تامین ۲۴/ اظهارات اخیر عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در خصوص طرح نظام سلامت و بار مالی آن بر دوش دولت این نگرانی را میان کارشناسان اقتصادی به وجود آورده که مبادا این طرح به ضدتبلیغ برای دولت تبدیل شود و با توجه به بار مالی سنگینی که ایجاد کرده اقتصاد کشور را وارد چالش دوبارهای کند. موضوع بدهی سنگین سازمان بیمه سلامت و سایر نهادهای بیمهگر به بیمارستانها زنگ خطری است که طرح تحول در نظام سلامت را مورد هدف قرار داده و بیم آن میرود که این طرح با توجه به بار مالی که بر دوش دولت قرار داده یا با کیفیت کم اجرا شود یا اینکه کادر بیمارستانها را با ناامیدی و سهلانگاری در انجام وظایف خود روبهرو کند. علی حیدری، نایبرئیس هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی بر این باور است که طرح تحول در نظام سلامت با اینکه یکی از اقدامات موثر دولت بود اما از سوی وزارت بهداشت بد به اجرا درآمد و سبب شد تا بار مالی این طرح بیش از ارائه خدمات بالا برود. او در گفتوگو با تجارت فردا معتقد است وزارت بهداشت ابتدا باید زیرساختهای اجرای این طرح را به وجود میآورد و آنگاه به فکر افزایش دستمزد پزشکان میافتاد.
اجرای طرح تحول در نظام سلامت و بار مالی ایجادشده از سوی این طرح سبب شده برخی از کارشناسان اقتصادی به دولت هشدار دهند که این طرح ممکن است مانند مسکن مهر اثر نامطلوبی بر تورم داشته باشد. در این باره نظر شما چیست؟
طرح تحول در نظام سلامت با طرحهای دولت قبل از قبیل هدفمندی یارانهها و مسکن مهر تفاوت بسیار زیادی دارد و میتوان گفت قیاس این دو با یکدیگر قیاس معالفارق است. در طرح مسکن مهر و هدفمندی یارانهها، کل اجزای دولت وقت پشت سر این طرح قرار گرفتند و تلاششان را به کار گرفتند تا بدون هیچگونه اعتراضی به حرف رئیسجمهور وقت گوش کرده و آن را به اجرا برسانند. رئیس دولت نهم و دهم خود به صورت ریز وارد جزییات این طرحها میشد و روند آن را پیگیری میکرد و حتی کار را به جایی رسانده بود که برای تامین مالی این نوع طرحها دست به انتشار ٤٠ هزار میلیارد تومان نقدینگی زد و پایه پولی کشور را بالا برد. نتیجه آن اقدامات این شد که تورم به بالای ٤٠ درصد رسید و امروز شاهد مسکنهای کمکیفیتی هستیم که خریداری ندارند و مردم از روی اجبار در آنها به زندگی مشغولند. اما در طرح تحول در نظام سلامت رئیسجمهور و مجموعه دولت تنها به تامین مالی طرح پرداختند و به جزییات ورود پیدا نکردند. تمام کار اجرا به وزارت بهداشت سپرده شد و اگر قصوری هم در این کار مشاهده میشود به علت بد اجرا شدن این طرح در وزارت بهداشت بوده است. بنابراین اینکه بگوییم طرح تحول در نظام سلامت یک طرح مسکن مهر دیگری است به نظر من درست نیست اما میتوان نقدهای فراوانی را به نحوه اجرای این طرح وارد کرد.
یکی از مشکلات ایجادشده از سوی این طرح بدهی نهادهای بیمهگر به بیمارستانهاست. این موضوع تا چه اندازه بر کیفیت اجرایی شدن آن تاثیر میگذارد؟
اجازه دهید قبل از اینکه بخواهم به پرسش شما پاسخ دهم به این موضوع اشاره کنم که اصولاً در بحث توسعه کشور یکی از مشکلات ما این بوده که نگاهی تکبعدی به بازوهای توسعه داشتهایم. در این رابطه نگاه متوازن و پایداری حکمفرما نبوده و هر دولتی که در راس امور قرار گرفته یک بعد از ابعاد توسعه را به پیش برده و از ابعاد دیگر آن غافل شده است. مساله تامین اجتماعی از جمله مواردی است که همواره مورد غفلت قرار گرفته و به آن توجه زیادی نشده است به همین خاطر است که نظام درمانی کشور دارای کیفیت بالایی نبوده و بیماران تاکنون با پرداخت هزینههای بالا روبهرو بودهاند و خدمات مناسبی را هم دریافت نکردهاند. تجربه نشان میدهد عموماً دولتها در دور دوم خود به فکر نظام تامین اجتماعی و رفاه عمومی میافتند اما دولت تدبیر و امید لااقل در دور اول فعالیت خود این کار را انجام داد و با دست گذاشتن روی یکی از پایههای اساسی نظام تامین اجتماعی از طرح تحول در نظام سلامت رونمایی کرد. خود این طرح سبدی از فعالیتهای مثبت در نظام درمان کشور است که اگر درست اجرا میشد انقلابی را در این نظام اجرا میکرد. اما متاسفانه دیده شد که در گام اول اجرای این طرح نظام پرداختها به پزشکان مورد توجه قرار گرفته و بودجه آن به صورت عادلانه میان سایر بازیگران اجرای این طرح تقسیم نشد و اعتراضهایی را به وجود آورد.
متولیان اجرای این طرح بهتر بود تا هم سمت عرضه و هم سمت تقاضا را با هم میدیدند اما در عمل سمت عرضه که همان بالا بردن دستمزد پزشکان بود بیشتر مورد توجه قرار گرفت و سایر ارکان بیمارستانها از این نظام پرداخت بیبهره ماندند. این اولین بدسلیقگی و شاید خطایی بود که وزارت بهداشت در اجرای طرح تحول در نظام سلامت انجام داد و سبب شد تا سنگ بنای این طرح کج گذاشته شود.
وزارت بهداشت در این راه چه کاری را باید انجام میداد که نداد؟
در طرح تحول نظام سلامت چند مساله در اولویت قرار داشت که بر روی زمین مانده بود و باید متولیان این وزارتخانه و مجریان طرح تحول به آن توجه میکردند. نخست طرح پزشک خانواده بود که از سال ٧٣ برای آن حکم قانونی صادر شده اما اجرایی نمیشد. بهتر بود در ابتدا این کار که سالها روی زمین مانده بود انجام میگرفت و پله به پله نظام سلامت متحول میشد نه اینکه در گام اول نظام پرداختها مورد توجه قرار گیرد و فقط بخشی از جامعه پزشکی کشور از آن بهرهمند شوند. اگر بپذیریم که درمان یک صنعت بازار است پس رقابت و کیفیت در آن نقش اساسی را ایفا میکند و نباید انحصاری وجود داشته باشد. متاسفانه مشکل اساسی در نظام درمانی کشور و ساختار آن در این است که یک وزارتخانه متولی همه چیز شده و نظارت کافی روی آن صورت نمیگیرد. اگر به نظام آموزش عالی ما توجه کنید متوجه خواهید شد که ما جزو معدود کشورهایی هستیم که از نظام آموزش عالی دوشقهای بهره بردهایم. وزارت علوم متولی آموزش تمامی علوم کشور است اما وزارت بهداشت خود را متولی آموزش و تربیت نیرو کرده است. این وزارتخانه برای خود ساختار عریض و طویلی درست کرده و منحصراً از آموزش عالی تا ارائه خدمات بهداشتی و درمانی را بر عهده گرفته و انحصار بزرگی را به وجود آورده است. اگر امروز میبینیم که مردم قادر نیستند حق خود را از قصورات جامعه پزشکی کشور بگیرند به این خاطر است که این وزارتخانه یک پزشک را از سن ١٨سالگی تا پایان عمر تحت پوشش خود قرار داده است به طوری که رگ حیات هر پزشک در دست این وزارتخانه بوده و پزشکان با توجه به وابستگی مالی به این وزارتخانه قادر نیستند کوچکترین انتقادی را به عملکرد کلان آن داشته باشند. انحصار در سیاستگذاری، آموزش و درمان سبب شده وزارت بهداشت به مثابه یک دولت دوم عمل کند و کار را به جایی برساند که در آن شفافیت به حداقل رسیده و جزیرهای مدیریت شود. شما توجه کنید که امروز یک اقتصاددان به راحتی میتواند از عملکرد وزارت یا وزیر مربوطه و دستاندرکاران سیاستگذاری اقتصادی انتقاد کند. یک فرد که دکترای نفت گرفته قادر است تا عملکرد وزیر نفت و وزارتخانه متبوعش را زیر سوال ببرد اما تا به حال مشاهده کردهاید که یک پزشک از عملکرد وزارت بهداشت لب به انتقاد بگشاید؟ به غیر از چند پزشک انگشتشمار که رابطه مالی خود را با این وزارتخانه قطع کردهاند کمتر پزشکی را میبینیم که انتقادی به ساختار موجود داشته باشد. طبیعی است در چنین فضای انحصاری ارائه خدمات پزشکی، درمانی و بیمارستانی از نظر کیفی به سطح پایین خود میرسد و رقابت در آن معنایی ندارد. دامنه انحصار در این وزارتخانه تا بدان جا پیش رفته که حتی اقتصاد سلامت و مدیریت بیمارستان را که دو مقوله جدا از پزشکی هستند نیز در دانشکدههای پزشکی تدریس میکنند. بنده میخواهم با شرح دادن فضای حاکم بر ساختار این وزارتخانه که از قبل وجود داشته و بدنهای به وجود آمده که در مقابل هرگونه تغییر مقاومت میکند، بگویم که این وزارتخانه چرا طرح تحول در نظام سلامت را به بیراه برد و سبب شد تا امروز برخی منتقدان از آن به عنوان مسکن مهر یاد کرده و برگ برنده دولت به ضدتبلیغ تبدیل شود.
برای خروج از این وضعیت چه اقداماتی باید صورت گیرد؟
به نظر من انحصارزدایی از وزارت بهداشت و تغییر ساختار آن بهتر است در اولویت کار دولت باشد. شایسته نیست که یک کشور با وجود داشتن وزارت علوم، آموزش پزشکی را در وزارتخانهای دیگر دنبال کند و بهتر است تا آموزش این علم نیز در وزارت علوم صورت گیرد تا بدین وسیله اولین گامهای انحصارزدایی برداشته شود. نکته بعدی بحث رقابتی کردن بازار درمان است. تاکنون اقدام مناسبی در زمینه واگذاری بخش درمان به بخش خصوصی صورت نگرفته و کماکان بیش از ٨٠ درصد بیمارستانهای دولت از سوی وزارت بهداشت مدیریت میشوند. اگر بخش خصوصی در این وادی وارد شود طبیعتاً رقابت شکل گرفته و کیفیت ارائه خدمات درمانی بالا خواهد رفت. یکی از مشکلات امروز نظام درمانی عدم نظارت نهادهای بیمهگر بر عملکرد پزشکان است. به عنوان مثال وقتی بیماری وارد اتاق عمل میشود هیچ نظارتی از بیرون بر عملکرد پزشک و دستیاران وجود ندارد و اگر این کار به دست نهادهای بیمهگر بیفتد طبیعتاً کیفیت ارائه خدمات درمان بهبود خواهد یافت. در دنیا بیمه سلامت از نظام سلامت جداست و این دو بر یکدیگر نظارت میکنند در حالی که در ایران نهادهای بیمهگر حق نظارتی بر عملکرد مجریان سلامت ندارند. البته در سال ٨٣ با به وجود آمدن وزارت رفاه، نظام سلامت از بیمه سلامت جدا شد تا گامی برای ارتقای کیفیت در امور درمانی برداشته شود اما متاسفانه وزارت بهداشت به خاطر ساختار موجود هنوز نتوانسته نهادهای بیمهگر را در این رابطه به رسمیت بشناسد.
در اصل ٢٩ قانون اساسی برخورداری از تامین اجتماعی شامل بازنشستگی و درمان از وظایف حاکمیتی به شمار میرود و نهادهای بیمهگر علاوه بر اینکه باید پرداخت حقوق بازنشستگی را داشته باشند باید زمینه برخورداری از یک نظام درمان را که وظیفهای حاکمیتی به شمار میرود به وجود آورند. بنده در اینجا یک سوال از متولیان نظام درمانی کشور دارم. با اینکه کارگران کشور حق بیمه خود را به موقع پرداخت کردهاند، یک درصد ارزشافزوده روی هر کالا را در اختیار وزارت بهداشت قرار دادهاند، عوارض برخی کالاها را به عنوان مالیات پرداختهاند و سهمی از بیمه شخص ثالث را برای ارتقای نظام درمان به وزارت بهداشت سپردهاند، چه چیزی گیر آنها آمده است؟ آیا وضعیت درمانشان بهتر شده؟ آیا بیمارستانها توانستهاند از پس برآورده کردن نیازهای آنان برآیند؟ اینها مواردی است که ثابت میکند وزارت بهداشت به خوبی نتوانسته به وظایف خود عمل کند و همواره نهادهای بیمهگر را مورد شماتت قرار داده است.
اتفاقاً یکی از بحثهایی که آنها مطرح میکنند در خصوص همین بدهیهای سازمانهای بیمهگر به بیمارستانهاست. سازمان تامین اجتماعی چه میزان به بیمارستانها بدهی دارند؟
بهتر است بپرسید دولت چقدر بدهی به سازمان تامین اجتماعی دارد تا آن وقت بدانید که برخی فرافکنیهایی که در این رابطه صورت میگیرد منطقی است یا خیر. بر اساس محاسبات صورتگرفته مجموعه دولت ١٢٠ هزار میلیارد تومان به سازمان تامین اجتماعی بدهکار است که هنوز وضعیت پرداخت آن مشخص نشده است. فرض میکنیم سازمان تامین اجتماعی سه هزار میلیارد تومان بدهی به بیمارستانهای کشور داشته باشد. خب راه آن از نظر ما مشخص است و به قول معروف با یک حساب دو دوتا چهارتا میتوان راهکاری را برای تسویه این بدهی مشخص کرد. این سه هزار میلیارد را از ١٢٠ هزار طلب سازمان کم کنند و ١١٧ هزار میلیارد تومان باقیمانده را بپردازند. اما متاسفانه گاه شنیده میشود که برخی از مدیران مدام در بوق و کرنا میکنند که سازمان تامین اجتماعی به بیمارستانها بدهکار است اما نمیگویند که این سازمان چقدر از دولت طلب دارد.
به هر حال آن طلب سازمان از دولت است و این طلب وزارت بهداشت از سازمان. آیا میتوان این دو را به هم ربط داد؟
از نظر قانون یک وزارتخانه هم جزیی از دولت است و هر وزیر به عنوان نماینده دولت به شمار میرود. طرف سازمان هم به عنوان نهادی که حق بیمه را از مردم گرفته و به صورت امانت نگه میدارد تا در دوران بازنشستگی به آنان ارائه دهد، هیات دولت است که وزیر بهداشت نیز در آن عضویت دارد. بنابراین نمیتوان گفت بدهی سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت ربطی به طلب این سازمان از دولت ندارد. اتفاقاً ما معتقدیم هیچ بدهی به وزارت بهداشت از محل اجرای طرح تحول در سلامت نداریم چون همانگونه که گفتم ١٢٠ هزار میلیارد تومان طلب داریم که با تهاتر، این بدهی صاف میشود. از سوی دیگر با اجرای طرح تحول در نظام سلامت، سازمان تامین اجتماعی تاکنون بین ٨ تا ١٠ هزار میلیارد تومان هزینه اضافی پرداخت کرده است. به عبارت دیگر با اجرای این طرح سازمان تامین اجتماعی مجبور شده هزینههای بیشتری برای تامین دارو و پرداخت به پزشکان صرف کند که مبلغ آن ظرف دو سال گذشته حدود ١٠ هزار میلیارد تومان بوده است. در حال حاضر ٤٠ میلیون بیمهشده تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی هستند و حق بیمه خود را به سازمان تامین اجتماعی پرداخت میکنند تا این سازمان به سه روش از این پول استفاده کند.
نخست آنکه حق و حقوقی برای بازنشستگان و بیکاران در نظر گیرد، دوم هم در بخش درمان سرمایهگذاری کرده و در تولید مراکز درمانی و خرید تجهیزات فعالیت داشته باشد و در نهایت اینکه در امور اقتصادی سرمایهگذاری کنیم تا ارزش پول کارگران حفظ شود. در چنین شرایطی تصور کنید که با وجود ١٢٠ هزار میلیارد طلب از دولت یک وزارتخانه به خاطر سه هزار میلیارد تومان سازمان تامین اجتماعی را بازخواست میکند.
به نظر میرسد بهتر است تا مدیران و متولیان طرح تحول در نظام سلامت، با تجدید نظر در اجرای این طرح فضا را به سمتی ببرند که این طرح مورد کالبدشکافی قرار گیرد و سنگ بنای آن از نو گذاشته شود.
در همین مدتی که نظام سلامت اجرا شده، سازمان تامین اجتماعی حتی مجبور شده برای تامین و پوشش برخی هزینهها، وام بگیرد و این طرح را به پیش ببرد. اگر طرح تحول در نظام سلامت به درستی اجرا میشد و منابع اختصاص یافته به آن در جهت ارتقای نظام درمانی به کار گرفته میشد، شاید امروز نهادهای بیمهگر به عنوان بدهکار به بیمارستانها معرفی نمیشدند.
در ابتدای مصاحبه اشاره کردید که طرح نظام سلامت باید بهگونهای دیگر انجام میشد. در قانون برنامه پنجم توسعه چنین طرحی چگونه تعریف شده است؟
همانطور که گفتم در ابتدا باید طرح پزشک خانواده اجرا میشد و بعد راهنمای بالینی در ساختار درمانی کشور به وجود میآمد. راهنمای بالینی این امکان را به بیمار میدهد تا روند درمان را تدریجی طی کند و نظارت بر عملکرد پزشک را تسهیل میکند. راهنمای بالینی به گونهای بیمار را هدایت میکند که در ابتدا این بیمار با توجه به برخی درمانهای سرپایی مداوا شود. اگر نشد با دارو به معالجه خود ادامه دهد و اگر هم در نهایت نیاز به عمل جراحی داشت این کار صورت گیرد. میبینید که این کار چقدر به نفع سلامت بیمار است و نتیجهبخشی درمان را تا چه اندازه بالا میبرد. اما این موضوع در طرح نظام سلامت رعایت نشد و همانگونه که گفتم در ابتدا به نظام پرداختها روی آوردند و سبب شدند تا منابع نظام سلامت صرف پرداخت به بخشی از جامعه پزشکان شود. طبیعتاً در ابتدا باید نهادسازی میشد و بر اساس زیرساختهایی که به وجود میآمد این طرح به اجرا میرسید اما اینگونه نشد و متولیان آن سبب شدند تا نظام سلامت که طرح خوبی بود و میتوانست نظام درمان کشور را تغییر داده و در آن تغییراتی اساسی به وجود آورد به بیراهه رود و عملاً به گونهای اجرایی شود که امروز بیمارستانهای کشور طلب بسیار بزرگی از دولت داشته باشند و برای بازپسگیری آن با مشکلات زیادی مواجه شوند. جالب است بدانید که دامنه انحصار وزارت بهداشت تا جایی پیش رفته که مثلاً کارخانههای دارویی ما باید محصول خود را به وزارت بهداشت بفروشند و از طریق این وزارتخانه دارو به بیمارستانهای تامین اجتماعی داده شود که این موضوع خود هزینه درمان را بالا میبرد.
چند درصد بیمارستانهای کشور دست شماست؟
بیش از ٨٠ درصد بیمارستانهای کشور را وزارت بهداشت مدیریت میکند و حدود ١٠ درصد آن را سازمان تامین اجتماعی بر عهده دارد. در این میان سهم بخش خصوصی حدود سه درصد است که طبیعتاً با چنین وضعی رقابت در بازار سلامت تقریباً
وجود ندارد.
گفت و گو : هفته نامه تجارت فردا شماره ١٩٢
