تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
یکی از برنامه‌های راهبردی سازمان تأمین اجتماعی در قبال بازنشستگان و مستمری‌بگیران، برنامه‌ریزی برای اجرای برنامه‌های رفاهی و خدماتی همچون توسعه فعالیت‌های مرتبط با بیمه تکمیلی ویژه این گروه‌های تحت پوشش است تا همه گروه‌های مشمول بتوانند بخشی از چالش‌های درمانی خود را با این مدل بیمه تکمیلی به کمترین حد ممکن برسانند.
به گزارش تأمین 24، سازمان تأمین اجتماعی به عنوان بزرگترین نهاد بیمه‌گر اجتماعی کشور، در حال حاضر به بیش از ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار بازنشسته و مستمری‌بگیر خدمات ویژه‌ای شامل پرداخت مستمری، بیمه تکمیلی و خدمات رفاهی ارائه می‌دهد. این سازمان در کنار بیمه پایه، از طریق قرارداد با یکی از شرکت‌های بیمه، پوشش تکمیلی درمانی را برای جمعیتی حدود ۹.۵ تا ۱۰ میلیون نفر شامل بازنشستگان اصلی و اعضای خانواده‌هایشان فراهم کرده است.
در سال‌های اخیر سازمان تأمین اجتماعی تکلیفی را به عهده خود گذاشت به طوری که 50 درصد هزینه‌های مربوط به بیمه تکمیلی را برای همه گروه‌های مشمول در حوزه مستمری‌بگیران را به عهده گرفت تا از این طریق بخشی از چالش‌های حوزه درمان این افراد به کمترین حدممکن برسد. حتی از سویی دیگر تعهدات خود به شرکت بیمه طرف قرارداد را در موعد مقرر انجام داده و می‌دهد.
پرداخت 4 مرحله تعهدات مربوط به بیمه تکمیلی
پرداخت بخشی از تعهدات بیمه تکمیلی توسط سازمان تأمین اجتماعی، از مهم‌ترین اقدامات این نهاد بزرگ بیمه‌گر از بهمن 1404 تا 25 شهریورماه 1405 بوده است. در همین ارتباط تأمین اجتماعی 25 شهریورماه در ادامه فرایند تسویه مطالبات، در مجموع 2 هزار و 500 میلیارد تومان از مطالبات شرکت بیمه‌گر تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران را پرداخت کرد.
در ادامه فرایند پرداخت مطالبات از سوی سازمان، بخش دیگری از مطالبات مربوط به شرکت بیمه‌گر تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تسویه شد. سازمان تأمین اجتماعی در شرایط خاص کشور و با هدف حمایت از ارائه‌دهندگان خدمات و پایداری خدمات به بیمه‌شدگان و بازنشستگان، روند پرداخت مستمر مطالبات را در دستور کار دارد.
همچنین تأمین اجتماعی 22 اردیبهشت ماه در ادامه فرایند تسویه مطالبات، در مجموع حدود ۶.۵ هزار میلیارد تومان از مطالبات بخش درمان و بیمه تکمیلی بازنشستگان را پرداخت کرد. این موضوع در ادامه فرایند پرداخت مطالبات از سوی سازمان، بخش دیگری از مطالبات مربوط به اسناد رسیدگی شده مراکز درمانی بخش خصوصی طرف قرارداد در سطح کشور، داروخانه‌ها، مراکز دیالیز و مطالبات شرکت بیمه‌گر تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تسویه شد.
در همین ارتباط، سازمان تأمین اجتماعی سوم اسفند 1404 در ادامه فرایند تسویه مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد، در مجموع حدود ۶.۵ همت دیگر از مطالبات مراکز درمانی و بیمه تکمیلی بازنشستگان را پرداخت کرد.
بخش دیگری از مطالبات مربوط به شرکت طرف قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی به میزان 4 هزار و 700 میلیارد تومان ششم بهمن 1404 توسط سازمان تأمین اجتماعی پرداخت شد. براساس این گزارش، با ادامه فرایند نقد شدن بخش دیگری از اوراق بابت مطالبات وصول شده سازمان از دولت و در ادامه روند تسویه مطالبات و پرداخت ماهانه مبالغ مربوط به شرکت بیمه‌گر تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی، بخش قابل توجهی از مطالبات باقی مانده، امروز دوشنبه ششم بهمن‌ماه پرداخت شد.
قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی با محوریت کانون‌عالی بازنشستگان و مستمری‌بگیران، از اول آذرماه 1404 برقرار و تا پایان آبان 1405 اعتبار دارد. بسته بیمه تکمیلی این قرارداد به لحاظ خدمات و سطح پوشش و جبران هزینه‌ها افزایش قابل توجهی نسبت به قرارداد سال گذشته دارد.
خدمات ویژه برای بازنشستگان و افراد تحت تکفل
بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی تنها به خود بازنشستگان محدود نمی‌شود و همسر و فرزندان تحت تکفل نیز مشمول این پوشش قرار می‌گیرند. این خدمت به نوعی حمایت از همه افراد تحت تکفل را دربرمی‌گیرد تا آنان نیز بتوانند از این مدل خدمات‌رسانی تأمین اجتماعی بهره‌مند شوند.
بر اساس آمارهای رسمی، از مجموع بیش از ۹ میلیون و ۳۳۵ هزار مستمری‌بگیر سازمان، حدود ۵ میلیون و ۲۲۱ هزار نفر مستمری‌بگیر اصلی و بیش از ۴ میلیون و ۱۱۳ هزار نفر را افراد تبعی تشکیل می‌دهند که از خدمات این سازمان بهره‌مند می‌شوند.
اگرچه سازمان تأمین اجتماعی با بیش از 60 درصد بیشترین تعداد افراد بازنشسته و مستمری‌بگیر را تحت پوشش دارد، اما هیچگاه خدمات خود را برای همه گروه‌های مشمول به ویژه افراد تحت تکفل و خانواده‌های آنان متوقف نکرده است و اجرای طرح‌های همچون بیمه تکمیلی نیز بار وظایف این سازمان را برای این افراد سنگین‌تر کرده است.
دو طرح بیمه تکمیلی؛ انتخاب متناسب با نیاز
توسعه فعالیت‌های مرتبط با حوزه بیمه تکمیلی برای همه گروه‌های خدمت‌گیرنده از سازمان تأمین اجتماعی یکی از وظایف و تکالیف ذاتی این نهاد بزرگ بیمه‌گر به شمار می‌رود، در همین راستا برنامه‌های محوری در حوزه‌های رفاهی، معیشتی و درمانی برای این افراد منظور شده که هر ساله براساس برنامه‌ریزی انجام شده اجرایی می‌شود.
این برنامه‌های محوری سازمان تأمین اجتماعی در حوزه بیمه تکمیلی مسیری را فراهم می‌کند که برخی از مشکلات حوزه درمانی بازنشستگان و مستمری‌بگیران حل شود و دغدغه و نگرانی این گروه‌ها برای درمان کمتر شود زیرا بسیاری از این افراد تحت پوشش در سنین بالای 65 سال قرار دارند و به طور یقین نیاز درمانی آنها بیشتر از دیگر گروه‌ها است.
بیمه تکمیلی بازنشستگان در سال جاری در قالب دو طرح متمایز «عادی» و «طلایی» ارائه می‌شود که هرکدام پوشش‌ها و هزینه‌های متفاوتی دارند . در طرح عادی، حق بیمه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان است که سهم بازنشسته ۴۷۰ هزار تومان و سهم سازمان تأمین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان است. در طرح طلایی، حق بیمه ماهانه به یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان می‌رسد که سهم سازمان همچنان ۲۵۰ هزار تومان باقی می‌ماند و سهم بازنشسته به حدود یک میلیون تومان افزایش می‌یابد .
طرح طلایی مزایای گسترده‌تری دارد؛ از جمله حذف سقف تعهدات برای بیماران خاص و خدمات پاراکلینیکی و آزمایشگاهی، و سقف تعهدات درمانی حدود ۱۰۰ میلیون تومان برای سایر بیماران.
سهم عمده سازمان تأمین اجتماعی در هزینه‌ها
یکی از ویژگی‌های مهم این طرح، مشارکت مالی قابل توجه سازمان تأمین اجتماعی در پرداخت هزینه‌های بیمه تکمیلی است. در هر دو طرح عادی و طلایی، سازمان تأمین اجتماعی ماهانه ۲۵۰ هزار تومان به ازای هر نفر پرداخت می‌کند. این مشارکت مالی به کاهش بار هزینه‌های درمانی بر دوش بازنشستگان کمک شایانی می‌کند.
طبق اعلام سازمان تأمین اجتماعی بعد از توافق میان شرکت بیمه‌گر منتخب و کانون عالی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی، قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران نهایی و منعقد شد. بسته بیمه تکمیلی این قرارداد به لحاظ خدمات و سطح پوشش و جبران هزینه‌ها افزایش قابل توجهی نسبت به قرارداد سال گذشته دارد.
سال 1404 با رویکرد انعقاد قرارداد باکیفیت، منطقی و عادلانه، رقم بسته متداول بیمه تکمیلی بازنشستگان 720 هزار تومان تعیین شد و سازمان تأمین اجتماعی 250 هزار تومان از این مبلغ را متقبل می‌شود و 470 هزار تومان هم از حقوق بازنشستگان کسر می‌شود. این قرارداد از اول آذر سال گذشته معتبر تا پایان آبان 1405 اعتبار دارد.
دسترسی به خدمات درمانی در مراکز ملکی و طرف قرارداد
بازنشستگان تحت پوشش تأمین اجتماعی برای کاهش هزینه‌های درمانی خود، علاوه بر مراکز درمانی ملکی این سازمان، در مراکز طرف قرارداد نیز خدمات مورد نیاز درمانی خود را دریافت می‌کنند. بر اساس آخرین اطلاعات، بیش از ۱۱ هزار مرکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور برای ارائه خدمات به بازنشستگان و خانواده‌هایشان آماده هستند.
این گستره وسیع مراکز درمانی، دسترسی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی را به خدمات تخصصی تسهیل کرده و هزینه‌های درمانی آنان را کاهش می‌دهد. اگرچه این روزها هزینه‌های درمانی به عهده افزایش داشته که برخی از این خدمات همچنان رضایتمندی بازنشستگان را به دنبال ندارد.
سازمان تأمین اجتماعی همچنین خدمات درمانی برای بازنشستگان بالای ۶۵ سال را به صورت رایگان ارائه می‌دهد. این سیاست در راستای حمایت از قشر آسیب‌پذیرتر بازنشستگان و کاهش دغدغه‌های درمانی آنان در سنین بالا اجرا می‌شود. همچنین بر اساس قانون الزام درمان مصوب سال ۱۳۶۸، هدف‌گذاری نهایی حرکت به سمت درمان رایگان کامل برای تمامی بازنشستگان است.
چالش‌ها و نگرانی‌ها؛ تأخیر در پرداخت مطالبات
با وجود گستردگی پوشش و مشارکت مالی سازمان، یکی از چالش‌های اصلی پیش روی بازنشستگان، تأخیر در پرداخت هزینه‌های درمانی توسط شرکت بیمه‌گر است. برخی بازنشستگان از تأخیرهای طولانی مدت در دریافت مبالغ فاکتورهای درمانی خود گلایه دارند و می‌گویند با وجود پرداخت حق بیمه، در زمان بیماری مجبور به پرداخت هزینه‌ها از جیب خود می‌شوند.
سازمان تأمین اجتماعی در راستای رفع این مشکل، اقدام به تسویه بخشی از بدهی‌های خود به شرکت بیمه‌گر کرده است. بر اساس گزارش‌ها، این سازمان از سال گذشته تاکنون در چهار مرحله بخشی از مطالبات بیمه‌گر تکمیلی بازنشستگان را پرداخت کرده تا بخشی از بدهی‌های خود در این حوزه را تسویه کند.
بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی با پوشش حدود ۱۰ میلیون نفر، یکی از گسترده‌ترین طرح‌های بیمه تکمیلی در کشور محسوب می‌شود. مشارکت ۲۵۰ هزار تومانی سازمان به ازای هر نفر و پوشش اعضای خانواده، این طرح را به یکی از مهم‌ترین گزینه‌های بیمه‌ای برای بازنشستگان تبدیل کرده است. گستره ۱۱ هزار مرکز درمانی طرف قرارداد و خدمات رایگان برای بازنشستگان بالای ۶۵ سال نیز از مزایای قابل توجه این طرح است.
با این حال، چالش تأخیر در پرداخت مطالبات بیمه‌گر و تورم هزینه‌های درمانی، همچنان از دغدغه‌های اصلی بازنشستگان به شمار می‌رود. تسویه اخیر بخشی از بدهی‌های سازمان به بیمه‌گر و وعده‌های مسئولان برای بهبود فرآیند پرداخت، نشان‌دهنده توجه به این مشکل است، اما تداوم و پایداری این پرداخت‌ها در بلندمدت، عاملی کلیدی در حفظ رضایت بازنشستگان خواهد بود.
