تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
برخورداری از خدمات رایگان درمان تأمین‌اجتماعی در مراکز ملکی و پوشش بیمه‌ای این خدمات در مراکز طرف قرارداد، می‌تواند منجر به ایجاد «تقاضای القایی» شود؛ به نحوی که برخی از افراد تحت پوشش، به‌طور مکرر و به دفعات فراتر از نیاز واقعی به پزشکان و متخصصان مراجعه کرده و از خدمات درمانی، تشخیصی و دارویی استفاده می‌کنند. برای مدیریت تقاضای القایی، تأمین‌اجتماعی تمهیدات گوناگونی را اندیشیده است.
به گزارش تامین24 گستردگی پوشش درمان تأمین‌اجتماعی و رایگان بودن خدمات در مراکز ملکی، پدیده‌ای را با عنوان «تقاضای القایی» ایجاد کرده است؛ براین اساس بیمه‌شدگان و بازنشستگان اصلی و تبعی می‌توانند به‌دلخواه و به هر تعداد، بدون نیاز واقعی به پزشک و متخصص مراجعه کنند که نتیجه آن صدور نسخ تکرار شونده و افزایش بار هزینه‌های درمان تأمین‌اجتماعی است.
برای تبیین بهتر موضوع، ابتدا باید به جزئیات شیوه‌های ارائه درمان در سازمان تأمین‌اجتماعی که بزرگ‌ترین نهاد بیمه‌ای کشور به‌شمار می‌رود، نظری بیفکنیم.
این نهاد، نیازهای درمانی مخاطبان خویش را به دو شیوه درمان مستقیم و غیرمستقیم ارائه می‌دهد. در حوزه درمان مستقیم، تأمین‌اجتماعی با ایجاد مراکز درمانی ملکی، صفر تا صد هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان را به‌صورت رایگان در اختیار آنان قرار می‌دهد و مراجعه‌کنندگان به این مراکز، اعم از بستری و سرپایی، ریالی از جیب پرداخت نمی‌کنند.
سازمان در بخش درمان غیرمستقیم نیز از طریق خرید خدمت از بیش از ۵۸ هزار مرکز درمانی، تشخیصی و دارویی طرف قرارداد، هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان را تحت پوشش بیمه‌ای قرار داده است؛ به‌نحوی‌که در مراکز بستری ۹۰ درصد و در مراکز سرپایی ۷۰ درصد هزینه‌های درمانی را براساس تعرفه دولتی پرداخت می‌کند.
این شیوه ارائه خدمات درمانی که هر فرد تحت پوشش می‌تواند به‌طور مکرر از آن بهره‌مند شود، هزینه‌های درمان تأمین‌اجتماعی را، به‌ویژه در مراکز ملکی، به‌طور فزاینده افزایش می‌دهد و در مراکز طرف قرارداد نیز، هرچند افراد تحت پوشش ملزم به پرداخت فرانشیز هستند، اما پرداخت تنها ۱۰ درصد هزینه‌های بستری و ۳۰ درصد هزینه‌های سرپایی از جیب، مانع مراجعه مکرر به این مراکز نمی‌شود.
حال باید دید سازوکار تأمین‌اجتماعی در مراکز ملکی برای ساماندهی خدمات درمانی بیمه‌شدگان شامل چه مواردی است.
شیوه‌های متعدد پایش هزینه‌ها
به گفته مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان یزد، شیوه‌های متعددی برای پایش هزینه‌های درمان و مدیریت تقاضای القایی وجود دارد که بررسی شاخص‌های نسخه‌نویسی پزشکان و نیز بار مراجعات بیمه‌شدگان به مراکز تابعه در کمیته‌های بررسی نسخ از جمله این موارد به‌شمار می‌رود.
دکتر سیدمحمدصادق مدرس‌ثانوی گفت: «همچنین از بیماران پرمراجعه دعوت به‌عمل می‌آید تا نوع بیماری‌شان که منجر به مراجعه پرتکرار می‌شود بررسی شود. پس از واشکافی، راهکارهای مناسب برای درمان ارائه شده و در صورت ابتلای آن‌ها به بیماری‌های مزمن و صعب‌العلاج، با تشکیل پرونده مزمن، در مسیر ارجاع برای درمان‌های مؤثر قرار می‌گیرند.»
او افزود: «همچنین به‌طور معمول، دستورالعمل‌های سازمان مبنی بر اطلاع‌رسانی درباره درمان‌های دارای پوشش بیمه‌ای در مطب پزشکان نصب می‌شود. علاوه بر این‌ها، سامانه HIS (سامانه جامع بیمارستانی) به‌گونه‌ای طراحی شده که هشدارهای لازم را به پزشکان درباره بیمارانی که قبل از سه روز به مراکز درمانی تابعه مراجعه کرده‌اند، ارائه می‌دهد. این هشدار همچنین درباره آزمایش‌هایی که بیمار قبل از بازه زمانی درخواست تجویز مجدد دارد، فعال است. داروخانه‌های مراکز طرف قرارداد نیز از طریق نرم‌افزار HIS از موعد مقرر تحویل دارو به بیمار مطلع می‌شوند و از ارائه دارو به بیماران خارج از زمان‌بندی اتمام مصرف خودداری می‌کنند.»
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان یزد با بیان اینکه تقاضای القایی می‌تواند هم از سوی بیمار و هم از سوی پزشک ایجاد شود، درباره شیوه‌های کشف موارد آن ادامه داد: «کارشناسان مالی مراکز ملکی، اسناد مالی همه پزشکان را در هر ماه پایش می‌کنند و در صورتی‌که از نظر ریالی رشد نامتعارف به چشم بخورد، اسناد قبل از پرداخت جهت بررسی علت رشد نامتعارف به ریاست مرکز ارجاع می‌شود تا در کمیته بررسی نسخ بازبینی شود.»
مدرس‌ثانوی اعلام کرد: «در مراکز طرف قرارداد نیز با ارسال اسناد بستری به سامانه رسا و ارسال اسناد سرپایی به سامانه TMDS (سامانه تجمیع اطلاعات نسخه الکترونیک و پرتال معاونت درمان) امکان شاخص‌گیری و بررسی عملکرد پزشکان مراکز تابعه در شورای علمی‌تخصصی معاونت خرید راهبردی فراهم می‌شود. همچنین وجود سامانه BI (هوش تجاری)، سامانه کشف تخلف و سامانه بررسی رشد مراکز طرف قرارداد در حوزه درمان غیرمستقیم جهت رصد و جلوگیری از هزینه‌های القایی مؤثر است.»
او تأکید کرد: «الکترونیکی شدن نسخ درمانی، امکان دسترسی سهل، آسان و سریع به شاخص‌های نسخه‌نویسی پزشکان و فرایند بازرسی از مراکز طرف قرارداد را تسهیل کرده است. همچنین نظارت بر چگونگی مصرف و تجویز داروهای گران‌قیمت از طریق سامانه تأیید دارو به روش الکترونیک در تجویز منطقی دارو مؤثر بوده است.»
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان یزد با اشاره به مواردی که می‌تواند در کنترل تقاضای القایی درمان مؤثر واقع شود، گفت: «پایش مرتب مراکز درمانی در حوزه درمان مستقیم و غیرمستقیم بسیار ضروری است. بارگذاری قوانین و دستورالعمل‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده و گایدلاین‌های وزارت بهداشت در سامانه‌های EP (نسخه الکترونیک مراکز طرف قرارداد) و HIS نیز اقدامی کارآمد به‌شمار می‌رود. همچنین اخذ فرانشیز از بیمه‌شدگانی که خارج از مسیر ارجاع به سطح ۲ یا ۳ مراجعه می‌کنند، از دیگر راهکارهای کنترل تقاضای القایی است.»
مدرس‌ثانوی افزود: «اما کلیدی‌ترین روش مدیریت تقاضای القایی، همان اجرای طرح ارجاع است؛ اجرای کامل طرح مذکور در تأمین‌اجتماعی براساس پروتکل‌های تدوین‌شده می‌تواند تا حد زیادی تقاضای القایی بیماران را کاهش دهد و از مراجعات تکراری بیمه‌شدگان جلوگیری کند. این شیوه همچنین مانع از مراجعات تکراری بیمه‌شدگان به مراکز درمانی و پزشکان معالج می‌شود. از سوی دیگر، با تجویز منطقی دارو در مسیر ارجاع، روند بهبودی بیمار تسریع شده و از مصرف بی‌رویه دارو جلوگیری به‌عمل می‌آید. برای دستیابی به نتایج مؤثر، لازم است شاخص‌های پزشکان، به‌ویژه پزشکان ارجاع‌دهنده، از حیث بار مراجعات بررسی شود و حتی در پرداختی به پزشکان تأثیرگذار باشد.»
وی با تأکید بر اینکه کنترل تقاضای القایی علاوه بر به‌کاربردن تمهیدات بازدارنده، نیازمند فرهنگ‌سازی عمومی است، افزود: «برگزاری جلسات توجیهی اولیه با پزشکانی که تمایل به همکاری یا عقد قرارداد با سازمان دارند، در گسترش فرهنگ درمان واقعی مؤثر واقع می‌شود. تجارب نشان داده است اعلام مقررات و ضوابط سازمان و رصد عملکرد پزشکان، هم در حوزه دارو و پاراکلینیک و نیز در حوزه بستری، درصد تقاضای القایی را تا حدود زیادی کاهش می‌دهد. همچنین به‌منظور فرهنگ‌سازی عمومی باید اطلاع‌رسانی مناسبی انجام شود تا مردم بدانند دارو غذا نیست و کم‌عارضه‌ترین داروها هم می‌تواند عوارض خود را داشته باشد. از طرفی، همه مراجعه‌کنندگان و بیماران باید مطلع شوند که انجام آزمایش‌های تکراری و مراجعات مکرر، اضطراب آن‌ها را افزایش می‌دهد و همین مسئله می‌تواند القائات بعدی را به‌دنبال داشته باشد. نکته مهم دیگر اینکه جامعه تحت پوشش باید آگاه شود که تقاضاهای القایی، علاوه بر اینکه هیچ‌گونه ثمربخشی درمانی ندارد، منجر به تحمیل هزینه‌هایی می‌شود که سرمایه اصلی بیمه‌شدگان است.»
آمارها و سرنخ درمان القایی
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان سمنان نیز در همین زمینه با اعلام اینکه آمارها سرنخ درمان القایی را به ما می‌دهد، تأکید کرد: «این روشی ذره‌بینی است که زنگ خطر موارد نامتعارف را به‌صدا درمی‌آورد و در این روند، پزشکان دروازه‌بانان حوزه درمان به‌شمار می‌روند که نوک خودکار آن‌ها می‌تواند گران‌ترین یا ارزان‌ترین و درعین‌حال مؤثرترین نوع درمان را تجویز کند.»
دکتر حسن پیوندی گفت: «تقاضای القایی هم می‌تواند از سوی بیمار و هم از سوی ارائه‌کننده خدمت ایجاد شود. نبود فرانشیز در مراکز ملکی تأمین‌اجتماعی، دسترسی آزادتری را برای بیماران جهت برخورداری از خدمات درمانی فراهم می‌کند که در برخی موارد، غیرضروری است. برای مثال، در یک درمانگاه چنانچه چشم‌پزشک مستقر شود، برخی مراجعه‌کنندگان با توجه به رایگان بودن خدمات، به فکر این می‌افتند که بدون هیچ علتی از معاینات چشم‌پزشکی برخوردار شوند.»
وی افزود: «علاوه بر بیماران، پزشکان نیز می‌توانند خدمات غیرضروری را به سازمان‌ها القا کنند که ساده‌ترین آن، صدور نسخ دارویی غیرمنطقی است. همچنین خدمات پاراکلینیک بدون اندیکاسیون نیز می‌تواند از سوی پزشک درخواست شود.»
پیوندی با اشاره به روش‌های پایش خدمات درمانی بیان کرد: «با توجه به اینکه امروزه تمامی خدمات درمانی از تجویز نسخ دارویی و تشخیصی تا تحویل دارو و ارائه خدمات پاراکلینیک به‌صورت الکترونیک انجام می‌شود، امکان دسترسی به آمار عملکردی در بخش درمان مستقیم (مراکز ملکی) و نیز درمان غیرمستقیم (طرف قرارداد) در قالب فناوری اطلاعات فراهم شده است.»
او گفت: «عملکرد حوزه درمان براساس معیارهایی به‌طور مستمر سنجیده می‌شود که آمار مقایسه‌ای منطقه‌ای، استانی و کشوری از جمله آن به‌شمار می‌رود. برای مثال، امکان ارزیابی عملکرد دو پزشک هم‌رشته در دو درمانگاه، دو شهرستان، دو استان و در سطح کشور منطبق با ملاک‌های سنجش وجود دارد و در صورت مشاهده مغایرت، بازخورد نتایج به‌منظور تغییر رویه اطلاع‌رسانی می‌شود. انجام این وظیفه در بخش درمان مستقیم توسط کارشناسان حوزه آمار و آی‌تی مدیریت‌های درمان و در بخش غیرمستقیم توسط معاونت خدمات درمانی و معاونت خدمات راهبردی انجام می‌شود. همچنین ستاد مرکزی سازمان تأمین‌اجتماعی نیز عملکرد درمان را ارزیابی می‌کند.»
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان سمنان تأکید کرد: «آمارها به ما سرنخ می‌دهند و براساس آن می‌توان دریافت که در یک مرکز درمانی، پزشک معالج تجویزهای دارویی خارج از معمول و غیرواقعی داشته و میانگین قیمت داروهای مذکور نیز بالاتر بوده است. به این ترتیب، این روش ذره‌بینی است که زنگ خطر موارد نامتعارف را به‌صدا درمی‌آورد. در بخش درمان غیرمستقیم، نتیجه عملکردها توسط شورای علمی‌تخصصی که از اعضای هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشکی و اعضای برجسته نظام‌پزشکی تشکیل شده است، بازبینی می‌شود و در این روند پزشک معالج باید توضیحات لازم را ارائه دهد.»
پیوندی افزود: «پزشکان دروازه‌بانان حوزه درمان به‌شمار می‌روند و به‌اصطلاح، نوک خودکار آنان که نسخه را تجویز می‌کند، می‌تواند مؤثرترین و درعین‌حال ارزان‌ترین روش درمان را ارائه دهد یا بیشترین هزینه‌ها را ایجاد کند. بنابراین رویکرد پزشک در ساماندهی اقتصاد سلامت بسیار مهم است. در نتیجه معتقدم باید بخش آموزش پزشکی به مسئله اقتصاد سلامت نیز ورود کند و دانشجویان پزشکی نسبت به این مقوله آگاه شوند. مدیریت درمان استان سمنان نیز با دعوت از پزشکان و برگزاری جلسات گفتمان، اطلاع‌رسانی مناسبی را در حوزه صرفه‌جویی در مصارف درمان و با معیارهای اقتصاد سلامت ارائه می‌دهد.»
ضرورت فرهنگ‌سازی درمان آگاهانه
رایگان بودن خدمات درمانی در مراکز ملکی تأمین‌اجتماعی، هرچند در چارچوب قانون است، اما به‌طور معمول زمینه‌ساز شکل‌گیری تقاضای القایی می‌شود. مدیریت این وضعیت، بیش از هر چیز نیازمند فرهنگ‌سازی عمومی و تغییر نگرش بیمه‌شدگان است. پزشکان تأمین‌اجتماعی در این میان نقشی کلیدی دارند؛ زیرا ارتباط مستقیم و چهره‌به‌چهره آنان با بیماران می‌تواند به جای تجویز صرف دارو، بر گفت‌وگو، شرح‌حال دقیق و جلب اطمینان بیمار متمرکز شود تا از مراجعات غیرضروری در دفعات بعد جلوگیری گردد.
افزون بر این، آگاهی‌بخشی رسانه‌های جمعی درباره پیامدهای درمان‌های تکراری، برگزاری همایش‌ها و کلاس‌های آموزشی و گنجاندن مفاهیم «درمان منطقی» در برنامه‌های درسی مدارس می‌تواند فرهنگ کنترل تقاضای القایی را از پایه تقویت کند. ترویج این فرهنگ، تضمین‌کننده پایداری منابع بیمه‌ای و کارآمدی نظام درمانی کشور خواهد بود.
