تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
ماده ۲۹ قانون تأمین اجتماعی با تخصیص ۹ درصد از مأخذ محاسبه حق بیمهها به حوزه درمان، چارچوبی مشخص برای تأمین هزینههای درمانی ترسیم کرده است. مفاد این ماده بهصراحت بیانگر آن است که منابع درمانی سازمان، ماهیتی محدود داشته و دارای سقف قانونی و نیازمند مدیریتی تخصصی است و مصرف آنها باید در چارچوبی منضبط و قابل نظارت صورت پذیرد.
از طرفی وفق تبصره ۱ ماده ۱۰ آییننامه اجرایی قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده ۳، بیمهشدگان مشمول قانون که از مراکز ملکی استفاده میکنند، از پرداخت هزینههای درمانی معاف هستند. تفسیر منسجم این حکم با ماده ۲۹ اقتضا دارد که این معافیت، ناظر بر خدمات ضروری و متعارف درمانی باشد که بر اساس تشخیص علمی و حرفهای پزشک خانواده ارائه میشود، نه به معنای دسترسی نامحدود به تمامی خدمات درمانی.
در این ساختار، پزشک خانواده واجد شأنی فراتر از یک ارائهدهنده صرف خدمات است و بهمنزله مدیر مصرف منابع درمانی و دروازهبان ورودی به سطوح پرهزینه نظام درمان شناخته میشود. تصمیمات وی درخصوص ارجاع به متخصص، بستری، خدمات پاراکلینیک و تجویز دارو، غربالگری بیماری ها، مستقیماً بر تعهدات مالی سازمان اثرگذار است و در عمل، نقش بازوی اجرایی ماده ۲۹ را ایفا میکند.
بدیهی است که اجرای این نقش مدیریتی ممکن است با مقاومت های احتمالی برخی از مراجعین در مواجهه با محدودیتهای منطقی نظام ارجاع همراه باشد. از اینرو، لازم است سازوکارهای سیستمی بهنحوی طراحی شوند تا تصمیمات مبتنی بر پروتکل پزشک خانواده از پشتوانه اداری و سازمانی برخوردار شده و موجب تمرکز پزشک خانواده بر نقش حرفهای و حاکمیتی خود گردد.
بنا به مراتب مذکور، منابع موضوع ماده ۲۹، ظرفیت تأمین درمان رایگان نامحدود را ندارد و تنها از طریق استقرار واقعی پزشک خانواده بهعنوان متولی مستقیم مدیریت منابع درمانی میتوان میان حقوق بیمهشدگان و پایداری مالی سازمان، توازن پایدار و عادلانه برقرار ساخت.
