اسماعیل گرجی‌پور
مدیرکل دفتر بیمه‌های اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تامین ۲۴/ اخیرا نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی در برنامه ششم توسعه به انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت رأی دادند. صاحب‌نظران از زوایای مختلف به این مسئله پرداخته‌اند. در این یادداشت سعی شده از منظر اسناد بالادستی به‌خصوص ضرورت استقرار نظام چندلایه تامین‌اجتماعی، که در سیاست‌های کلی برنامه ششم ابلاغی مقام معظم رهبری بر آن تاکید شده است و همچنین از منظر سیاست‌های کلی سلامت، به این تصمیم پرداخته شود.
همان‌طور که در این بند مهم و کلیدی تاکید شده است تحقق اصول فراگیری (تمام افراد کشور از حمایت تامین‌اجتماعی برخوردار باشند و هیچ‌کس خارج از چتر پوشش این نظام نباشد)، جامعیت (نظام تامین‌اجتماعی باید همه خطرات رایج و تصریح‌شده در قانون را پوشش دهد و حداقل نیازهای اساسی را تضمین و تامین کند)، پایداری (حمایت‌ها و خدمات نظام تامین‌اجتماعی در بلندمدت و در طول دوره حیات هرفرد و خانوار تداوم یابد و این تداوم از قبل تضمین شده باشد) و کارآمدی (خدمات و مزایای تامین‌اجتماعی با آسان‌ترین روش و کمترین هزینه اجرایی به جامعه هدف برسد) در نظام تامین‌اجتماعی مستلزم طراحی و استقرار یک ساختار منسجم، هماهنگ و یکپارچه است که در ادبیات جهانی نیز در چارچوب نظام تامین‌اجتماعی چندلایه قابل‌تعریف است.
در صورتی که بخش‌های مختلف حمایتی-توان‌بخشی یا همان لایه مساعدت و بیمه‌ای در ساختاری مجزا و ناهمسو عمل کنند، پیامدهایی مانند موازی‌کاری، همپوشانی، خلأ پوشش، تعدد روش، تنوع خدمات و بسته‌های خدمتی و درنتیجه انحراف و هدرروی منابع به وجود می‌آید و موجب می‌شود اصول یادشده تحقق نیابد (همان‌طور که هم‌اکنون شاهد آن هستیم).
لذا چندپاره بودن و جزیره‌ای بودن نظام تامین‌اجتماعی به‌خصوص در سطوح پایه موجب چند‌گانگی در بسته‌های خدمتی و شرایط و روش‌های خدمت‌رسانی می‌شود و نهایتا احساس تبعیض را در اذهان بخشی از جامعه دامن می‌زند. ضمن اینکه تجربه ثابت کرده همواره بخشی از جامعه به دلیل شرایط ناگوار اقتصادی و یا اجتماعی از دید همه بخش‌های حمایتی دور می‌ماند (خلأ پوشش) و بخش دیگری به دلیل تمکن مالی یا دسترسی به مراکز تصمیم‌گیری می‌تواند از حمایت‌های مکرر برخوردار شود (همپوشانی). از این‌رو در نظام چندلایه تامین‌اجتماعی ضمن تاکید بر یکپارچگی برای هرکدام از بخش‌های مختلف جامعه، که از نظر شغلی، درآمدی، سکونت و... ویژگی‌های متفاوتی دارند طرح‌های مختلفی در نظر گرفته می‌شود.
بدین معنی در این نظام، افراد و خانوارهایی که به دلیل بیکاری، بیماری، آسیب‌های جسمی، روانی و اجتماعی و... قادر به تامین درآمد خود و اعضای خانواده‌شان نیستند در لایه مساعدت (حمایتی) تحت پوشش و مورد حمایت قرار می‌گیرند. هرچند سعی بر این است که افراد قابل توانمند شدن به‌مرور توانمند و خوداتکا شوند و به لایه بیمه‌ای (مشارکتی) منتقل شوند.
لایه بیمه‌ای افراد و خانوارهایی را هدف و تحت پو شش قرار می‌دهد که دارای شغل و درآمد مناسب و مستمر هستند و می‌توانند حق‌بیمه بپردازند (مشارکت کنند) و در ازای آن از خدمات متناسب برخوردار شوند؛ به عبارت دیگر، در این لایه با رویکرد پیشگیرانه ریسک‌ها و خطراتی که در حین کار یا در آینده موجب قطع و یا کاهش درآمد می‌شود با مشارکت خود افراد پوشش داده می‌شود، به نحوی که در زمان بیکاری، بیماری، ازکارافتادگی، پیری یا فوت سطح زندگی آنان تقریبا در حد زمان اشتغال حفظ شود.
در لایه تکمیلی نیز امکان مشارکت بیشتر کسانی که توانایی مالی کافی دارند و سطح بالاتری از رفاه را طلب می‌کنند فراهم می‌شود. وجود این لایه تکمیلی و تامین این بخش از جامعه برخی فشارهای وارد بر نظام تامین‌اجتماعی پایه را کاهش می‌دهد و تعادل اجتماعی را امکان‌پذیر می‌سازد.
اقتضای موفقیت این سه لایه این است که به صورت هماهنگ و همسو در سطوح سیاست‌گذاری و اجرایی عمل کنند تا همپوشانی‌ها و خلاها و ناکارآمدی‌ها به حداقل ممکن برسد، و لازمه این مهم این است که نظام تامین‌اجتماعی دارای ساختاری یکپارچه و دربرگیرنده هرسه لایه یادشده باشد.
بنابراین می‌توان گفت سازمان بیمه سلامت ایرانیان یکی از اجزا و دستگاه‌های اجرایی حوزه بیمه درمان، ذیل نظام رفاه و تامین‌اجتماعی است که برخلاف سیاست‌های کلی برنامه ششم توسعه از ساختار خود جدا شده است. علاوه بر تاکید و توصیه‌های سازمان جهانی بهداشت بر این نکته که بدون جدایی خریدار از ارائه‌دهنده خدمات سلامت، امکان استقرار خرید راهبردی خدمات سلامت وجود ندارد؛ عواقب این جدایی امکان یکپارچگی و انسجام ساختاری نظام تامین‌اجتماعی و نهایتا تحقق اصول اساسی برشمرده فوق را در سایه شک و تردید بسیار قرار داده است.
یکی از موضوعاتی که همواره متولیان وزارت بهداشت در توجیه ضرورت الحاق صندوق‌های بیمه سلامت به وزارت بهداشت ذکر می‌کنند، شبهه‌ای است که به‌طور اخص در خصوص نحوه هزینه‌کرد سهم درمان از حق‌بیمه سازمان تامین‌اجتماعی بیان می‌کنند. پرسش اساسی این است که در شرایط کنونی که وزارت بهداشت خود بزرگ‌ترین ارائه‌دهنده خدمات سلامت خصوصا در بخش بیمارستانی در کشور است و اساسا جایگاه تولیتی خود (سیاست‌گذاری، برنامه‌ریزی اجرایی و نظارت) را فدای تصدی‌گری و ارائه خدمات و بیمارستان‌داری کرده، چه تضمینی وجود دارد که در صورت الحاق صندوق‌های بیمه سلامت به این وزارت، منابع مالی که هم‌اینک با هزاران مشقت صرف خرید خدمات سلامت، عمدتا از مراکز وابسته به همین وزارت بهداشت، می‌شوند صرف تعمیر و بازسازی بیمارستان‌های فرسوده وزارت بهداشت و یا پرداخت کارانه‌ها به پزشکان نشود.
همان‌طور که مرور تجربه گذشته طی سال‌های 1355 لغایت 1368 این امر را تصدیق می‌کند، براساس مشروح مذاکرات مجلس (10/2/1368) اهم دلایل شکست تجربه تجمیع بیمه‌های سلامت در ایران بر اساس اظهارات نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی این موارد بوده است:
صرف حق‌بیمه‌ها در مصارف نابجا
عدم تامین امکانات درمانی لازم بیمه‌شدگان در مقابل حق‌بیمه دریافتی
عدم پاسخگویی وزارت بهداشت به مجلس با وجود مصوبات مکرر مجلس در بودجه‌های سنواتی (تبصره‌های 10 بودجه سال 1364 و...)
بی‌اعتبار شدن دفترچه‌های درمانی
پذیرفته نشدن بیمه‌شدگان پشت در مراکز ملکی متعلق به خود
صرف منابع مالی سهم درمان تامین‌اجتماعی در مصارف دیگری غیر از درمان بیمه‌شدگان
ساخت و تجهیز بالغ بر 100 بیمارستان در راستای سیاست‌های وزارت بهداشت از محل منابع درمان تامین‌اجتماعی
عدم پاسخگویی مناسب وزارت بهداشت در جهت کمیت و کیفیت خدمات اراده‌شده به بیمه‌شدگان تامین‌اجتماعی
عدم پاسخگویی وزارت بهداشت در قبال هزینه‌کرد منابع سهم درمان تامین‌اجتماعی به مراجع ذی‌ربط
از طرف دیگر سیاست‌های کلی سلامت نیز به‌وضوح بر رفع این آسیب تاکید کرده و در مطلع بند 7 سیاست‌های کلی سلامت بر تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت تاکید شده است. تجارب کشورهایی که مسیر نسبتا موفقی را در جریان اصلاحات نظام سلامت (به‌طور مثال ترکیه) طی کرده‌اند گواه این مدعاست که دو موضوع منع اشتغال همزمان پزشکان در بخش‌های دولتی و خصوصی (که در تبصره 2 بند «ب» ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه نیز تکلیف شده لکن با بی‌توجهی کامل مواجه شد)، تفکیک تدارک و ارائه خدمات از نهاد تولیت (وزارت بهداشت)، از نقاط بسیار کلیدی اصلاحات نظام‌های سلامت بوده است.
محوریت وزارت بهداشت برای نظام بیمه‌ای به‌عنوان تامین‌کننده منابع به معنای همان مضمون تبصره 2 ماده 11 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین‌اجتماعی مبنی بر لازم‌الاجرا بودن خط‌مشی‌های مصوب وزارت بهداشت در زمینه امور بهداشتی، درمانی و سطح‌بندی خدمات درمانی و سامانه ارجاع برای وزارت رفاه و قلمروهای آن است؛ فلذا این تصمیم مجلس محترم نیز خلاف اصول مصرح مشروح در سیاست‌های کلی سلامت، تولیت (غیرمستقیم) سازمان بیمه‌گر سلامت را، به‌عنوان یکی از دستگاه‌های اجرای قلمرو رفاه و تامین‌اجتماعی، به وزارت بهداشت داده است.
منبع: هفته نامه آتیه نو
