نظام ارجاع و پزشک خانواده؛ آری یا نه؟!

تامین ۲۴/  در دنیای پیشرفته و پیچیده امروز به‌سختی می‌توان تعریفی واحد از نظام سلامت ارائه داد اما آنچه سازمان بهداشت جهانی از نظام سلامت بیان می‌دارد عبارت است از: مجموعه فعالیت‌هایی که هدف اصلی آن حفظ، ارتقا و بازگرداندن سلامت به سطح جامعه است. دو شیوه مدیریت در نظام سلامت در دنیا وجود دارد:

-در نخستین شیوه مدیریتی که به آن سیستم تعاون همگانی گفته می‌شود همه عناصر کشور به نحوی در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی شرکت دارند و همچنین بیمار این حق را دارد که به هر مرکز درمانی مراجعه کند.

-شیوه دوم، خدمات ارائه‌شده توسط نظام سلامت و حرکت بیمار برای دریافت این خدمات را در سطوح مختلفی تعریف کرده و نظام‌مند ساخته است. به این سازوکار نظام‌مند، نظام ارجاع گفته می‌شود.

 فواید سیستم تعاون همگانی

به گزارش روزنامه اقتصادی تعادل، مدیریت با شیوه اول نتایجی همچون عدم دریافت پاسخ لازم به دلیل عدم شناخت بیمار و پزشک، ارائه خدمات تکراری و بی‌اثر، عدم ثبت سوابق درمانی و اطلاعات بیماری، اتلاف امکانات پیچیده برای امراض ساده یا بالعکس، عدم امکان پیگیری بیمار توسط تیم سلامت، مصرف بی‌رویه و خودسرانه دارو به دلیل تکرار درمان از سوی پزشکان و خستگی بیمار از عدم دریافت پاسخ صحیح و همچنین اتلاف خدمات پاراکلینیکی و افزایش هزینه واردشده به اقتصاد خانواده و دولت به دلیل عدم دریافت درمان مناسب را به دنبال دارد. از محسنات این شیوه مدیریتی می‌توان به آزاد بودن بیمار برای مراجعه به پزشک دلخواه، انتخاب آزادانه شغل و فعالیت توسط تیم سلامت، عدم نیاز به فرهنگ‌سازی در بطن جامعه و تیم سلامت و عدم فعالیت سلیقه‌یی بیمه‌ها اشاره نمود.

اما در شیوه مدیریت دوم، حرکت بیمار جهت دریافت خدمات سلامت را «پزشک خانواده» تعیین می‌کند. پزشک خانواده، پزشکی عمومی است که خدمات سلامت را بدون در نظر گرفتن شرایط جنسیتی، اقتصادی، اجتماعی و میزان ریسک بیماری در اختیار افراد تحت پوشش و مدیریت خود قرار می‌دهد و در صورت نیاز، بیمار را به پزشک متخصص ارجاع می‌دهد. پزشک خانواده جمعیتی مشخص و تعریف‌شده توسط وزارت بهداشت و درمان را تحت پوشش خود دارد. بدین منظور در این شیوه مدیریتی بیمار به پزشک خانواده مراجعه می‌کند و در صورت نیاز به پزشک متخصص ارجاع داده می‌شود و بیمارستان و مراجع درمانی نیز موظف هستند پیرامون اقدامات انجام‌شده و خدمات ارائه‌شده به بیمار، پزشک خانواده را مطلع کند.

 بیان مساله

طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع از مهم‌ترین برنامه‌های راهبردی برای نظام سلامت یک کشور به شمار می‌آید. یکی از مهم‌ترین اصول حاکم بر سیستم سلامت، برتری و اولویت بهداشت بر درمان است، حال‌آنکه در زمان کنونی، ما شاهد آن هستیم که تمام سیاست‌گذاری‌های انجام‌شده در حوزه سلامت بر اساس درمان است و کمتر به امر مهم بهداشت و پیش‌گیری اهمیت داده می‌شود، حتی آموزش دانشجویان نیز درمان‌محور بوده و کمتر مشاهده می‌شود که مبانی و اساس آموزش‌ها سلامت‌محور باشند.

با این حال، جامعه کنونی ما نیازمند دریافت خدمات بهداشتی و پیش‌گیرانه به‌منظور ارتقای سطح کیفی سلامت در جامعه است. در این میان، پزشک خانواده و نظام ارجاع راهکاری ضروری برای اصلاح زیرساخت‌های نظام سلامت کنونی محسوب می‌شود، بدیهی است در صورت اجرای صحیح و عدم مصادره ‌به ‌مطلوب سیاست‌های درمانی توسط سکان‌داران سلامت، استفاده بهینه و برنامه‌ریزی‌شده از منابع درمانی و ارتقای سطح سلامت در جامعه، شاهد افزایش سیاست‌های سلامت‌محورانه و خودمراقبتی با تکیه بر مشاوره‌های صحیح در بطن جامعه و نیز رفع معضل بیکاری جامعه پزشکی باشیم.

در این سیستم درمانی به هر پزشک عمومی لیستی از افراد تحت پوشش توسط شرکت بیمه طرف قرارداد داده می‌شود و بیماران موظف می‌شوند به پزشک معرفی‌شده رجوع کنند. یا آنکه خودشان پزشک دلخواه خود را انتخاب نمایند و تحت پوشش پزشک خانواده قرار بگیرند.

 سه بخش از خدمات‌رسانی

طبق تعاریف پزشک خانواده، مخارج درمان بیمار به عهده پزشک خانواده است و مبلغی به‌صورت تخمینی توسط شرکت بیمه‌گر در اختیار پزشک خانواده قرار می‌گیرد. خدمات پزشکی شامل کلیه اقدامات درمانی سرپایی، تجویز داروهای موردنیاز و آزمایش‌های تشخیص طبی و همچنین خدمات توان‌بخشی پایه توسط پزشک خانواده و تیم سلامت ارائه می‌شود.

خدمات در سه سطح داده می‌شود:

1. سطح اول: در این سطح بیمار به پزشک خانواده مراجعه کرده و تمام خدمات لازم در این سطح اعم از سرپایی یا بستری را دریافت می‌کند. اما چنانچه خدمات در این سطح پاسخگوی نیاز درمانی مراجعه‌کننده نباشد، پزشک خانواده بیمار را به سطح دوم ارجاع می‌دهد. همچنین پزشکان علاوه بر ارائه خدمات درمانی، وظایف کلیدی دیگری هم دارند از جمله ترویج سلامت‌محوری و اندیشه خودمراقبتی، جلب حمایت سازمان‌ها و نهادهای خصوصی برای ارتقای سلامت و برنامه‌های سلامت و اجرای برنامه‌های حفظ سلامت (health maintenance) که شامل اقدامات پیشگیرانه و بهداشتی است.

2. سطح دوم: در این سطح پزشکان متخصص ارجاع‌شدگان از سوی پزشک خانواده را می‌پذیرند و تمام اقدامات لازم را برای ارجاع‌شدگان به عمل می‌آورند و در نهایت نتیجه اقدامات و خدمات ارائه‌شده و وضعیت بیمار را به پزشک خانواده اطلاع می‌دهند.

3. سطح سوم: در این سطح پزشکان فوق‌تخصص در رشته‌های مختلف، خدماتی را به ارجاع‌شوندگان از سطح دوم ارائه می‌دهند. دلیل اصلی سطوح‌بندی خدمات در نظام ارجاع و پزشک خانواده افزایش کیفیت سلامت و بهبود دریافت درمان و صرفه‌جویی در زمان دریافت درمان مناسب است.

اجرای مناسب این سطوح می‌تواند از هزینه‌های واردشده به بیمار و همچنین دولت بکاهد و مانع اتلاف امکانات کلینیکی و پاراکلینیکی به دلیل کاهش درمان‌های تکراری شود.

 نتایج اجرای طرح نظام ارجاع

طرح نظام ارجاع در ایران از ابتدای سال 84 فعالیت خود را در مناطق روستایی و شهری زیر 20000 نفر آغاز کرد. اما اجرای سیاست‌های آن با مشکلاتی همراه بوده است.

نمونه‌یی از اجرای طرح پزشک خانواده در مناطق شهری استان فارس است. حدود 4 سال از اجرای طرح پزشک خانواده شهری به‌صورت آزمایشی و پایلوت در استان فارس می‌گذرد؛ طرحی که در صدر سیاست‌های کلان آن جایگزینی سلامت‌محوری و ارتقای بهداشت به‌جای درمان محوری بود تا بدین‌وسیله از هزینه‌های درمانی کاسته شود و به‌جای آن ارزیابی‌های بهداشتی و پیش‌گیرانه بسترسازی شود.

اما آنچه امروز بعد از گذشت قریب به 4 سال مشاهده می‌شود اجرای یک طرح فرسایشی و بی‌بازده است که هزینه‌های هنگفتی را بر بدنه وزارت بهداشت وارد کرده است بدون آنکه اهداف سیاست‌گذاری‌شده را عملی کند. همچنین نظرسنجی‌های انجام‌شده، عدم رضایت مردم از اجرای این طرح را نشان می‌دهد که دلایل مختلفی دارد از جمله:

-عدم فرهنگ‌سازی مناسب در بطن جامعه پیش از اجرای طرح پزشک خانواده

-همزمانی طرح تحول سلامت با نظام ارجاع که سبب سردرگمی در میان مردم شده است

-عدم رضایت تیم درمان از پرداختی‌های صورت گرفته، به‌نحوی‌که گردابی بزرگ میان دریافتی‌های پزشکان خانواده و سیاست‌های شرکت‌های بیمه‌یی ایجاد شده و در مواردی مشاهده شده که کسوراتی غیرقانونی توسط بیمه‌ها صورت گرفته است که موجب نارضایتی عمیق پزشکان شده است.

از طرف دیگر بعضی پزشکان در میزان ارجاعاتی که می‌دهند با هم رقابت کرده و برخی دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌های تابعه با وجود دریافت اعتبارات هنگفت به دلیل عدم وجود سازوکار مناسب و عدم اقدامات زیربنایی با کسری بودجه مواجه شده‌اند.

- جمعیت قابل‌توجهی از پزشکان عمومی در این طرح شرکت نکرده‌اند که همین مساله ناهماهنگی گسترده‌یی را در اجرای خدمات ایجاد کرده است.

توسعه و موفقیت هر طرحی به میزان رضایت‌مندی دریافت‌کنندگان آن طرح بستگی دارد و میزان رضایتمندی نیز باید از طریق پایش و ارزشیابی‌های منظم برآورد شود اما متاسفانه شاهد آن هستیم که در طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع هیچ‌گونه پایش و ارزیابی مشخصی توسط سیاست‌گذاران و سرمایه‌گذاران این طرح صورت نگرفته است و نه‌تنها به اهداف طراحی‌شده نائل نشده‌اند بلکه دل‌زدگی و بی‌تدبیری فاحشی را در بین ارجاع‌شوندگان ایجاد کرده‌اند.

حال این سوال مطرح می‌شود که آیا زمان آن فرانرسیده است که برای طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده تدبیری صورت گیرد؟

موفقیت طرح منوط به خرد جمعی و مشارکت مسوولان و جامعه درمانگر و مردم است که متاسفانه در این رابطه هیچ اقدامی از جانب سازمان‌های مربوطه صورت نگرفته است و به این صورت باز هم به علت عدم وجود فرهنگ‌سازی و بسترسازی زیرساخت‌های لازم، رفته‌رفته شاهد آن خواهیم بود که نظام ارجاع و پزشک خانواده که فی‌نفسه طرحی کارآمد است و در اکثر کشورهای پیشرفته دنیا در حال انجام است در ایران به یک بحران مدیریتی تبدیل گردد و مردم و جامعه پزشکی را نسبت به هرگونه اصلاحات زیرساختی دلسرد کند و باز هم بودجه هنگفتی را تلف کند.

تاکنون هزینه‌یی چشم‌گیر را به این طرح اختصاص داده‌اند بی‌آنکه اثری از تحقق اهداف سلامت‌محورانه دیده شود. این وضعیت ناشی از عدم مدیریت صحیح و فقدان بسترسازی فرهنگی، طولانی و فرسایشی شدن طرح قبل از تعمیم به سایر نقاط کشور، عدم آموزش صحیح تیم سلامت برای تصدی‌گری در نظام ارجاع و پزشک خانواده و در نهایت عدم پایش سازمان‌های ذی‌ربط است.

همچنین در این طرح ایرادات قانونی نیز وارد است که در آن انتخاب آزادانه شغل سلب شده است و پزشکان را وادار به شرکت در طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده کرده است که این خود با اصول آزادی در انتخاب شغل مغایرت دارد.

همچنین طبق عدالت اجتماعی و قوانین حاکم بر کار، چنانچه کارفرما قرارداد کاری موجود را ملغی کند، به طرف دیگر قرارداد، حق بیمه و سنوات تعلق می‌گیرد اما در این طرح چنانچه کارفرما قرارداد فیمابین را منتفی کند هیچ‌گونه حق بیمه یا سنواتی به پزشکان تعلق نمی‌گیرد که از ایرادات قانونی وارد بر طرح است.

 نتیجه‌گیری

همان‌طور که ذکر شد، طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده فی‌نفسه طرحی کارآمد و مترقی محسوب می‌شود. در قانون اساسی‌بندی با این مضمون آمده است: تامین نیازهای اساسی: مسکن، خوراک، پوشاک، بهداشت، آموزش‌وپرورش و امکانات لازم برای تشکیل خانواده. طبق این بند، قانون اساسی بر این مهم تاکید می‌کند که باید طرح‌ها و ضوابطی حاکم شود که تامین بهداشت و درمان یکی از محورهای اصلی آن باشد و به نظر می‌رسد، نظام ارجاع و پزشک خانواده کلیدی مهم در رسیدن به تحقق این مهم است.

این طرح درصورتی‌که به‌دقت و با سیاست‌گذاری صحیح انجام گیرد، می‌تواند به ایجاد بستری مناسب در جهت ترویج فرهنگ استفاده مطلوب و بجا از خدمات پاراکلینیکی و دارویی کشور و کاهش اتلاف منابع درمانی کمک شایانی کند. همچنین می‌تواند مانع از مراجعات مکرر و غیرضروری به پزشک شود و بیماری‌ها در اسرع وقت با برنامه‌ریزی و پشتیبانی تیم سلامت تشخیص داده شود و باعث ارتقای شاخص‌های سلامت‌محورانه شود و از تخلفات پزشکی موجود در سیستم درمانی جلوگیری کند.

این طرح کاهش هزینه‌های جاری درمان را نیز به دنبال دارد و با اجرای صحیح، بعضی از خدمات نیز رایگان ارائه می‌شوند.

آنچه امروز از طرح پزشک خانواده در حال اجراست یک خطای مدیریتی و عدم وجود سیاست‌گذاری متناسب با شرایط اقتصادی و اجتماعی و اقلیمی ایران است که این طرح کارآمد را به یک طرح فرسایشی و بی‌بازده تبدیل کرده است.

لازمه اجرای هر طرح موفقی فرهنگ‌سازی، برنامه‌ریزی مدون و ارزیابی و پایش طرح حین اجراست که طرح در حال اجرا در زمان کنونی فاقد همه موارد بالاست و نیازمند رسیدگی و مدیریت مسوولان سلامت کشور در اسرع وقت است.