امیرعباس فضایلی
رئیس گروه اقتصاد درمان و برنامهریزی معاونت درمان سازمان تامیناجتماعی
تامین ۲۴/ در بیمهها هر فرد متناسب با پرداختیهای حقبیمه، خدمات دریافت میکند. خدمات درمانی جزو خدمات دریافتی است چراکه ۹ درصد حقبیمههای دریافتی در سازمان تامیناجتماعی صرف حوزه درمان میشود. بنابراین برای اصلاح حوزه درمان نمیتوانیم بیمه درمان را از بیمه معیشتی و بازنشستگی جدا سازیم. قانون تامیناجتماعی قائل به یکپارچگی خدمات بیمهای و درمانی و غیرقابل تفکیک بودن آنهاست.
اگر بخواهیم موضوع جدایی بخش درمان سازمان تامیناجتماعی را بررسی کنیم، باید به ارتباط و تناسب حوزه درمان با نظام چندلایه بیمههای اجتماعی اشاره کنیم.
تاریخچه نظام چندلایه به بند 102 مقاولهنامه سازمان بینالمللی کار در سال 1952 برمیگردد. در این مقاولهنامه، درمان، معیشت و ازکارافتادگی جزو خدمات اصلی پوشش بیمههای تامیناجتماعی تعریف شد و درمان بهعنوان یکی از موارد کلیدی در حوزه بیمههای اجتماعی مورد تاکید قرار گرفت.
در سالهای بعد و با تحولاتی که بهخصوص در نگرشهای توسعهای ایجاد شد، مقوله سلامتی یکی از مهمترین عوامل اثرگذار بر فقر و توسعه جوامع شناخته شد و در نظریات توسعهای مانند «چرخه فقر» گونار میردال، و بعدها در نظریات توسعه انسانی، موضوع سلامت و در سطحی دیگر درمان، بهعنوان پایهایترین دارایی و توسعه افراد مورد تاکید قرار گرفت.
سالم بودن بهعنوان یکی از تعاریف و تعهداتی که حوزه تامیناجتماعی نسبت به افراد تحت پوشش خود دارد، بعدها در قوانین بالادستی شکلگیری این سازمانها در کشورها مورد تاکید قرار گرفت. بهتدریج در سیر تحولاتی که به وقوع پیوست، سازمانهایی مانند ILO در رویکردها و پارادایمهای خود در حوزه پوششهای تامیناجتماعی به نظام چندلایه دست یافتند.
این نظام که با الزامات و اقتضائات قوانین بالادستی کشور ازجمله اصول قانون اساسی و قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامیناجتماعی تناسب دارد، بهعنوان استراتژی دستیابی به تحقق اهداف مندرج در قوانین تعیین شد. علاوه بر اینها، موضوع سلامت مقاولهنامههای بینالمللی در قوانین بالادستی حوزه رفاه و تامیناجتماعی مانند قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامیناجتماعی و آییننامههای اجرایی آن مانند آییننامه سند فقرزدایی و چتر ایمنی رفاه اجتماعی جایگاهی خاص دارد که برای مقابله با فقر و انواع آن هم مورد توجه قرار گرفته است.
علاوه بر این در یکسری از میثاقهای بینالمللی مانند دستیابی به اهداف هزاره، سلامت و درمان جزئی اساسی از مباحث فقر و توسعه است. بنابراین بحث سلامت جزء لاینفک تعاریف حوزه پوشش رفاه اجتماعی است. به عبارت دیگر دستیابی به اهداف آرمانی قوانین بالادستی متضمن توجه به تمام ابعاد است که سلامت در کنار معیشت، اشتغال، آموزش و سرپناه است.
در قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی استراتژیها شفافتر بیان شد و نظام چندلایه تامیناجتماعی به عنوان منطق دستیابی به استراتژیها تعیین شد. این نظام بر پایه اهداف و چارچوبی که در قانون ساختار تعریف شده بود لایههای مختلف اجتماعی را تعریف کرد. در تمام لایهها پوشش بیمهای خدمات درمانی و معیشت در کنار یکدیگر قرار گرفتهاند اما نحوه دستیابی به آنها متفاوت است.
در لایه مشارکتی، درمان و معیشت بدون وابستگی به دولت توسط افراد تامین میشوند. بنابراین در هرم طراحیشده در نظام چندلایه، ما متکفل و متعهد به تامین سلامت و توانمند کردن افراد تحت پوشش هستیم. بنابراین نمیتوان درمان را از آن بیرون کشید.
از سوی دیگر، معتقدان به جدایی بخش درمان به توصیههای سازمان جهانی بهداشت (WHO) اشاره میکنند که از پایه و اساس نادرست است. این سازمان در سال 2010 بحث پوشش همگانی سلامت (UHC) را مطرح کرد که سه بعد خدمتی، جمعیتی و عمق پوشش هزینهها را شامل میشد. عملی شدن آرمانهای تعریفشده توسط WHO منوط به این است که افراد کشور به سطح سلامتی بالا با کمترین مواجهه با هزینههای کمرشکن سلامت دست یافته باشند، یعنی هزینه درمان بیش از 40 درصد توان پرداخت افراد نباشد، همچنین به توزیع عادلانه هزینههای درمان و سطح مناسبی از پاسخگویی به نیازهای خود رسیده باشند. به این معنا که باید حمایتها به گونهای باشد که هزینههای درمان، توان رفاهی افراد را تحتالشعاع قرار ندهد. همین جاست که توجه به درآمد و معیشت افراد ضرورت مییابد. از نظر سازمان جهانی بهداشت هم همینگونه است.
علاوه بر این در بحث توزیع عادلانه، سازمان میگوید عدالت زمانی است که هر کس به اندازه توان خود پرداخت کند و به اندازه توان خود دریافت کند. در بحث بیمهها هم همین گونه است. یعنی گفتهایم که هر فرد متناسب با پرداختیهای حقبیمه، خدمات را دریافت میکند. خدمات درمانی جزو خدمات دریافتی است چراکه 9 درصد حقبیمههای دریافتی در سازمان تامیناجتماعی صرف حوزه درمان میشود. بنابراین برای اصلاح حوزه درمان نمیتوانیم بیمه درمان را از بیمه معیشتی و بازنشستگی جدا سازیم. با این حال زیباترین تعبیرها از اهمیت موارد پیشگفته و الزامات آن، در قانون تامیناجتماعی منعکس شده است که قائل به یکپارچگی خدمات بیمهای و درمانی و غیرقابل تفکیک بودن آنها در سازمان تامیناجتماعی است.
منبع: هفته نامه آتیه نو
