حذف دفترچه درمان و مجازی شدن استفاده از خدمات درمانی، شناسایی بیمهشدگان از طریق سیستمهای اطلاعاتی اینترنتی و سامانههای الکترونیک سلامت، یکی از اقدامات مؤثر در جلوگیری از سوءاستفاده از خدمات درمانی بوده است. با جایگزین شدن دفترچههای کاغذی با پرونده الکترونیک، استعلام برخط، ثبت نسخه الکترونیک و احراز هویت اینترنتی، امکان جعل، تغییر، دستکاری و استفاده مکرر از دفترچههای درمانی تا حد زیادی از میان رفته است. این مکانیزم باعث شده استفاده از دفترچه درمانی شخص دیگر به شدت کاهش یابد، زیرا دیگر دفترچهای بهعنوان سند فیزیکی در اختیار بیمهشده نیست که به راحتی در اختیار اقوام، آشنایان یا افراد غیربیمهشده قرار گیرد. با این وجود، باز هم امکان استفاده از خدمات درمانی سازمان برای کسانی که بیمهشده نبوده و یا مشمول بیمه درمان سازمان نیستند، وجود دارد.
یکی از راههای سوءاستفاده غیرحق از خدمات درمانی سازمان که در گذشته بسیار مورد سوءاستفاده قرار میگرفت، استفاده افراد غیربیمهشده، اقوام و آشنایان فرد بیمهشده بود که با ساماندهی امر درمان و سیستمهای اینترنتی نوبتدهی، این امکان کاهش چشمگیری داشته است. با این وجود لازم است با اقدامات نظارتی و کنترلی بیشتر، راههای سوءاستفاده در این زمینه به طور کامل مسدود شود. البته در مورد میزان دقیق و درصد کاهش تخلفات از درمان سازمان آمار مشخصی وجود ندارد، ولی بر اساس شواهد و اطلاعات موردی و غیررسمی، ساماندهی مذکور تأثیر زیادی بر تقلیل این نوع از تخلفها داشته است. با این وجود با توجه به مواد مختلف قانون تأمین اجتماعی باید یادآور شد که استفاده غیرمجاز از خدمات درمانی سازمان به هر شکل و عنوان خلاف قانون بوده و برای مرتکبین مجازاتهای خاصی در نظر گرفته شده است.
در مواد ۹۷ و ۱۰۵ قانون تأمین اجتماعی بر غیرقانونی بودن استفاده از خدمات درمان برای کسانی که بیمهشده نیستند تأکید شده و مجازاتهایی نیز برای افراد خاطی در نظر گرفته شده است.
ماده ۹۷ قانون تأمین اجتماعی:«هر کس به استناد اسناد و گواهیهای خلاف واقع یا با توسل به عناوین و وسائل تقلبی از مزایای مقرر در این قانون به نفع خود استفاده نماید یا موجبات استفاده افراد خانواده خود یا اشخاص ثالث را از مزایای مذکور فراهم سازد، به پرداخت جزای نقدی معادل دو برابر خسارات وارده به سازمان تأمین اجتماعی محکوم خواهد شد و در صورت تکرار به حبس جنحهای از ۶۱ روز تا شش ماه محکوم میشود.»
ماده ۱۰۵ قانون تأمین اجتماعی:«کلیه کسانی که گواهی آنان مجوز استفاده از مزایای مقرر در این قانون است، در صورت صدور گواهی خلاف واقع علاوه بر جبران خسارت وارده، به حبس جنحهای از ۶۱ روز تا ۶ ماه محکوم خواهند شد.»
همانگونه که از مواد فوق برداشت میشود، تخطی از این مواد قانونی برای مرتکب و کسی که زمینه ارتکاب جرم را فراهم کرده، عواقب حقوقی و کیفری در نظر گرفته شده است که شامل جریمه و حبس است.
این مجازاتها هم برای فرد استفادهکننده و هم برای کسی که بسترهای لازم را برای این اقدام فراهم میسازد، در نظر گرفته شده است. کسانی که برگههای هویتی یا اطلاعات بیمه درمان خود را برای استفاده دیگران به کار میگیرند، از خود خاطی مجازات بیشتری خواهند داشت. بنابراین بیمهشدگان حتماً باید نسبت به این موضوع حساسیت لازم را به خرج دهند و از واگذاری برگههای هویتی خود به دیگران خودداری کنند. اما با توجه به اصلاحات و شیوههای جدید در ارائه خدمات درمانی، نحوه و نوع سوءاستفاده از خدمات درمانی نیز تغییر کرده است که باید مورد نظر متولیان و کارکنان حوزه درمان سازمان باشد تا به جایی برسیم که کاملاً استفاده نابجا در این زمینه به صفر برسد.
شیوه احتمالی سوءاستفاده از درمان
استفاده از کارت ملی بیمهشده توسط افراد غیربیمهشده در مراکز درمانی؛ در این مورد یادآور میشود که قبلاً برخی از بیمهشدگان دفترچه درمانی خود را در اختیار افراد غیر قرار داده و شخص مذکور بر اساس دفترچه درمانی دیگری از خدمات سازمان استفاده میبرد، ولی در حال حاضر دفترچههای درمانی حذف شده و اطلاعات بیمهای و درمانی افراد در سیستم بارگذاری و نگهداری میشود. در نتیجه برای هویتیابی شخص مراجعهکننده، دفترچه درمان وجود ندارد و کارت ملی یا کد ملی فرد مبنای شناسایی افراد خواهد بود.
در این بخش مراجعهکننده با ارائه کارت ملی خود میتواند نوبت دکتر گرفته یا از سایر خدمات برخوردار شود.
لازمه این اقدام این است که کارت ملی با شخص مراجعهکننده دقیقاً تطبیق داده شود تا کسی از طریق کارت ملی دیگران نتواند به خدمات درمانی سازمان دسترسی داشته باشد.
مورد دوم این است که هیچ مرکز درمانی نباید بدون رویت اصل کارت ملی شخص، خدمات درمانی ارائه دهد. اعلام شماره ملی کافی نیست؛ باید اصل کارت ملی رویت شده و با شخص مراجعهکننده تطبیق داده شود. خوشبختانه این موضوع در مراکز درمانی ملکی سازمان با حساسیت و جدیت بیشتری رعایت میشود، ولی در مراکز درمانی دیگر از جمله مراکز درمانی دولتی و خصوصی و طرف قرارداد، اهمالکاری در این امر کم نیست. بنابراین توصیه اکید بر نظارت و کنترل این مراکز و آموزشهای لازم به آنهاست.
متصدیان پذیرش باید توجیه شوند که حتماً اسناد هویتی ارائهشده را با شخصیت مراجعهکننده تطبیق دهند و بدون اخذ اصل کارت ملی از ارائه خدمات خودداری کنند. همچنین لازم است سامانههای الکترونیک پذیرش به گونهای طراحی شوند که امکان ثبت خدمت بدون احراز هویت واقعی وجود نداشته باشد و هرگونه ارائه خدمت بدون تطبیق هویت، در سیستم قابل رصد و پیگیری باشد.
همانگونه که همه متصدیان امر درمان مطلعند، هزینههای مربوط به درمان بخش مهم و عمدهای از مخارج سازمان را تشکیل میدهد و باید شدیداً مورد حراست و کنترل قرار گیرد. این کنترل تنها با نظارت انسانی انجام نمیشود، بلکه نیازمند ترکیبی از نظارت سیستمی، بازرسیهای دورهای و نامحسوس، حسابرسی پروندههای درمانی، آموزش مستمر کارکنان پذیرش و برخورد جدی با مراکز متخلف است. اگر مرکز درمانی بدون احراز هویت واقعی به فردی خدمت ارائه دهد، باید در برابر سازمان مسئول باشد و خسارات وارده جبران شود.
بهطور خلاصه رعایت نکات زیر توصیه میشود
- انطباق کارت ملی با شخص مراجعهکننده به مرکز درمانی
- عدم خدماتدهی بدون مشاهده و رصد اصل کارت ملی مراجعهکننده
- الزام مراکز درمانی به استعلام برخط هویت از سامانههای معتبر و ثبت دقیق اطلاعات پذیرش
- آموزش و توجیه مستمر متصدیان پذیرش درباره مسئولیت قانونی و اداری آنان در این زمینه
- نظارت و بازرسی دورهای و نامحسوس از مراکز درمانی دولتی، خصوصی و طرف قرارداد
- فرهنگسازی میان بیمهشدگان نسبت به خطر واگذاری کارت ملی، کد ملی و اطلاعات بیمهای به دیگران
- استفاده از فناوریهای تکمیلی مانند کد یکبار مصرف، ثبت اثر انگشت یا احراز هویت الکترونیک در صورت نیاز
- برخورد قاطع و بدون اغماض با استفادهکنندگان غیرمجاز و واسطههایی که زمینه سوءاستفاده را فراهم میکنند.
در پایان، هرچند حذف دفترچه درمان گام بزرگی در کاهش سوءاستفاده از خدمات درمانی بوده است، اما این اقدام بهتنهایی کافی نیست. تداوم کنترل، نظارت، آموزش و برخورد قانونی با متخلفان میتواند مسیر سوءاستفاده را هرچه بیشتر مسدود کند و از منابع سازمان تأمین اجتماعی که متعلق به آحاد بیمهشدگان است، بهدرستی صیانت کند.
