آیا هزینه‌ اروتز و پروتز به بیمه‌شدگان مشاغل آزاد پرداخت می شود؟

با توجه به تغییر حق بیمه درمان در بیمه صاحبان حرف، و صاحبان حرف و مشاغل آزاد، موضوع ارایه کمک هزینه اروتز و پروتز برای اینگونه از بیمه شدگان چگونه است؟

یکی از خدمات سازمان تامین اجتماعی پرداخت کمک هزینه پروتز و اروتز است که یکی از خدمات ۱۸ گانه سازمان به شمار می رود. ﺑﻨﺪ ۱۰ ﻣﺎده ۲ ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺎﻣﯿﻦ اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ پروتز و اروتز را به شرح زیر تعریف کرده است: «وﺳﺎﯾﻞ ﮐﻤﮏ ﭘﺰﺷﮑﻰ (ﭘﺮوﺗﺰ و اروﺗﺰ)وﺳﺎﯾﻠﻰ ﻫﺴﺘﻨﺪ ﮐـﻪ ﺑـﻪ ﻣﻨﻈـــﻮر اﻋـﺎده ﺳﻼﻣﺖ ﯾﺎ ﺑﺮاى ﺟﺒﺮان ﻧﻘﺺ ﺟﺴﻤﺎﻧﻰ ﯾﺎ ﺗﻘﻮﯾـﺖ ﯾﮑـﻰ از ﺣـﻮاس ﺑـﻪ ﮐـﺎر ﻣﯽروﻧﺪ.»مانند؛ عینک، سمعک، عصا، واکر، مصنوعاتی که دربدن جاگذاری می شوند، پروتزهای دندانی، اعضاء مصنوعی و....

اﻧﺪام ﻣﺼﻨﻮﻋﯽ ﯾﺎ ﭘﺮوﺗﺰ ﺑﻪ وﺳﺎﯾﻞ ﮐﻤﮏ ﭘﺰﺷﮑﯽ ﮔﻔﺘﻪ ﻣﯽﺷﻮد ﮐﻪ درﺻﻮرت ﻓﻘﺪان ﺗﻤﺎم و ﯾﺎ ﻗﺴــﻤﺘﯽ ازﻋﻀﻮ، ﺑﻪ ﻣﻨﻈﻮر ﺟﺒﺮان اﯾﻦ ﮐﻤﺒﻮد ﻣﻮرد اﺳﺘﻔﺎده ﻗﺮار ﻣﯽﮔﯿﺮد؛ مثل پروتز دندان.

ﺑﻪ وﺳﺎﯾﻞﮐﻤﮏ ﭘﺰﺷﮑﯽ ﮔﻔﺘﻪ ﻣﯽﺷﻮد ﮐﻪ ﺑﺮاي ﺑﻬﺒﻮد ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻋﻀﻮي ﮐﻪ دﭼﺎراﺧﺘﻼل ﺷﺪه اﺳﺖ به کارﻣﯽرود؛ مثل عینک.

اﻧﺪوﭘﺮوﺗﺰﻫﺎ؛ وﺳﺎﯾﻠﯽ هستندﮐﻪ ﺣﯿﻦ اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﯽ در ﺑﺪن بیمار ﮐﺎر ﮔﺬاﺷﺘﻪ ﻣﯽ ﺷﻮند؛ مثل استفاده از پلاتین در پا. بهای اندوپروتزها ﻫﻤﺮاه ﺻﻮرت ﺣﺴﺎبﻫﺎي ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﯽ ﺗﻮﺳﻂ دﻓﺎﺗﺮ اﺳﻨﺎد ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ و ﭘﺮداﺧﺖ ﻣﯽ شود.

اﻟﻒ-ﺑﯿﻤﻪﺷﺪﮔﺎن اﺟﺒﺎري و اﻓﺮاد ﺗﺤﺖ ﺗﮑﻔﻞ آﻧﺎن.

ب-ﺑﯿﻤﻪﺷﺪﮔﺎن اﺧﺘﯿﺎري و اﻓﺮاد ﺗﺤﺖ ﺗﮑﻔﻞ آﻧﺎن.

ج-ﺑﯿﻤﻪﺷﺪﮔﺎن ﺗﻮاﻓﻘﯽ و اﻓﺮاد ﺗﺤﺖ ﺗﮑﻔﻞ آﻧﺎن.

د-ﻣﻘﺮري ﺑﮕﯿﺮان ﺑﯿﻤﻪ ﺑﯿﮑﺎري و اﻓﺮاد ﺗﺤﺖ ﺗﮑﻔﻞ آﻧﺎن.

ﻫـ-ﻣﺴﺘﻤﺮيﺑﮕﯿﺮان و اﻓﺮاد ﺗﺤﺖ ﺗﮑﻔﻞ آﻧﺎن ﮐﻪ ﻣﺸﻤﻮل ﻣﺎده ۸۹ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺎﻣﯿﻦ اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ هستند.

د- ﻫﻤﮑﺎران ﺷﺎﻏﻞ و ﻣﺴﺘﻤﺮی ﺑﮕﯿﺮ سازمان تامین اجتماعی و اﻓﺮاد ﺗﺤﺖ ﺗﮑﻔﻞ آﻧﺎن ﻫﻤﺎﻧﻨﺪ ﺳﺎﯾﺮ ﺑﯿﻤﻪ ﺷﺪﮔﺎن از ﭘﺮوﺗﺰ و اروﺗﺰ ﺑﻬﺮهﻣﻨﺪ می شوند.

الف- ﻣﺴﺘﻤﺮي ﺑﮕﯿﺮاﻧﯽ ﮐﻪ ﺣﻖ ﺑﯿﻤﻪ درﻣﺎن آﻧﺎن ﺑﻪ ﺻﻮرت ﺳﺮاﻧﻪ اي ﮐﺴﺮ ﻣﯽﮔﺮدد و اﻓﺮاد ﺗﺤﺖ ﺗﮑﻔﻞ آﻧﺎن.

ب-ﺑﯿﻤﻪﺷﺪﮔﺎن ﺷﺎﻏﻞ درﮐﺎرﮔﺎهﻫﺎی ﻣﺸﻤﻮل ﭘﻮرﺳﺎﻧﺘﺎژ واﮔﺬاري درﻣﺎن ﯾﺎ ﺗﻌﻬﺪات ﮐﻮﺗﺎه ﻣﺪت واﻓﺮاد ﺗﺤﺖ ﺗﮑﻔﻞ آﻧﺎن.
در بیمه تامین اجتماعی حق بیمه درمان ۹ درصد از حق بیمه ۳۰ درصد است که شامل خدمات درمانی، پاراکلینیکی، دارو، پروتز و اروتز و..است . بنابراین بیمه شدگانی که حق بیمه ۹ درصد را پرداخت می کنند از کمک هزینه وسایل کم پزشکی نیز برخوردارند. بیمه شدگان اجباری که حق بیمه آنها به طور کامل ۳۰ درصداست و۳ درصد حق بیمه بیکاری پرداخت می کنند هم از خدمات بیمه بیکاری برخوردارند و هم کمک وسایل پزشکی شامل حال آنها می شود‌. بیمه های اختیاری ۲۷ درصد حق بیمه پرداخت می کنند و ۳ درصد حق بیمه بیکاری ندارند و چون ۹ درصد درمان را کامل پرداخت می کنند، از کمک هزینه اروتز و پروتز برخوردار می شوند.در بیمه حرف و مشاغل آزاد خدمات قابل ارایه تفکیک شده و متقاضی می تواند هر یک از آنها را خریداری نماید.

بازنشستگی با ۱۲ درصد حق بیمه دستمزد مورد توافق، بازنشستگی و فوت قبل از بازنشستگی ۱۴ درصد دستمزد توافق شده، بازنشستگی، مستمری فوت و ازکارافتادگی ۱۸ درصد از حقوق مورد توافق و در نهایت درمان که به صورت سرانه دریافت می شد. در مورد استفاده از خدمات درمانی متقاضی می بایست به ازای افراد تحت کفالت حق بیمه سرانه را به سازمان پرداخت می کرد. سرانه درمان هر سال توسط شورای عالی درمان به هیات‌ دولت‌پیشنهاد و توسط هیات‌مذکور به تصویب می رسد. سرانه درمان برای حق بیمه به طور آزاد خدمات درمانی است که به بیمه های درمانی پرداخت می شود. به همین خاطر نیز کمک هزینه وسایل پزشکی شامل بیمه شدگان حرف و مشاغل ازاد نمی شد چه آنهایی که هنوز بیمه شده بودند چه آنهایی که از این طریق، بازنشسته شده یا مستمری بگیر بودند. اما با اصلاحات اخیر در این زمینه، دریافت سرانه درمان از بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد حذف شده و آنان نیز همانند بیمه شدگان اختیاری و اجباری بابت برخورداری از خدمات درمانی همان ۹ درصد را پرداخت می کنند، بنابراین از این به بعد، این افراد و بیمه شدگان نیز می توانند از کمک هزینه پروتز و اروتز برخوردار شوند.

مراجع تعیین استفاده و میزان آن در مورد وسایل کمک پزشکی متفاوت به شرح زیر است :

۱_بررسی و اظهارنظر در خصوص اقلامی که تعرفه آنان از 10 میلیون ريال تا 40 میلیون ريال است به عهده پزشکان معتمد عمومی خواهد بود.
توجه
الف- پرداخت هزینه عینک طبی صرف نظر از اینکه توسط اپتومتریست یا چشم پزشک تجویز شده باشد، بدون نیاز به تایید پزشکان معتمد بلامانع است.
ب-بررسی و تایید سمعک می بایست توسط پزشک معتمد گوش، حلق وبینی انجام شود. با توجه به افزایش اختیارات پزشک معتمد عمومی در خصوص تایید پروتزهای تا سقف ۴۰ میلیون ریال، در شهرستان هایی که دسترسی به پزشک متخصص گوش و حلق و بینی وجود ندارد بررسی نیاز به سمعک توسط پزشکان معتمد عمومی بلامانع است .

۲- بررسی واظهارنظر در خصوص اقلام با تعرفه بیش 40 میلیون ريال و بیشتر به عهده شورای پزشکی است.

ﻣﺪارك ﻻزم ﺑﺮاي ﺑﺮرﺳﯽ اﻗﻼم ﭘﺮوﺗﺰ و اروﺗﺰ ﻣﺘﻘﺎﺿﯿﺎن ﺑﻪ ﺷﺮح ذﯾﻞ است:

اﻟﻒ- اﺻﻞ ﮔﻮاﻫﯽ ﺗﺠﻮﯾﺰ ﭘﺰﺷﮏ ﻣﺘﺨﺼﺺ ﻣﺮﺗﺒﻂ، ﻣﺸﺘﻤﻞ ﺑﺮ ﻣﺸﺨﺼﺎت ﺑﯿﻤﺎر، ﺗﺎرﯾﺦ ﺗﺠﻮﯾﺰ، ﻧﻮع ﺑﯿﻤﺎري و ﺿﺮورت درﻣﺎﻧﯽ ﻧﯿﺎز ﺑﻪ ﭘﺮوﺗﺰ و اروﺗﺰ.

ب- اﺻﻞ ﻓﺎﮐﺘﻮر ﺧﺮﯾﺪ ﮐﻪ ﻣﺸﺨﺼﺎت ﺑﯿﻤﺎر و ﻣﺸﺨﺼﺎت ﮐﺎﻣﻞ ﭘﺮوﺗﺰ و اروﺗﺰ در آن درج ﺷﺪه ﺑﺎﺷﺪ و ﻣﻤﻬﻮر ﺑﻪ ﻣﻬﺮ ﻓﺮوﺷﻨﺪه ﻣﻌﺘﺒﺮداراي ﭘﺮواﻧﻪ ﮐﺴﺐ از ﻣﺮاﺟﻊ ذيﺻﻼح ﺷﺪه ﺑﺎﺷﺪ و ﺣﺴﺐ ﻣﻮرد اﺻﻞ ﮐﺎرت ﮔﺎراﻧﺘﯽ ﺑﻪ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﻣﺮﺟﻊ ﻣﻌﺘﻤﺪ ﭘﺰﺷﮑﯽ ذﯾﺮﺑﻂ.

ج- ﻣﺪارك و ﻣﺴﺘﻨﺪات ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﻣﻮرد اﺳﺘﻨﺎد ﭘﺰﺷﮏ ﻣﻌﺎﻟﺞ.

د- اراﯾﻪ ﭘﺮوﺗﺰ و ﯾﺎ اروﺗﺰ ﺧﺮﯾﺪاري ﺷﺪه.شعب و مراکز اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی موظف هستند هزینه های پروتز و اروتز استفاده شده توسط بیمه شده یا مستمری بگیر را پس از بررسی مدارک مربوطه و در چارچوب جدول میزان پرداخت برای استفاده از هریک از اقلام، پرداخت نمایند. جدول میزان پرداخت این کمک، در سال ۱۴۰۴ (ضمیمه دستورالعمل شماره ۱۰۰۰/۱۴۰۴/۶۴۸۶مورخ۱۴۰۴/۷/۷ ) بروز رسانی شده است.