تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
به گزارش تامین24 تعهدات سازمان در قبال افراد تحت پوشش در دو بخش بلندمدت و کوتاه‌مدت تقسیم‌بندی می‌شود. تعهدات بلندمدت شامل پرداخت مستمری به بازنشستگان، بازماندگان و ازکارافتادگان است و تعهدات کوتاه‌مدت آن دسته از خدماتی را دربر دارد که در زمان محدودی –برخی برای یک‌بار مانند کمک هزینه ازدواج و فوت- برخی دیگر در مدت کوتاه مانند بیماری، حوادث، زایمان و بیکاری به دفعات ارائه می‌شود و کمک هزینه اروتز و پروتز در چارچوب تعهدات کوتاه‌مدت تأمین‌اجتماعی جای دارد.
حال باید دید اروتز و پروتز، چیست و شامل کدامیک از وسایل کمک‌پزشکی می‌شود؛ اروتز وسایل کمک پزشکی است که برای بهبود عملکرد عضوی که دچار اختلال شده، به‌کار می‌رود؛ مانند عینک، سمعک و عصا. پروتز نیز شامل اندام مصنوعی یا وسایل کمک‌پزشکی است که در صورت فقدان تمام یا قسمتی از عضو به‌منظور جبران این کمبود استفاده می‌شود. به عبارت دیگر، جایگزین مصنوعی برای اندام از دست‌رفته را پروتز می‌گویند؛ مانند دست مصنوعی، پای مصنوعی و دندان مصنوعی. هرگاه بیمه‌شدگان از اقلام مذکور استفاده کنند، بخشی از هزینه‌های این وسایل را می‌توانند از تأمین‌اجتماعی دریافت کنند.
به‌روز رسانی قیمت‌ها
سازمان تأمین‌اجتماعی به‌منظور پاسخگویی شایسته به نیازهای درمانی بیمه‌شدگان، همگام با گرانی تجهیزات و وسایل کمک‌پزشکی در دوره‌های گوناگون هزینه‌های پوشش بیمه‌ای اقلام مذکور را افزایش می‌دهد. برای مثال، سازمان در سال 1399 بابت 291 هزار سند 71 میلیارد تومان هزینه کرده که این میزان در سال 1400 به 363 میلیارد تومان بابت 729 هزار سند فزونی یافته است. همچنین به گواه آمار شاهد پرداخت مبلغ 603 هزار میلیارد تومان برای خرید اروتز و پروتز به بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی طی سال 1403 هستیم.
پوشش بیمه‌ای لوازم اروتز و پروتز از منظر تعداد اقلام نیز قابل توجه است؛ به‌نحوی که اکنون بیش از 150 قلم وسایل کمک پزشکی زیر پوشش بیمه تأمین‌اجتماعی قرار دارد.
مشمولان کمک‌هزینه اروتز و پروتز
مزایای کمک‌هزینه اروتز و پروتز نه تنها به بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی تعلق می‌گیرد، بلکه خانواده‌های آن‌ها نیز از این خدمت بهره‌مند می‌شوند. همچنین ازکارافتاده کلی، بازماندگان و مقرری‌بگیران بیمه بیکاری به همراه افراد تحت تکفل آن‌ها نیز مشمول دریافت کمک هزینه وسایل پزشکی هستند.
دوره تمدید اروتز و پروتز
استفاده از کمک‌هزینه اروتز و پروتز مشمول بیمه، تابع مقرراتی است که براساس آن دوره تمدید استفاده از این مزایا مشخص می‌شود؛ همچنین برخی اقلام نیز برای یک‌بار به مشمولین پرداخت می‌شود.
براین اساس شیشه عینک طبی هر 2 سال یک‌بار، فریم عینک هر 10 سال یک‌بار، کنتاکت لنز هر 5 سال یک‌بار، سمعک هر 10 سال یک‌بار، ویلچر هر 7 سال یک‌بار، چشم مصنوعی هر 5 سال یک‌بار، دست و پای مصنوعی هر 5 سال یک‌بار، کفش طبی کلاب فوت (بریس مخصوص اصلاح پا) هر سال یک‌بار (تا پایان 10 سالگی)، بریس دنیس براون متحرک (درمان پا چنبری) هر سال یک‌بار (تا پایان 4 سالگی) و دندان مصنوعی هر 5 سال یک‌بار از پوشش بیمه‌ای برخوردار است.
برخورداری از پوشش بیمه‌ای کمک‌هزینه وسایل پزشکی از منظر قیمت اقلام نیز طبقه‌بندی شده است؛ به‌نحوی که پرداخت هزینه اقلام با تعرفه کمتر از 10 میلیون ریال (یک میلیون تومان) بدون نیاز به تایید مراجع پزشکی و با ارائه مدارک انجام می‌شود. همچنین تایید اقلامی که تعرفه آنان از 10 میلیون ریال تا 30 میلیون ریال است بر عهده پزشکان معتمد عمومی قرار دارد و بررسی و اظهار نظر درخصوص اقلام دارای تعرفه بیش از 30 میلیون ریال به عهده شوراهای پزشکی است.
مراحل ثبت درخواست اروتز و پروتز
بهره‌مندی از خدمات کمک هزینه اروتز و پروتز مانند سایر مزایای تأمین‌اجتماعی غیرحضوری شده است و بیمه‌شدگان می‌توانند با مراجعه به سامانه es.tamin.ir/ منوی بیمه‌شدگان/ حمایت‌های کوتاه‌مدت/ درخواست کمک هزینه اروتز و پروتز/ تقاضای خود را ثبت و با درج اطلاعات و شماره حساب بانکی، هزینه بیمه‌ای وسایل کمک‌پزشکی را دریافت کنند.
این اطلاعات شامل اصل گواهی تجویز پزشک معالج، فاکتور خرید و مدارک و مستندات تشخیصی و درمانی مورد استناد پزشک معالج است. در مواردی که پرداخت هزینه وسایل کمک پزشکی مستلزم تایید مرجع پزشکی باشد، تنها یک‌بار باید به مرکز درمانی مربوطه مراجعه شود.
