بند الف ماده ۷۳ قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت و تبصره آن یکی از برساخته های مهم در برنامه هفتم توسعه بوده است. در این بند بر پوشش اجباری بیمه پایه درمان بر کلیه آحاد جامعه تاکید شده و دولت را موظف کرده است که از طریق محل یارانه ها و و منابع دیگر کلیه مردم را مشمول بیمه سلامت کند و کسانی که هنوز تحت پوشش نیستند به صورت اجباری نسبت به بیمه کردن آنها اقدام کنند. ماده 73 قانون برنامه پنجساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران (1407 - 1403) در این زمینه می گوید: بهمنظور تامین منابع مالی پایدار برای بخش سلامت، توسعه کمّی و کیفی بیمههای سلامت و مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اقدامات زیر انجام میگیرد:
الف - پوشش بیمه پایه برای تمامی جمعیت کشور اجباری بوده و برخورداری از یارانه دولت برای حق بیمه سرپرست خانوار و افراد تحت تکفل وی از طریق ارزیابی وسع برای حداقل پنجدهک پایین درآمدی بهصورت رایگان و برای سایر دهک ها با اخذ سرانه بر اساس ضوابط ذیل و آییننامهای است که به پیشنهاد شورایعالی بیمه سلامت کشور تهیه میشود و بهتصویب هیات وزیران میرسد.
تبصره - کلیه ایرانیان فاقد بیمه پایه سلامت، بیمهشده سازمان بیمه سلامت ایران محسوب میشوند. مطالبات سازمان بابت حقبیمه و خسارات تاخیر تادیه بر اساس مفاد این قانون، در حکم مطالبات مستند به اسناد لازمالاجراست و با اعلام سازمان بیمه سلامت ایران از محل مطالبات فرد از دستگاههای اجرایی از جمله یارانه نقدی بهموجب آییننامه اجرایی که توسط بیمه سلامت ایران و همکاری سازمان هدفمندسازی یارانهها تهیه شده و بهتصویب هیات وزیران میرسد، دریافت میشود.
این مقرره یکی از بهترین تصمیمات در حوزه سلامت کشور در سالهای اخیر به شمار می رود. بیمه اجباری درمان برای همه افراد یک نیاز مهم بوده است که باید خیلی قبل از این به مرحله اجرا در می آمد. این موضوع حتی بر نظام بیمه ارجاع و خانواده اولویت داشته است و قبل از نظام ارجاع چنین اقدامی باید صورت می گرفت. شکی نیست که یکی از پایه ای ترین نیازهای فردی و خانوادگی و جمعی خدمات و حمایتهای درمانی است واین حمایت حداقل در سطح پایه باید برای همگان جاری شود. این اقدام باید به جد دنبال شده تا انتهای برنامه هفتم کسی از مردم نباشد که تحت پوشش درمان و حمایتهای بیمه درمانی قرار نداشته باشد.
بیمه درمان همگانی اجباری در چارچوب بیمه های درمانی در دنیا سابقه طولانی دارد و بسیاری از کشورها خیلی پیش از این ، این سیستم را در کشور خود پیاده کردند. موضوع درمان برای کشورها آنقدر مهم است که دولتها در مجموع متولی اجرا و هدایت آن شده اند. در ایران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متولی سیاستگذاری و اجرا و توسعه نظام سلامت در کشور است و نقش اول را در تولید و تاسیس مراکز درمانی در کشور دارد.
سازمان تامین اجتماعی نیز به عنوان دومین تولید کننده درمان در حال حاضر در اکثر شهرهای کشور دارای بیمارستان و یا درمانگاههای عمومی و تخصصی است. سازمان تامین اجتماعی در راستای وظایف درمانی مندرج در ماده ۳ قانون تامین اجتماعی در حال حاضر بیش از نیمی از جمعیت کشور را تحت پوشش خدمات درمان قرار داده است که در دو قالب درمان مستقیم و غیر مستقیم خدمات خود را ارایه می دهد. تعداد بیمارستانهای ملکی سازمان تامین اجتماعی در کشور به ۴۰۸ بیمارستان، دی کلینیک، پلی کلینک(۸۰و ۳۲۸ بیمارستان درمانگاههای تخصصی و عمومی) می رسد و این سازمان مبالغ زیادی را در این زمینه سرمایه گذاری و هزینه کرده است. هزینه های درمانی سازمان در سال ۱۴۰۵ ، ۱۰۰ هزار میلیارد تومان است.
با توجه به پوشش نیمی از جمعیت کشور که از خدمات درمانی سازمان استفاده می کنند و تحت بیمه درمانی سازمان قراردارند، نباید توسعه و تعمیم بیمه درمانی برای کلیه اتباع کشور برای وزارتخانه مربوطه چندان مشکل باشد. بنابراین امید می رود تا پایان برنامه پیشرفت هفتم بیمه درمانهمگانی در کشور تحقق یابد.
متاسفانه بخش خصوصي در حوزه تولید درمان و ایجاد بیمارستان و... چندان فعال نبوده است و در این زمینه دولت و سازمان تأمین اجتماعی بار مسؤلیت را به دوش کشیده اند. به نظر می رسد با توجه به برنامه جدید دولت در بیمه اجباری عمومی لازم است بخش خصوصي بیشتر در این حوزه وارد شده و به ارائه خدمات بپردازد. راه درست آن است که دولت بیشتر در سیاستگذاری، برنامه ریزی و بهداشت عمومی نقش داشته باشد و بخش اجرا به تدریج به بخش خصوصی منتقل شود.
سازوکار بیمه اجباری همگانی در برنامه هفتم و آیین نامه آن
آیین نامه اجرایی بند الف ماده 73 قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران و تبصره بند مذکور درتاریخ ۱۴۰۴/۰۳/۰۴ به تصویب هیات وزیران رسید و عملا این تصمیم در فرایند اجرا قرار گرفت. در ماده ۱۴ و تبصره آن که در در تاریخ ۱۴۰۵/۴/۷ به آییننامه فوق الذکر الحاق شد، بر پوشش همگانی بیمه سلامت بیش از پیش تاکید شد:"ماده ۱۴- سازمان مکلف است نسبت به اطلاعرسانی عمومی الزامی بودن پوشش بیمه سلامت به جمعیت بیمهشده کشور، ظرف سه ماه به صورت مستمر از زمان ابلاغ این تصویبنامه با استفاده از همه ظرفیتهای موجود از جمله پیامک اقدام کند.
تبصره- مشمولین مکلف به پرداخت حق بیمه درمان از تاریخ اجرایی شدن این تصویبنامه بوده و در صورت تأخیر در دریافت پوشش بیمهای، ملزم به پرداخت حق بیمه معوقه بر اساس آخرین نرخ مصوب هستند. در صورت عدم پرداخت مطالبات بابت حق بیمه و خسارات تأخیر تأدیه، با اعلام سازمان از محل مطالبات فرد از دستگاههای اجرایی از جمله یارانه نقدی دریافت میشود.
در آیین نامه اجرایی این ماده قانونی هزینه های بیمه همگانی به شرح زیر تامین می شود:
۱- از طریق اخذ حق بیمه سرانه درمان از دهک های مختلف جامعه با توجه به وسع افراد و خانواده ها. این منبع تامین هزینه ها، اصلی ترین منبع درآمد اجرای این قانون است و دولت موظف شده به شرح زیر حق سرانه را از گروههای مختلف وصول کند. دهک های خانوار میزان مشارکت در پرداخت حق بیمه :
- از دهک ۱ تا ۵ هزینه درمان سرانه رایگان است .
-دهک ۶ ، ۴۰٪ سرانه را پرداخت می کنند.
-دهک ۷ ، ۵۰ درصد-دهک ۸ ، ۶۰ درصد
-دهک ۹ ، ۷۰ درصد -دهک ۱۰ ، ۱۰۰ درصد حق سرانه را پرداخت می کنند.
ماده ۱۱ آیین نامه در مورد چگونگی اخذ حق سرانه های مذکور می گوید:"ماده ۱۱- پس از اعلام سازمان مبنی بر عدم پرداخت حق بیمه، سازمان هدفمندسازی یارانه ها موظف است حق بیمه پایه سلامت مشمولین این آیین نامه را از محل یارانه فرد به حساب سازمان واریز کنند. "
لازم به توضیح است که حق بیمه سرانه درمان در سال ۱۴۰۵، مبلغ ۴۰۰ هزار و ۸۶۰ تومان به ازای هر نفر از افراد خانوار تعیین شده است.
۲-منبع دیگر بیمه همگانی درمانی از طریق یارانه های پرداختی به افراد است.
در این حالت با توجه به دهک های ذکر شده چنانچه افراد نسبت به بیمه خود و پرداخت مبلغ سرانه درمان اقدام نکنند دولت راسا مبلغ مذکور را از یارانه آنان یا سرپرست خانوار برداشت خواهد کرد.
در ماده ۱۲ عنوان شده که اگر درآمدهای حاصل از اجرای این قانون جوابگوی هزینه ای مربوطه نباشد و افراد مشمول نسبت به پرداخت حق بیمه مربوط به خود اقدام ننماید، یا یارانه آنها کفاف حق بیمه را ندهد، دولت می تواند از طرق قانونی دیگر نسبت به وصول حق سرانه اقدام نماید. ولی در آیین نامه مذکور منبع و ماخذ و طرق دریافت حق سرانه این افراد معین نشده که لازم است در این خصوص نیز شفافیت لازم صورت گیرد و شیوه های دریافت قانونی دقیقا مشخص شود.
ماده ۱۲- در صورت عدم شمول یارانه نسبت به بیمه شده، حذف خانوار از شمول یارانه، قطع یارانه به هر علت و یا عدم کفایت مبلغ یارانه خانوار برای بازپرداخت حق بیمه پایه سلامت از محل یارانه دریافتی، سازمان نسبت به وصول مطالبات خود مطابق قوانین و مقررات اقدام خواهد کرد.
