سرایت نا کارآمدی

کامبیز لعل

تامین ۲۴/  تامین کننده­ های مالی نظام سلامت در ایران، نقشی در تعیین قیمت خدمات ندارند، به خصوص در تعیین قیمت برای بخش خصوصی. ویژگی­ های نظام سلامت از یک سو و شرایط خاص نظام قیمت­ گذاری خدمات سلامت در ایران از سوی دیگر، منجر به این شده که نهادهای حاکمیتی در نظام سلامت، به جای تنظیم­ گر بودن، مسئولیت ایجاد و اجرای قیمت­ های دوگانگی و تفکیک بازارها و ایجاد شکاف کیفیت خدمات را برعهده گرفته ­اند. به عبارت دیگر، نهاد‌های رسمی در حوزه نظام سلامت به جای اینکه تعدیل‌گر بازار باشند؛ خود باعث ایجاد شوک‌های افزایشی قیمتی به بازار می‌شوند به طوری که گویا نهاد‌های متولی در نظام سلامت مسئول افزایش قیمت هستند. این مساله با بررسی قیمت‌ها در نظام سلامت از سال 60 تا 93 کاملا مشخص است. به عبارت دیگر، آمارها نشان از آن دارد که متولی بخش سلامت عامل اصلی افرایش سطح هزینه ­ها و سطح قیمت­ها بوده است.

بدون شک سطح هزینه­ های سلامت، ارتباطی با نتایج و پیامدهای آن ندارد. این امر علاوه بر اینکه مورد توجه و تاکید نهادهای جهانی نظیر سازمان جهانی بهداشت و بانک جهانی قرار دارد، در مقایسه میان دستاوردهای کشورهای مختلف در حوزه نظام سلامت و سهمی از تولید ناخالص داخلی آن کشورها که صرف خدمات سلامتی می­ شود، قابل مشاهده است. در مقایسه ایران با کشورهای دیگر، دستاوردهای مناسبی در حوزه نظام سلامت نداشته‌ایم، علی‌رغم اینکه سهمی که از جی دی پی برای نظام سلامت هزینه کرده‌ایم، حتی از برخی کشورهای پیشرفته اقتصادی کمتر نیست. کشورهای عضو سازمان همکاری­های اقتصادی و توسعه (OECD) به طور متوسط بین 8 تا 9 درصد از تولید ناخالص داخلی را برای سیستم سلامت خود هزینه کرده‌اند، ما در ایران در حدود 7 درصد هزینه می‌کنیم؛ این در حالی است که کار‌شناسی‌ها نشان می‌دهد سطح سلامت ما با آن‌ها بسیار تفاوت دارد.

با توجه به ویژگی­ ها و شرایطی که برای نظام سلامت بیان شد، اضافه شدن بیمه­ های سلامت به مجموعه وزارت بهداشت، یک امپراتوریِ پر قدرتِ انحصارگر ایجاد می­کند که تمام امور و نیازهای سلامتی مردم را در ید اختیار خود خواهد داشت. در چنین شرایطی بسیاری از ارائه دهندگان خدمات سلامتی اعم از بیمارستان ­ها، کلینیک ­ها و پزشکان، دارای قدرت انحصاری خواهند شد. چرا که بیماران نمی­ توانند میان ارائه دهندگان مختلف، خرید خود را انجام دهند. آنها نمی ­توانند ارائه دهندگانی که قیمت بالایی (بالاتر از تعرفه­های دولتی مصوب) برای خدمات خود درخواست می­کنند به سرعت ترک کنند و یا ارائه دهنده­ای که قیمت پایین ­تر ارائه می­دهند را پیدا کرده و خدمات مورد نیاز خود را از او دریافت کند. در این شرایط سیاستگذار و ارائه دهنده خدمات و تعیین کننده قیمت و تامین کننده مالی و نظارت کننده و تنظیم کننده مقررات یکی خواهند شد. بدیهی است در این امپراتوریِ انحصارگرِ سلامت آنچه که به جایی نخواهد رسید فریاد بیماران و کارشناسان است. امپراتوریِ انحصارگرِ سلامت روند کالایی شدن سلامت را تشدید خواهد کرد، چرا که استمرار اعمال قدرتش به این روند وابسته است. 

بر اساس آمار موجود، مجموع منابع سلامت در اختیار دولت مرکزی در سال های 1381 تا 1390، به طور متوسط بیش از 1.5 برابر کل منابع صندوق­ های بیمه اجتماعی در حوزه سلامت بوده است. پرسشی که وزارت بهداشت و درمان باید به آن پاسخ دهد اینکه، منابعِ دولتیِ در اختیارش را تا کنون چگونه مصرف کرده و کارایی و اثر بخشی آن چقدر بوده؟ مردم از وضع موجود نظام سلامت چقدر رضایت دارند؟ آیا منابع بیمه­ های درمانی را هم، قرار است بر اساس همان الگویی که سایر منابع در اختیارش را هزینه کرده، هزینه کند؟ باید توجه داشت که الگوی موجود، الگوی بسیار ناکارآمدی بوده است. نظر به اینکه الگوی تخصیص منابع وزارت بهداشت تا کنون در بسیاری از طرح­ های خود موفقیت کامل نداشته، این وزارتخانه باید ابتدا به صورت شفاف اهداف مورد نظر از تحت مالکین گرفتن صندوق­ های بیم ه­ای را تعریف کند و برنامه زمانی تحقق اهداف و پیامدها را بیان کند. به علاوه تضمین­ های لازم را نیز برای تحقق اهداف مورد نظر، به مردم و مسئولین بدهد. همان طور که اشاره شد، این وزارتخانه تا کنون، فقط، عامل افرایش سطح هزینه­ ها و سطح قیمت­ ها بوده است. در نهایت، پرسش دیگری که می­ توان مطرح کرد اینکه، چرا مسئولان وزارت بهداشت، تصور می‌کنند صرفا با منابع بیشتر و افزایش سطح هزینه­ ها، می‌توانند؛ نظام سلامت را به سمت بهینه شدن پیش ببرند؟

باید توجه داشت اثر بخشی و کارایی در چرخه عرضه خدمات در نظام سلامت و در عرصه تخصیص منابع، مشکل جدی دارد و این نقصان فقط با تزریق منابع بیشتر حل نمی‌شود. همچنین نظام سلامت در ایران با مشکلاتی نظیر دوگانگی در قیمت ها میان بخش دولتی و بخش خصوصی، عدم توزیع مناسب درآمدها در درون نظام سلامت، بالا بودن سهم پرداخت مستقیم از جیب توسط مردم، رشد کنترل نشده قیمت ­ها در مقایسه با سطح عمومی قیمت­ ها و رشد کنترل نشده مراجعین مواجه است، که به نظر نمی ­رسد واگذاری صندوق­ ها به وزارت بهداشت و درمان، راه حلی برای آنها باشد.

منبع : روزنامه رسالت