تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
سازمان تأمین اجتماعی بهعنوان بزرگترین سازمان بیمهگر کشور با جامعۀ عظیمی از مخاطبان در ارتباط است که غالباً با قواعد و قوانین این سازمان بزرگ آشنایی کافی ندارند. موضوعاتی که در این شماره به بررسی آنها میپردازیم عبارتند از: نحوۀ خروج کارگاه از معافیت حق بیمۀ سهم کارفرما، اعتراض کارفرما به کمیتۀ احتساب در ادعای سابقۀ گروهی، دریافت هزینۀ دست مصنوعی بر اثر حادثۀ ناشی از کار، و میزان حق بیمۀ ماهیانۀ کارگران کارگاه پیراهندوزی.
در کارگاه تولید تابلوهای فشار ضعیف چهار کارگر بیمهشده دارم. طبق مقررات تأمین اجتماعی در این کارگاه کارفرما از ۲۰ درصد حق بیمۀ سهم خود معاف است و صورت مزد و حقوق ماهیانۀ کارگران را در مهلت مقرر دوماهه ارسال و حق بیمۀ مربوطه را پرداخت میکنم. در فروردینماه سال جاری چون یکی از بستگان نیاز فوری به خدمات درمانی داشت از من درخواست کرد اسم او را همراه با سایر کارگران کارگاه در لیست فروردینماه درج کنم. اخیراً شعبۀ تأمین اجتماعی اعلام کرده که بهعلت تخلف در ارسال لیست، باید حق بیمۀ ماهیانه را بهجای مهلت دوماهه حداکثر تا آخرین روز ماه بعدی (یکماهه) و با نرخ کامل پرداخت کنم. آیا علت این امر مربوط به لیست فروردینماه است؟
بله، به استناد قانون مادۀ واحدۀ مصوب اسفندماه سال ۱۳۶۱ مجلس شورای اسلامی، ۳۸ مورد از کارگاههای تولیدی و صنعتی و فنی، حداکثر تا پنج نفر کارگر از ۲۰ درصد حق بیمۀ سهم کارفرما معاف هستند و مهلت پرداخت حق بیمه هر ماه برخلاف سایر کارگاهها تا آخرین روز دو ماه بعدی است، اما طبق تبصرۀ (۲) مادۀ واحدۀ مذکور، اگر کارفرما فرد و یا افرادی را بدون اشتغال در کارگاه و با ارسال لیست خلاف برای استفاده از خدمات تأمین اجتماعی بهعنوان کارگر معرفی کند کارگاه از معافیت حق بیمۀ سهم کارفرما خارج شده و باید لیست ماهیانه را با نرخ کامل و بهجای مهلت دوماهه، حداکثر تا آخرین روز ماه بعدی پرداخت کند.
بعد از احراز شرایط سن و سابقه برای بازنشستگی، چون تمایل به بازنشسته شدن نداشتم در کارگاه به کار خود ادامه میدادم تا اینکه بعد از رسیدن به ۶۵ سالگی، کارفرما از سازمان تأمین اجتماعی برای من تقاضای بازنشستگی کرد که مورد موافقت تأمین اجتماعی قرار گرفت. در حال حاضر ۶۶ سال دارم و یک سال است مستمری بازنشستگی دریافت میکنم. آیا اگر جهت انجام خدمات درمانی در بیمارستان دولتی بستری شوم، باید فرانشیز پرداخت کنم؟
اگر بیمهشده بهرغم احراز شرایط بازنشستگی تمایلی به بازنشسته شدن نداشته باشد و به ادامۀ اشتغال خود در کارگاه اصرار ورزد کارفرما به استناد مادۀ (۷۸) قانون تأمین اجتماعی مجاز است بازنشستگی بیمهشدگانی که حداقل پنج سال پس از رسیدن به سن بازنشستگی در کارگاه مربوطه به کار خود ادامه میدهند (مثل شما) را از سازمان تأمین اجتماعی تقاضا کند. در خصوص بستری بیمهشدگان در بیمارستانهای دولتی، طبق دستورالعمل صادرۀ جدید، اگر بیمهشدگان بالای ۶۵ سال در مراکز درمانی دانشگاهی و دولتی بستری شوند از پرداخت فرانشیز معاف هستند و کلیۀ هزینههای درمان بیمهشده طبق تعرفههای دولتی توسط تأمین اجتماعی پرداخت میشود. همچنین در مناطقی که سازمان تأمین اجتماعی مرکز درمانی ملکی ندارد چنانچه بیمهشده در مراکز درمانی دانشگاهی بستری شود نیز از پرداخت فرانشیز معاف خواهد بود.
مستمریبگیر خانم هستم. سال گذشته با ۳۰ سال سابقه و ۴۵ سال سن بازنشسته شدهام. در سال ۱۳۸۹ زمانی که بیمهپرداز بودم یکبار هزینۀ پروتز عینک (شیشه و فریم) را از تأمین اجتماعی دریافت کردهام. اخیراً طبق تجویز پزشک معالج، فریم عینک همراه با شیشه را خریداری کردهام. آیا میتوانم مجدداً هزینه آن را از تأمین اجتماعی دریافت کنم؟
هزینۀ شیشۀ عینک هر دو سال یکبار به کلیۀ بیمهشدگان و مستمریبگیران و افراد تحت تکفل آنها پرداخت میشود و هزینۀ فریم همراه با شیشه برای بیمهشدگان و افراد تحت تکفل آنها فقط یکبار قابل پرداخت است؛ اما مستمریبگیر ازکارافتادۀ کلی و بازماندگان و بازنشسته (مثل شما) اگر از پرداخت پروتز عینکشان ۱۰ سال گذشته باشد، یکبار دیگر میتوانند از این پروتز استفاده کنند. لازم به یادآوری است که مدت ۱۰ سال مذکور، مربوط به تاریخ برقراری مستمری نیست بلکه تاریخ آخرین استفادۀ قبلی مبنای پرداخت مجدد خواهد بود.
در کارخانۀ تولید فیلتر اتومبیل شاغل و بیمهشدۀ تأمین اجتماعی هستم. در بعضی ماهها با داشتن حکم مأموریت، جهت سرکشی به نمایندگی کارخانه در یکی از شهرستانها میروم و هزینۀ سفر و فوقالعادۀ مأموریت دریافت میکنم. همچنین در ساعات غیرموظف نیز، چند ساعتی من و بقیۀ کارگران اضافهکاری انجام میدهیم، اما کارفرما هزینۀ سفر و فوقالعادۀ مأموریت و ساعات اضافهکاری را در لیستهای ارسالی به تأمین اجتماعی منظور نکرده و از آنها حق بیمه کسر نمیکند. آیا این اقدام کارفرما وفق مقررات تأمین اجتماعی است؟
پرداخت هزینۀ سفر و فوقالعاده مأموریت مشمول کسر حق بیمه نیست و نباید در لیستهای ماهیانه قید شود، اما اگر کارفرما به کارگران اضافهکاری پرداخت کند مکلف است مثل دستمزد و حقوق، میزان اضافهکاری دریافتی کارگران را در لیستهای ماهیانه درج و از آنها حق بیمه کسر کند.
پیشتر اعلام شده بود علاوه بر ادعای بیمهشده بهصورت انفرادی، شرکتهای دارای شخصیت حقوقی نیز مجاز هستند ماههایی که حق بیمۀ پرسنل خود را در مهلت مقرر در مادۀ (۳۹) قانون تأمین اجتماعی پرداخت نکردهاند بهصورت گروهی و طبق شرایطی درخواست رسیدگی کنند. در این ارتباط شرکت تولید لوازم خانگی بهعلت مشکلات مالی، حق بیمۀ فروردین و اردیبهشتماه سال ۱۴۰۲ را در مهلت مقرر پرداخت نکرده است. البته طبق ضوابط مربوط به ادعای سوابق گروهی بیمهشدگان و با ارائۀ مدارک و اسناد مربوطه اقدام کرده، اما شعبۀ تأمین اجتماعی اعلام کرده که سوابق مذکور در کمیتۀ احتساب سوابق شعبه تأیید نشده است. حال با توجه به اینکه در ادعای سابقه انفرادی، بیمهشده میتواند به نظریه کمیتۀ احتساب سابقۀ شعبه اعتراض کند، آیا در ادعای سابقه گروهی نیز کارفرما مجاز به اعتراض به کمیتۀ احتساب سوابق شعبه هست یا خیر؟
بله، شرکتهای دارای شخصیت حقوقی نیز که ادعای سوابق گروهی بیمهشدگان آنها در کمیتۀ احتساب سابقۀ شعبه مورد تأیید قرار نگرفته است، کارفرما (شرکت حقوقی) حداکثر تا ۲۰ روز از ابلاغ نظریه کمیتۀ شعبه میتواند به آن اعتراض کند تا در کمیتۀ احتساب سوابق استانی تأمین اجتماعی مورد رسیدگی مجدد قرار گیرد.
از اول سال جاری بازنشسته شدهام. چون سابقۀ بیمهپردازی اجباری کمتر از ۱۰ سال بود و بقیۀ سوابقم مربوط به مشاغل آزاد است از مستمری من بهجای دو درصد حق درمان، به تعداد خود و همسر و دو فرزندم حق سرانۀ درمان کسر میشود. چون پزشک معالج گوش، حلق و بینی برای همسرم سمعک تجویز کرده، آیا میتوانم هزینه آن را از تأمین اجتماعی دریافت کنم؟
خیر، مستمریبگیر بازنشسته که از مستمری او حق سرانۀ درمان کسر میشود، خود مستمریبگیر و افراد تحت تکفل او، مشمول دریافت هزینۀ وسایل کمکپزشکی پروتز و اروتز از جمله سمعک نیستند.
در اثر حادثۀ رانندگی که در ارتباط با مأموریت و حادثۀ ناشی از کار رخ داد به دست مصنوعی الکترونیکی نیاز پیدا کردهام. سازمان تأمین اجتماعی چه مقدار از هزینه آن را پرداخت میکند؟
بیمهشدگانی که در اثر حوادث ناشی از کار مصدوم شده و جهت ازکارافتادگی به کمیسیون پزشکی معرفی میشوند، اگر طبق نظریۀ کمیسیون پزشکی ازکارافتادۀ کلی نبوده و بیش از یکسوم کارایی قبلی خود را به دست آورده باشند در صورت نیاز به دست مصنوعی الکترونیکی، هزینۀ پروتز مربوطه با تأیید کمیسیون پزشکی تأمین اجتماعی و بر اساس تعرفۀ جمعیت هلال احمر جمهوری اسلامی ایران پرداخت میشود.
در رشتۀ پزشکی فارغالتحصیل شدهام و قرار است برای گذراندن دورۀ خدمت طرح به یکی از شهرستانها اعزام شوم. باتوجه به اینکه متأهل و دارای یک فرزند هستم، در دورۀ طرح خود از چه طریقی میتوانم بیمۀ تأمین اجتماعی شوم؟
طبق قانون مصوب سال ۱۳۷۹ مجلس شورای اسلامی، پزشکان و پیراپزشکان در دوران خدمت طرح اگر تحت پوشش نظام بیمهای دیگری نباشند، مشمول قانون تأمین اجتماعی خواهند بود و کارفرما (دستگاه ذیربط) موظف است ضمن ارسال لیست، نسبت به پرداخت حق بیمه (سهم بیمهشده همراه با سهم کارفرما) بهعنوان بیمهشدۀ اجباری اقدام کند.
پس از اتمام خدمت طرح، بهعنوان پزشک عمومی طبابت میکنم. سؤالم این است که آیا پزشکان عمومی میتوانند خود را بیمۀ تأمین اجتماعی کنند؟
بله، یکی از بیمههای توافقی، بیمۀ پزشکان (اعم از پزشک عمومی و متخصص و فوقتخصص) و پیراپزشکانی است که از اعضای سازمان نظام پزشکی هستند. چنانچه حداکثر ۵۰ سال داشته باشند میتوانند با معرفی سازمان مذکور و با لحاظ سایر شرایط بیمههای توافقی بیمهپرداز سازمان تأمین اجتماعی شوند. همچنین پزشکان و پیراپزشکان اعم از زن و مرد که دارای حداقل ۳۰ روز سابقۀ قبلی پرداخت حق بیمه هستند و حداکثر ۵۰ سال دارند، با در نظر گرفتن سایر شرایط میتوانند خود را بیمۀ اختیاری کنند و اگر پزشک و پیراپزشک مرد، فاقد حداقل سابقۀ مذکور است، چنانچه خدمت سربازی را انجام داده، با ارائۀ کارت پایان خدمت سربازی مجاز به انعقاد قرارداد بیمۀ اختیاری خواهد بود.
از دوران کودکی مشکل شنوایی داشتم و بعد از شاغل شدن و بیمهپردازی تأمیناجتماعی یکبار در سال ۱۳۹۰ از پروتز سمعک استفاده کردهام. اخیراً پزشک گوش، حلق و بینی اعلام کرده است که افت شنوایی من به ۴۵ دسیبل رسیده و نیاز به سمعک جدید دارم. با توجه به اینکه کماکان بیمهپرداز اجباری هستم، آیا میتوانم باز هم هزینۀ سمعک را از تأمین اجتماعی دریافت کنم و چه مدارکی باید ارائه دهم؟
پرداخت هزینۀ سمعک هر ۱۰ سال یکبار است و چنانچه تجویز سمعک توسط پزشک معالج متخصص برای افراد کمشنوای حسی، عصبی و یا انتقالی غیرقابل درمان باشد برای افراد بالای شش سال با متوسط افت شنوایی ۴۰ دسیبل و بالاتر و کودکان کمتر از شش سال با متوسط افت شنوایی ۲۵ دسیبل و بالاتر با ارائۀ مدارک ارزیابی (ABR)، (ASSR) و یا (PTA) ادیوگرام و تصویر گارانتی سمعک و نسخۀ پزشک معالج، بعد از تأیید شورای پزشکی سازمان تأمین اجتماعی پرداخت میشود. لذا باتوجه به سپری شدن مهلت ۱۰ ساله از تاریخ اولین دریافت هزینۀ سمعک میتوانید مجدداً هزینۀ آن را دریافت کنید.
