایتی، وظیفه پشتیبانی و لجستیکی در تأمین هزینه‌ها و حفظ ارزش منابع و اندوخته‌های بیمه‌شدگان در این دو بخش را برعهده دارد که در اکثر کشورهای دنیا نیز وضعیت به همین صورت است.
هرگونه کم‌توجهی و بی‌توجهی به انسجام ساختاری این مجموعه، خسرانی جبران‌ناپذیر نه‌تنها به بیمه‌شدگان و کارفرمایان و بازنشستگان وارد خواهد کرد، بلکه شاکله نظام را به چالش خواهد کشید. کمااینکه در سال‌های اخیر اعتصابات فراگیر فرانسه به‌لحاظ کسری بودجه در این صندوق‌ها یا تنش‌های بنیادین بین دو حزب دموکرات و جمهوری‌خواه بر اثر کسری بودجه در تأمین‌اجتماعی آمریکا، کشورهای مذکور را با بحران‌های جدی روبه‌رو کرد که در سال گذشته دیدیم و نظاره کردیم.
منبع: روزنامه شرق
