قانون الزام چیست؟

قانون الزام چیست، چند سال است تصویب شده، و چند درصد اجرا و عملیاتی شده است؟ آیا با پرداخت 9 درصد از حقوق، بابت بیمۀ درمان در زمان شاغل بودن و دو درصد از مستمری از زمان بازنشستگی باز به بیمۀ تکمیلی نیاز است یا خیر؟

در قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی با اجرای بندهای الف و ب مادۀ 3 قانون تأمین اجتماعی که در تاریخ 21 آبان 1365 به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید، سازمان تأمین اجتماعی مکلف شد با اخذ 9 درصد از حقوق کارگران، کلیۀ خدمات درمانی، تشخیصی، آزمایشگاهی و درمانی را به بیمه‌شدگان خود ارائه دهد. خدمات و حمایت‌های درمانی، غرامت‌های دست‌مزد ایام بارداری و بیماری، هزینه‌های پروتز، اروتز و کمک‌هزینۀ کفن‌و‌دفن از محل 9 درصد حق بیمۀ درمان تأمین می‌شود.
بیمۀ درمان سازمان تأمین اجتماعی در چارچوب بیمۀ پایۀ درمان و سلامت ارائه می‌شود و سازمان موظف است مطابق با تعرفه‌ها و مقررات بیمۀ پایۀ درمانی که توسط مجلس و دولت تعیین می‌شود و از طریق مراکز درمانی ملکی و طرف قرارداد، خدمات درمانی به بیمه‌شدگان خود ارائه کند. براساس ضوابط بیمۀ درمانی پایه، 70 درصد هزینه‌های درمانی در درمان سرپایی و 90 درصد هزینه‌های درمانی بستری، با سازمان بیمه‌گر است. در مراکز ملکی سازمان تأمین اجتماعی کلیۀ خدمات درمانی به‌صورت رایگان ارائه می‌شود. با توجه به این‌که ارائۀ خدمات در کلیۀ بیمه‌های درمانی پایه بر مبنای تعرفه دولتی و خدمات پایه ارائه می‌شود، طبعاً کسانی‌که بخواهند از مراکز خصوصی استفاده کنند یا خدمات بیش‌تری به نسبت بیمۀ پایه دریافت کنند، باید پوشش بیمۀ بالاتری را برای خود و اعضای خانواده خریداری و تأمین کنند. بنابراین بیمۀ تکمیلی درمان که پوشش وسیع‌تری را در چارچوب قرارداد می‌تواند به بیمه‌شده ارائه دهد یا هزینه‌های بیش‌‎تری را متقبل شود، می‌تواند برای کسانی‌که نیاز به خدمات درمانی بیش‌تری دارند، مثمر ثمر باشد.

دو سؤال در ارتباط با بیمه دارم؛ اول: در یک شرکت خصوصی کار می‌کنم و می‌خواهم نوع بیمه‌ای که برای من در نظر گرفته می‌شود، تنها سنوات بازنشستگی باشد و از نوع درمانی نباشد تا بیمۀ درمانی پدرم قطع نشود و بتوانم از آن استفاده کنم. آیا امکان دارد؟ دوم: باتوجه به این‌که ساعتی کار می‌کنم، آیا بیمه‌ای که برای من رد می‌شود به‌ازای ساعت‌هایی است که این‌جا کار می‌کنم یا به‌طور تمام‌وقت در نظر گرفته می‌شود؟

اول: در بیمۀ کارگاهی که به‌صورت اجباری براساس قانون کار و تأمین اجتماعی اجرا می‌شود، نمی‌توان خدمات تأمین اجتماعی را به انتخاب خود تعیین کرد و برای مثال بخش درمانی آن را انتخاب نکرد. در بیمۀ اجباری کلیۀ خدمات از قبیل بازنشستگی، مستمری‌های ازکارافتادگی، فوت، خدمات درمانی، بیمۀ بیکاری، انواع غرامت‌های دست‌مزد و کمک‌هزینه‌ها و... به‌طورکامل ارائه می‌شود. ضمناً کارگری که بیمه‌شدۀ اجباری یا کارگاهی است، فقط باید از دفترچۀ بیمه‌شدۀ اصلی استفاده کند و استفاده از دفترچۀ درمانی کفالت و تبعی، غیرقانونی بوده و لازم است به صندوق مربوطه مسترد شود.

دوم: اشتغال به‌صورت ساعتی نیز مشمول بیمه بوده و به‌ازای هر هشت‌ساعت کار، باید یک‌روز حق ‌بیمه رد شود. البته موضوع پرداخت حق‌ بیمۀ کم‌تر از ساعات قانون کار باید با تأیید شعبۀ تأمین اجتماعی باشد که این امر با توجه به نوع کار و قرارداد کار فی مابین کارگر و کارفرما تشخیص داده و تعیین می‌شود.

پسری هستم ۲۵ ساله با مدرک لیسانس و بیکار. تا این سن تحت پوشش بیمۀ پدرم بودم؛ اما از اول مهر این بیمه فاقد اعتبار شده است. تا الآن شغل و سابقۀ واریز بیمه نداشته‌ام. به‌دنبال بیمه کردن خودم جهت پوشش هزینه‌های درمانی و پزشکی هستم. لطفاً راهنمایی فرمایید.

درصورتی‌که شما در کارگاه‌های مشمول قانون کار، مشغول‌به‌کار شوید، بیمه خواهید شد و از کلیۀ خدمات سازمان تأمین اجتماعی ازجمله درمان بهره‌مند می‌شوید. درغیراین‌صورت با توجه به این‌که هیچ‌گونه سابقۀ پرداخت حق بیمه ندارید، می‌توانید خود را بیمۀ حرف و مشاغل آزاد کنید. در این نوع بیمه می‌توانید با انتخاب تعهد بازنشستگی با 12 درصد حقوق تعیین‌‎شده و پرداخت سرانۀ درمان طبق تعرفۀ سال جاری، از خدمات بازنشستگی درصورت حصول شرایط قانونی در مادۀ ۷۶ و خدمات درمانی سازمان بهره‌مند شوید. چنان‌چه قادر به پرداخت حق‌ بیمۀ مذکور نیستید، بهترین گزینه بیمۀ درمانی سلامت یا همان بیمۀ ایرانیان است که توسط وزارت بهداشت (سازمان خدمات درمانی) ارائه می‌شود.

مدت هشت‌روز از مرخصی استعلاجی استفاده کردم، ولی سازمان به‌دلیل این‌که متناوب و دو روز به دو روز بوده غرامت دست‌مزد نمی‌دهد. ممکن است دلیل آن‌ را توضیح دهید.

غرامت دست‌مزد درصورتی‌که بیمار بستری نشود یا اورژانس نباشد، طبق قانون از روز چهارم به ‌بعد پرداخت می‌شود؛ یعنی در مرخصی‌هایی که سرپایی و استراحت در خانه باشد، سه روز اول را سازمان کمک‌هزینه پرداخت نمی‌کند و کارفرما باید آن را پرداخت کند. با این توضیح، پرداخت غرامت دست‌مزد در‌صورتی است که بیش از سه‌روز متوالی باشد.

دختری 30 ساله و تحت تکفل پدرم هستم (پدرم مستمری‌بگیر بازنشستگی کشوری است). می‌خواهم در محل کار خودم بیمۀ تأمین اجتماعی شوم. باتوجه به این نکته که شاید حداکثر ۱۰ سال کار کنم، بهتر نیست بیمۀ جدید نشده و هم‌چنان تحت بیمۀ پدر باقی بمانم؟

بیمۀ فعلی شما بیمۀ کفالت و تبعی است و در حیات پدر فقط از خدمات درمانی آن بهره‌مند می‌شوید و درصورت فوت بیمه‌شدۀ اصلی نیز درصورت وجود شرایط (نداشتن شوهر و اشتغال) می‌توانید به‌عنوان بازمانده از مستمری فوت برخوردار شوید. درصورتی‌که با اشتغال و پرداخت حق ‌بیمه به صندوق تأمین اجتماعی شما بیمه‌شدۀ اصلی محسوب شده و از کلیۀ خدمات و حمایت‌های صندوق مذکور به‌طور مستقیم برخوردار خواهید شد. ضمن این‌که بیمۀ افرادی که در کارگاه‌های مشمول قانون کار اشتغال دارند، اجباری است و کارفرما نمی‌تواند از بیمه کردن آن‌ها خودداری کند.