از کارافتادگی در نظام تأمین اجتماعی یکی از مهمترین حمایتهایی است که برای بیمهشده در برابر کاهش یا از دست رفتن توانایی کار پیشبینی شده است. کارگر به دلیل ماهیت شخصی قرارداد کار، انجام کار را با جسم و توان انسانی خود تعهد میکند. بنابراین زمانی که سلامت یا توانایی او آسیب ببیند، ادامه رابطه کارگری و کارفرمایی با پرسشهای حقوقی مهمی روبهرو میشود.
قانون تأمین اجتماعی برای پاسخ به این وضعیت، مفهوم از کارافتادگی را تعریف کرده و برای آن انواع و آثار متفاوتی در نظر گرفته است. شناخت این انواع از آن جهت اهمیت دارد که هر یک شرایط، ملاک تشخیص، میزان مستمری و سرنوشت قرارداد کار را متفاوت میکند.
در این نوشتار تلاش میشود بدون تغییر ساختار اصلی، همان مباحث پیشین با تفصیل بیشتری بررسی شود تا تصویری روشن از وظایف سازمان تأمین اجتماعی و حقوق کارگر از کارافتاده به دست آید.
در ماده ۲ قانون تأمین اجتماعی، بندهای ۱۳ و ۱۴ دو تعریف اصلی ارائه شده است. بند ۱۳ میگوید از کارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمهشده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یکسوم درآمد قبلی خود را به دست آورد.
بند ۱۴ نیز از کارافتادگی جزئی را چنین تعریف میکند: کاهش قدرت کار بیمهشده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد. این تعاریف نشان میدهد قانونگذار تنها به وضعیت پزشکی فرد نگاه نمیکند، بلکه توان اقتصادی و امکان کسب درآمد او را نیز در نظر میگیرد. به بیان دیگر، از کارافتادگی یک مفهوم حقوقی، پزشکی و اقتصادی است که با تشخیص کمیسیونهای پزشکی سازمان تأمین اجتماعی پیوند میخورد.
باید توجه داشت که تداوم و ابقای قرارداد کار بستگی مستقیم به توانایی و سلامت کارگر دارد. اگر کارگر نتواند به تعهدات خود عمل کند، قرارداد کار فسخ یا به حالت تعلیق درمیآید. یکی از شرایط اصلی قرارداد کار، شخصی بودن آن است. یعنی انجام کار باید توسط یک شخص انسانی صورت بگیرد که به آن شخصیت حقیقی گفته میشود. شخصیت حقیقی قائم به شخص است؛ یعنی حتماً باید شخص انسانی موضوع کار مندرج در قرارداد کار را انجام دهد و شخص دیگری نمیتواند تعهدات کاری او را بر عهده بگیرد. به طور روشنتر، قرارداد کار با یک شخص حقیقی با ماهیت انسانی شکل گرفته و منعقد میشود و توانایی انجام کار توسط او مهمترین عامل و عنصر انجام کار یا ادامه کار است.
حال اگر کارگری توانایی کار را از دست بدهد یا از کارافتاده شود، در چارچوب قرارداد کار دو حالت متصور است. حالت اول اینکه به دلیل ناتوانی کامل که توسط کمیسیونهای پزشکی سازمان تأمین اجتماعی تشخیص و تعیین میشود، قادر به ادامه کار نیست. در این حالت قرارداد کار فسخ شده و پایان مییابد؛ زیرا یکی از ارکان و طرفهای قرارداد که انجام و ادامه تعهد منوط به وجود و توانمندی اوست، قادر به ادامه کار نیست.
حالت دوم در شرایطی است که قرارداد به طور کامل فسخ نمیشود، بلکه به حالت تعلیق درمیآید. یعنی به دلیل بیماری یا مصدومیت کارگر، قرارداد کار برای مدتی متوقف میشود تا مانع انجام کار برطرف شود.
تعلیق قرارداد کار انواع مختلف دارد، ولی در اینجا فقط درباره تعلیق ناشی از بیماری صحبت میکنیم. در این مورد، در صورتی که کارگر بیمار شود یا بر اثر حادثه ناشی از کار یا غیر ناشی از کار به طور موقت نتواند به کار ادامه دهد، قرارداد متوقف میشود و پس از بازیابی و درمان، مجدداً به کار خود بازمیگردد.
دورهای که کارگر در حال توانبخشی یا استراحت پزشکی است، دوره تعلیق است و پس از پایان این دوره و بهبودی کامل، کارگر به سر کار خود بازگشته و کارفرما باید او را مجدداً به کار گمارد. اگر کارفرما چنین نکند، اخراج غیرقانونی بوده و کارگر اخراجی میتواند به هیأتهای حل اختلاف کار مراجعه کرده و درخواست بازگشت مجدد به کار را ارائه دهد. پس از سپری شدن دوره درمان که با تأیید سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود، کارگر موظف است به سر کار خود بازگردد؛ در غیر این صورت مستعفی شناخته میشود.
در دوره تعلیق ناشی از بیماری، سازمان تأمین اجتماعی غرامت دستمزد به کارگر پرداخت میکند و کارفرما از این بابت مبلغی به کارگر نمیدهد. ضمن اینکه سازمان دوره استراحت پزشکی را برای کارگر سابقه منظور خواهد کرد. با توجه به تعریف از کارافتادگی، تداوم قرارداد کار به بازیابی سلامت کارگر وابسته است. در شرایط از کارافتادگی، کارگر یا دیگر به طور کامل قادر به کار نیست و باید از گردونه کار خارج شود، یا با درمان و توانبخشی میتواند بهبود یافته و به کار بازگردد. در وضعیت اول، کارگر مشمول مستمری از کارافتادگی کلی میشود که توسط سازمان پرداخت میشود.
در حالت دوم، کارگر مصدوم یا بیمار باید دوره درمان را طی کند؛ اگر بهبود یابد به کار سابق بازمیگردد و اگر بهبود نیافت و توسط کمیسیونهای پزشکی از کارافتادگی کلی وی تأیید شد، مشمول دریافت مستمری از کارافتادگی کلی میشود.
اما بحث اصلی در این مطلب، از کارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی است. در واقع میخواهیم بدانیم وظایف و تعهدات سازمان تأمین اجتماعی در مورد کارگر از کارافتاده چگونه است. در مورد از کارافتادگی کارگر در قانون تأمین اجتماعی وضعیتهای خاصی قابل تصور است. یعنی در قانون فوقالذکر انواع از کارافتادگی مطرح شده که سعی میکنیم شقوق مختلف آن را بسط داده و توضیح دهیم.
۱- از کارافتادگی کلی ناشی از کار: چنانچه کارگری بر اثر حادثه ناشی از کار توانایی کار خود را به طور کامل از دست دهد و کمیسیونهای پزشکی نیز آن را تأیید نمایند، سازمان تأمین اجتماعی حتی اگر یک روز نیز سابقه داشته باشد، مستمری از کارافتادگی کلی برای وی برقرار میکند. این مستمری در هر حالت از حداقل حقوق سال مربوطه کمتر نخواهد بود. در از کارافتادگی کامل، کارگر دیگر حق اشتغال ندارد و چنانچه یک شخص از کارافتاده کلی به کار مشغول شود، مستمری وی از طرف سازمان قطع خواهد شد.
بر اساس جدول از کارافتادگی، کارگری که توسط کمیسیونهای پزشکی بالای ۶۶ درصد از کارافتاده شناخته شود، از کارافتاده کلی محسوب میشود و مستحق دریافت مستمری از کارافتادگی کلی ناشی از کار خواهد بود. این نوع از کارافتادگی، شدیدترین وضعیت حمایتی سازمان است و به دلیل ارتباط حادثه با کار، شرایط سابقه برای آن سختگیرانه نیست.
۲- از کارافتادگی کلی غیر ناشی از کار: اگر کارگری بر اثر بیماری عادی یا حوادث غیرمرتبط با کار یا حرفه خود از کارافتاده کلی شناخته شود، شرایط احراز دریافت مستمری پیچیدهتر میشود. یعنی باید در ۱۰ سال قبل از از کارافتادگی، حداقل یک سال سابقه پرداخت حق بیمه داشته باشد که ۹۰ روز آن در سال آخر باشد. ۳ ماه سابقه سال آخر میتواند در بازههای زمانی ظرف یک سال ایجاد شده باشد. در چنین حالتی کارگر از کارافتاده از مستمری از کارافتادگی غیر ناشی از کار برخوردار خواهد شد. از کارافتادگی غیر ناشی از کار حالتی است که بیمهشده بر اثر حادثه مرتبط با کار یا بیماریهای حرفهای از کارافتاده نشده باشد. به طور مثال بر اثر سکته یا سایر بیماریها توانایی کار خود را از دست داده باشد.
در از کارافتادگی غیر ناشی از کار نیز مسئول تشخیص از کارافتادگی کارگر کمیسیونهای پزشکی سازمان هستند که در صورت تعیین بیش از ۶۶ درصد از کارافتادگی برای بیمهشده، وی مشمول دریافت مستمری از کارافتادگی کلی خواهد بود. در مورد از کارافتادگی کلی غیر ناشی از کار نیز ماده ۱۱۱ قانون تأمین اجتماعی اجرا میشود و حداقل حقوق به کارگر پرداخت میشود. البته میزان مستمری از کارافتادگی کلی به مدت سنوات پرداخت حق بیمه بستگی دارد، ولی در هر صورت از حداقل حقوق کمتر نخواهد بود.
۳- از کارافتادگی جزئی: این نوع از کارافتادگی فقط مربوط به حوادث ناشی از کار است. یعنی اگر بیمهشده بر اثر حوادث ناشی از کار یا بیماری حرفهای از کارافتاده جزئی شناخته شود، از مستمری از کارافتادگی جزئی برخوردار میشود. درصد از کارافتادگی جزئی بین ۳۳ درصد تا ۶۶ درصد است که تشخیص آن به عهده کمیسیونهای پزشکی سازمان است. در از کارافتادگی جزئی، میزان مستمری به سابقه و درصد ناتوانی و از کارافتادگی بستگی دارد. در هر صورت در این مورد ماده ۱۱۱ که بر پرداخت حداقل حقوق به مستمریبگیر تأکید دارد، رعایت نخواهد شد.
شخصی که از کارافتادگی جزئی شده است، ضمن اینکه از سازمان مستمری جزئی دریافت میکند، میتواند به کار نیز اشتغال یابد تا با ادامه پرداخت حق بیمه شرایط بازنشستگی را احراز نماید. شخصی که از کارافتاده جزئی است، اگر بیماری و ناتوانیاش تشدید و افزایش یابد و طبق نظر کمیسیون بالای ۶۶ درصد از کارافتاده شناخته شود، وضعیت از کارافتادگی جزئی به از کارافتادگی کلی تغییر یافته و از مستمری از کارافتادگی کلی برخوردار خواهد شد.
۴- نقص عضو: نقص عضو و پرداخت غرامت نقص عضو مقطوع نیز فقط در مورد حوادث ناشی از کار قابل اجراست. اگر بیمهشده بر اثر حادثه ناشی از کار دچار نقص عضو شده و طبق نظر کمیسیون پزشکی سازمان بین ۱۰ تا ۳۳ درصد از کارافتاده شود، از غرامت نقص عضو مقطوع برخوردار خواهد شد. غرامت فوق بر اساس میزان و درصد نقص عضو و سابقه فرد محاسبه شده و به طور یکجا به بیمهشده پرداخت میشود و سازمان از این بابت بریالذمه خواهد شد. این نوع حمایت، ماهیت جبرانی دارد و برخلاف مستمری، پرداخت ماهانه و مستمر محسوب نمیشود. بنابراین اگر فرد پس از دریافت غرامت نقص عضو، دوباره دچار عوارض شود، ممکن است موضوع نیازمند بررسی جدید توسط کمیسیونهای پزشکی باشد.
نکته مهم دیگر آن است که تشخیص درصد از کارافتادگی و نوع آن، صرفاً با نظر پزشک معالج یا کارفرما نیست؛ بلکه کمیسیونهای پزشکی سازمان تأمین اجتماعی مرجع رسمی این تشخیص هستند. این کمیسیونها بر اساس مدارک پزشکی، معاینات بالینی و ضوابط قانونی نظر میدهند. ممکن است بیمهشده در یک مقطع از کارافتادگی جزئی داشته باشد و بعداً وضعیت او تغییر کند. در چنین حالتی، ارزیابی مجدد میتواند به تغییر نوع مستمری یا غرامت منجر شود. همچنین در مواردی که کارگر به دلیل بیماری موقت قادر به کار نیست، نباید فوراً از کارافتادگی کلی را نتیجه گرفت؛ زیرا ممکن است قرارداد کار در حالت تعلیق باشد و پس از درمان، کارگر به کار بازگردد.
از نظر آثار حقوقی، از کارافتادگی کلی ناشی از کار شرایط آسانتری برای دریافت مستمری دارد و حتی یک روز سابقه برای آن کافی است. اما از کارافتادگی کلی غیر ناشی از کار به سابقه بیمهای مشخص وابسته است. از کارافتادگی جزئی فقط در حوادث ناشی از کار معنا پیدا میکند و فرد میتواند هم مستمری جزئی بگیرد و هم به کار ادامه دهد. نقص عضو نیز به غرامت مقطوع منتهی میشود و در محدوده ۱۰ تا ۳۳ درصد کاربرد دارد. این تفاوتها نشان میدهد قانونگذار میان انواع آسیبها و منشأ آنها تمایز قائل شده است تا حمایت متناسب با وضعیت هر بیمهشده انجام شود.
در پایان باید گفت تداوم قرارداد کار در وضعیت از کارافتادگی به بازیابی سلامت کارگر و تشخیص قطعی کمیسیون پزشکی وابسته است. اگر کارگر به طور موقت ناتوان شود، قرارداد کار به حالت تعلیق درمیآید و سازمان تأمین اجتماعی در دوره درمان، غرامت دستمزد پرداخت کرده و سابقه بیمه او را حفظ میکند. اگر کارگر بهبود یابد، به کار بازمیگردد و کارفرما مکلف به بازگرداندن اوست. اگر بهبود نیابد و از کارافتادگی کلی او تأیید شود، مستمری از کارافتادگی کلی برقرار میشود.
در از کارافتادگی جزئی، فرد میتواند با دریافت مستمری جزئی به کار ادامه دهد و در از کارافتادگی ناشی از کار، غرامت نقص عضو نیز به صورت یکجا پرداخت میشود. بنابراین شناخت انواع از کارافتادگی، هم برای کارگر و هم برای کارفرما و هم برای سازمان تأمین اجتماعی اهمیت عملی زیادی دارد و از طرح دعاوی و اختلافات بعدی جلوگیری میکند.
