علت ورود بیمه‌های تکمیلی به درمان

پوشش بخشی از هزینه‌های درمانی در کشور برعهده بیمه‌های پایه و تکمیلی قرار دارد. بهره‌مندی از خدمات بیمه تکمیلی نیز همانند بیمه‌های پایه نیازمند پرداخت حق‌بیمه است و چندگانه بودن پرداخت حق‌بیمه‌ها این سوال را برای مردم ایجاد کرده است که اساسا چرا باید برای حمایت از هزینه‌های درمان متکی به بیمه‌های تکمیلی شد و چرا پوشش کامل هزینه‌های درمان توسط سازمان‌های بیمه‌ای پایه میسر نمی‌شود؟

۱۴۰۴/۰۴/۲۶ | ۱۳:۰۵

کد خبر: 22833

به گزارش تأمین24 بیمه‌های تکمیلی درمان از 30 سال پیش در کشور شکل گرفته است. به‌طور مشخص بیمه‌ تکمیلی در ایران برای اولین‌بار توسط شرکت کمک رسان ایران (SOS) در سال 1371 آغاز به‌کار کرد و این شرکت، طرح بیمه درمان تکمیلی انفرادی و خانوادگی را با یک «بسته» کامل و سقف تعهدات بیمارستانی ارائه داد. شرکت آتیه سازان حافظ نیز در سال ۱۳۸۲ با هدف اجرای فصول مربوط به بیمه در قانون برنامه توسعه، فعالیت خود را در این حوزه آغاز کرد. به‌تدریج سایر شرکت‌های بیمه‌ای در این حوزه ورود کردند و پرداخت بخشی از هزینه‌های درمانی بیماران تحت پوشش را پس از کسر سهم بیمه‌های پایه، برعهده دارند. افراد برای بهره‌مندی از خدمات بیمه‌‌های تکمیلی، مانند سایر اشکال بیمه‌ای ملزم به پرداخت حق‌بیمه هستند و پوشش هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان و بازنشستگان از سوی بیمه‌های تکمیلی هرچند توانسته است بار مخارج درمان خانواده‌ها را کاهش دهد، اما پرداخت‌های چندگانه حق‌بیمه و برخی محدودیت‌های بیمه‌های تکمیلی، سبب ایجاد نارضایتی از نحوه پوشش هزینه‌های درمان در کشور شده و انتظارات بیمه‌شدگان و بازنشستگان برای برخورداری از خدمات بیمه پایه، برآورده نشده است.اکنون افراد تحت پوشش بیمه‌های پایه هنگام مراجعه به مراکز درمانی دولتی/دانشگاهی و سایر مراکز با تعرفه دولتی 30 درصد هزینه‌های درمان بخش سرپایی و 10 درصد هزینه‌های بستری را پرداخت می‌کنند که در اصطلاح فرانشیز گفته می‌شود. هرچند در این حوزه استثناهایی هم وجود دارد؛ از جمله اینکه بیمه‌شدگان بالای 65 سال اساسا معاف از پرداخت فرانشیز بستری هستند. اما در مجموع ارائه خدمات در بخش‌های دولتی/دانشگاهی و سایر مراکز موازی مانند خیریه و نیروهای مسلح براساس تعرفه دولتی درمان انجام می‌شود. از همین‌رو بسیاری از مراکز درمانی دولتی/ دانشگاهی و مراکز موازی با ازدحام بیماران مواجه می‌شوند و شلوغی این مراکز، در کنار عواملی مانند افزایش جمعیت بیمه‌شدگان، دست‌یابی به خدمات مورد نیاز بیماران را دشوار کرده است. از همین‌رو بیماران ناگزیر برای انجام اقدامات درمانی راهی مراکز خصوصی می‌شوند.

چند نرخی بودن تعرفه‌های درمان

اما تعرفه هزینه‌های درمان در بخش‌های خصوصی متفاوت و گران‌تر از تعرفه‌های دولتی/دانشگاهی است و این بیماران در این مراکز پس از کسر حق‌بیمه‌های مبتنی بر تعرفه‌های دولتی باقی هزینه‌ها را باید از جیب پرداخت کنند. در این شرایط بیمه‌های تکمیلی وارد کار شده‌اند و با حمایت از بیماران، پوشش هزینه‌های مازاد بر حق‌بیمه پایه را برعهده دارند. در نتیجه می‌توان گفت، چندنرخی بودن خدمات درمانی در کشور عاملی برای پیدایش بیمه‌های تکمیلی برای حمایت از بیماران به‌شمار می‌رود.

افزایش هزینه‌های درمان

یکی دیگر از عوامل پیدایش بیمه‌های تکمیلی را می‌توان در افزایش هزینه‌های درمان جستجو کرد؛ همان‌گونه که شاهد بودیم؛ طی سال‌های اخیر کفه ترازوی تعرفه‌های درمان نظام سلامت سنگین‌تر از سال‌های گذشته شده و به تبع آن تعرفه‌های درمان بخش‌های خصوصی نیز افزایش یافته است. به‌نحوی که در سال 1403 تعرفه‌های خدمات درمانی در بخش‌های دولتی و خصوصی در مقایسه با سال قبل 35 درصد بیشتر شد. این میزان افزایش که توسط دولت به تصویب رسید، هرچند کمتر از مصوبه 46 درصدی شورای عالی بیمه سلامت در همان سال بود، اما جهش ناگهانی قیمت‌های درمان را به‌وجود آورد.

در سال 1404 نیز تعرفه‌های درمان به میزان 46 درصد افزایش یافت. این افزایش شامل تعرفه‌های خدمات درمانی بخش‌های دولتی، خصوصی و خیریه است. افزایش نزدیک به 50 درصدی هزینه‌های درمان که به دلیل بهبود وضعیت اقتصادی پزشکان و مراکز درمانی و جبران عقب‌ماندگی‌های گذشته انجام شده است، سرعت افزایش بار مالی خدمات درمانی را شتابان کرد. حاصل سخن

در یک نگاه کلی می‌توان گفت؛ سازمان‌های بیمه‌ای تنها براساس تعرفه‌های دولتی ملزم به پوشش هزینه‌های درمانی مخاطبان خود هستند و هرچند که این هزینه‌ها نیز سالانه رو به افزایش است، اما با رشد شتابان نرخ درمان در بخش خصوصی فاصله دارد و نمی‌تواند در چارچوب تعهدات سازمانی قرار گیرد. همچنین عامل چند نرخی بودن هزینه‌های درمان نیز مزید دیگری بر علت پیدایش بیمه‌های تکمیلی به‌شمار می‌رود.