تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
یکی از موضوعات مطرح‌شده در گفت‌وگو با مدیر درمان تأمیناجتماعی استان اصفهان، افزایش پرداخت از جیب برخی بیماران به دنبال تغییر سهم صندوق صعب‌العلاج برای تعدادی از داروها بود؛ مسأله‌ای که به گفته ترک، در ماه‌های اخیر مورد پیگیری قرار گرفته است.
وی در گفت وگو با تأمین 24 بااشاره به اینکه سهم حمایتی برخی داروها در تصمیمات شورای عالی بیمه کاهش یافته بود، اعلام کرد حدود ۱۰ قلم دارو در این موضوع مطرح بوده که مکاتبات لازم برای بررسی مجدد سهم صندوق صعب‌العلاج آن‌ها با ستاد مرکزی انجام شده است. هدف از این پیگیری‌ها، بازنگری در میزان حمایت و بازگشت سهم صندوق به وضعیت پیشین، در صورت تصویب و طی مراحل مربوط، برای کاهش یا حتی حذف پرداخت از جیب بیمار در بخش موردنظر است.
ترک در توضیح چرایی افزایش قیمت برخی داروها، میان سهم سازمان تأمیناجتماعی، سهم صندوق صعب‌العلاج، حمایت دارویار و سهم بیمار تفکیک قائل شد. وی توضیح داد: در مواردی که بیماران از افزایش محسوس قیمت دارو شکایت دارند، ممکن است سهم سازمان تأمیناجتماعی و حمایت دارویار تغییری نکرده باشد، اما تغییر در سهم صندوق صعب‌العلاج باعث شده است مبلغ بیشتری از هزینه نهایی بر عهده بیمار قرار گیرد.
مدیر درمان تأمیناجتماعی استان اصفهان تأکید کرد که هزینه نهایی دارو را نمی‌توان تنها با بررسی سهم بیمه پایه ارزیابی کرد. بخشی از قیمت دارو از محل تعهدات سازمان تأمیناجتماعی، بخشی از محل صندوق صعب‌العلاج و بخش دیگری از محل حمایت دارویار تأمین می‌شود و سهم نهایی بیمار پس از محاسبه این منابع مشخص خواهد شد. در چنین شرایطی، کاهش سهم یکی از منابع حمایتی می‌تواند حتی بدون تغییر در سهم سازمان تأمیناجتماعی، پرداخت مستقیم بیمار را افزایش دهد.
ترک در عین حال خاطرنشان کرد: سیاست‌گذاری و مسئولیت اصلی در حوزه تأمین و توزیع دارو بر عهده وزارت بهداشت است. این وزارتخانه با توجه به بازخوردهای دریافتی از مجموعه‌های درمانی و سایر بخش‌های مرتبط، موضوع تأمین داروهای موردنیاز بیماران را پیگیری می‌کند.
وی در توضیح سازوکار پیگیری سهم صندوق صعب‌العلاج نیز بیان کرد: این موضوع از مسیر وزارت بهداشت و با استفاده از ظرفیت بیمه سلامت دنبال می‌شود و ارتباط مستقیمی با تغییر سهم سازمان تأمیناجتماعی ندارد. برهمین اساس، جلساتی میان مجموعه درمان تأمیناجتماعی و مسئولان مرتبط در بیمه سلامت برگزار شده و مکاتبات لازم برای بررسی وضعیت داروهای موردنظر به مراجع مرکزی ارسال شده است.
به گفته ترک، هدف از این پیگیری‌ها آن است که سهم صندوق صعب‌العلاج برای داروهایی که با تغییر پوشش مواجه شده‌اند، دوباره بررسی شود و در صورت امکان، میزان حمایت به وضعیت قبلی بازگردد تا پرداخت مستقیم بیماران کاهش پیدا کند.
مدیر درمان تأمیناجتماعی استان اصفهان همچنین از تلاش برای جبران افزایش هزینه تحمیل‌شده به بیماران از مسیرهای حمایتی دیگر خبر داد و توضیح داد که در برخی موارد، ظرفیت خسارت متفرقه و سایر مسیرهای مجاز برای پوشش هزینه‌ها به کار گرفته شده است. به گفته ترک، بخشی از مشکلات از این مسیر تا حدودی برطرف شده و موارد دیگر نیز برای پیگیری بیشتر به ستاد مرکزی منعکس شده است.
این توضیحات نشان می‌دهد: موضوع کاهش پرداخت از جیب بیماران صعب‌العلاج، علاوه بر عملکرد بیمه پایه، به هماهنگی میان منابع مختلف تأمین مالی درمان و تصمیمات نهادهای مسئول در حوزه دارو وابسته است. از یک سو، توسعه پرداخت آنلاین و محاسبه هم‌زمان سهم‌های حمایتی می‌تواند از تحمیل پرداخت اولیه و رفت‌وآمدهای اداری به بیمار جلوگیری کند و از سوی دیگر، تغییر در سهم صندوق‌ها یا محدود شدن پوشش یک دارو ممکن است بخشی از اثر این تسهیلات را کاهش دهد.
از این منظر، پیگیری بازنگری در سهم صندوق صعب‌العلاج برای داروهای موردنظر، در کنار تداوم حمایت‌های سازمان تأمین اجتماعی و تسهیل فرایندهای پرداخت، بخشی از تلاش برای کنترل هزینه‌های درمان بیماران سرطانی و صعب‌العلاج در استان اصفهان به شمار می‌رود.
آنچه از توضیحات مدیر درمان تأمیناجتماعی استان اصفهان برمی‌آید، نشان می‌دهد که در کنار مبالغ پرداختی و تعداد پرونده‌های تشکیل‌شده، توسعه خدمات برخط، کاهش نیاز به پرداخت اولیه، شفافیت سهم منابع حمایتی و پیگیری تغییرات پوشش دارویی، از مؤلفه‌های مهم در ارزیابی حمایت از این گروه از بیماران است؛ حمایت‌هایی که میزان اثرگذاری آن‌ها در نهایت باید در هزینه‌ای که بیمار از جیب خود می‌پردازد، نمایان شود.
