تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
سازمان تأمین اجتماعی با پوشش بیش از ۴۵ میلیون بیمهشده، در سالهای اخیر گامهای مهمی در حوزه پیشگیری، غربالگری و مراقبت از سالمندان برداشته است؛ بهنحوی که 1200 مورد سرطان سینه و 617 مورد سرطان کولورکتال در درمان مستقیم و 113 هزار پرونده بیماران سرطانی در درمان غیرمستقیم شناسایی شده است. مسئولان این سازمان همچنین برای حفظ سلامت سالمندان و کاهش هزینههای درمان بر ضرورت گسترش پزشک خانواده، پرونده الکترونیک سلامت و سبک زندگی سالم تأکید میکنند.
به گزارش تامین24، درحال حاضر 10 درصد جمعیت کشور را سالمندان تشکیل میدهند و پیشبینی میشود تا سال 1435 این میزان به 25 درصد افزایش یابد. این مسئله بار هزینههای نظام سلامت کشور و سازمانهای بیمهای را برای تأمین نیازهای درمانی سالمندان سنگین میکند. باید دید پیشگیری از بیماریها تا چه حد میتواند در کاهش هزینههای درمان موثر واقع شود؟
برای بررسی ابعاد این مسئله، میزگرد تحلیلی «بحران سالمندی و تمهیدات سازمان تأمیناجتماعی برای ارائه خدمات درمانی و مراقبتهای پیشگیری از بیماریها و عوارض سالمندی» با حضور دکتر داریوش پناهیزاده، مدیرکل درمان مستقیم سازمان تأمیناجتماعی و دکتر مجید صادقیراد، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمیناجتماعی به همت پایگاه خبری تامین 24 در استودیوی موسسه فرهنگی هنری آهنگآتیه برگزار شد. مشروح این میزگرد را می خوانید:
نسبت بین «پیشگیری» و «سالمندی» چیست؟ آیا الزاما سالمندی به معنای بیماری و درماندگی است؟ (بیماریهای تهدید کننده سلامت سالمندان شامل چه مواردی است؟)
داریوش پناهیزاده: موضوع پیشگیری در تمام سنین اهمیت دارد. در واقع، وقتی از پیشگیری صحبت میکنیم، منظورمان از دوران نوجوانی و جوانی و میانسالی است تا ذخیرهای برای دوران سالمندی فراهم شود.
یعنی اگر سبک زندگی ما در دوران جوانی و سپس میانسالی مناسب باشد در این صورت بار بیماری کمتری در سنین سالمندی خواهیم داشت.
این تجربه در کل دنیا ثابت شده است که سبک زندگی سالم –شامل ورزش منظم، تغذیه مناسب، ارتباطات اجتماعی گسترده، شبکه خانوادگی وسیع و ارتباطات خانوادگی و مطالعه- همگی در داشتن یک سبک زندگی مناسب و سالم کمککننده است.
اگر این موارد با غربالگری بیماریهایی که در سنین مختلف براساس پروتکلهای سازمان بهداشت جهانی و توصیههای وزارت بهداشت انجام میشود، همراه باشد، انتظار داریم که سالمندی سالمی داشته باشیم؛ یعنی در سنین بالای ۶۰ یا ۶۵ سال -تعریف سازمان بهداشت جهانی (WHO) 60 سالگی است- از سلامت بهتری برخوردار باشیم.
برای مثال در حوزه سبک زندگی سالم، اگر ورزش کنیم، توده عضلانی مناسب و تناسب اندام خوب برخوردار خواهیم شد. در این صورت ذخیره استخوانی متناسبی نیز خواهیم داشت.
همه این عوامل کمک میکند که در سنین سالمندی –که به طور طبیعی رو به تحلیل میرویم- بدون بیماری یا با عوارض بسیار کمتر به زندگی خود ادامه دهیم. بنابراین رویه مذکور مانند بانکی است که ما به اصطلاح پول خود را در آن ذخیره میکنیم؛ این سبک زندگی بسیار مناسب است.
به عبارت دیگر با اتخاذ سبک زندگی سالم، پیشگیری از بیماریها نیز رخ میدهد...
پناهیزاده: درست است؛ سبک زندگی سالم اجزای مختلفی دارد که بحث خودمراقبتی یا «لایفاستایل» یکی از اجزای آن را تشکیل میدهد. اگر افراد ورزش مناسب داشته باشند و به اصطلاح وزن مناسبی داشته باشند، قاعدتا کمتر مبتلا به بیماریهای مزمن فشار خون و دیابت و سرطانهای شایع مبتلا میشوند. ثابت شده است که قسمت اعظم این موارد به سبک زندگی برمیگردد. اگر تحرک داشته باشید، طبیعتاً بافت چربی کمتری خواهید داشت و کمتر دچار چاقی شکمی میشوید. همینطور بیماریهای قلبیعروقی که امروز در صدر بیماریهای سالمندان ما قرار دارند نیز وابسته به سبک زندگی سالم است.
در سالمندی، علاوه بر بیماریهای مزمن با سندرومهای سالمندی نیز مواجه هستیم. در میان این سندرومها، بیشترین مخاطره مربوط به دمانس و آلزایمر است. همانطور که میدانید، عامل سن، بیشترین ریسک برای ایجاد آلزایمر بهشمار میرود؛ یعنی هرچه سن بالاتر برود، احتمال ابتلا به دمانس و آلزایمر بیشتر میشود. این یک مولفه مشترک میان تمام جوامع است. هرچند عامل ژنتیک نیز در این زمینه نقش دارد؛ اما سبک زندگی مولفه بسیار مهمی است.
بهواقع اگر افرادی که در سن میانسالی قرار دارند، مطالعه مناسب داشته باشند، ورزشهای فکری انجام دهند و ارتباطات اجتماعی بسیار خوبی داشته باشند، شانس ابتلا به آلزایمر در آنها کمتر میشود.
بسیار مهم است که سالمندان و خانوادهها این شرایط را درک کنند و توجه داشته باشند که از میانسالی با تمرینات مغزی، ذخیره مناسبی برای محافظت از خود در دوران میانسالی ایجاد کنند. زیرا با فعالیت مغز، ارتباطات نورونی بیشتری حاصل میشود و ذخیره شناختی فرد نیز بیشتر خواهد شد.
سلامت مغز بحثی بسیار پیچیده همانند سلامت جسم است. در همین زمینه ورزش نیز میتواند شانس ابتلا به آلزایمر را کاهش دهد؛ زیرا در حین ورزش، اکسیژن بیشتری به مغز میرسانید، ارتباطات مغزی را تقویت میکنید و همه اینها برای سلامت مغز مهم است.
شیوع اختلالات خلقی در سالمندان
باید توجه داشت؛ تنها بیماریهای دمانس و آلزایمر عامل تهدید کننده سلامت سالمندان نیست؛ بیشترین مشکلی که در سالمندان رخ میدهد مربوط به اختلالات خلقی است. یعنی بحث افسردگی در سالمندان. در این بیماری که معمولا پنهان میماند، فرد با دردهای عضلانی و جسمی مراجعه میکند؛ درحالی که افسردگی پنهان عامل اصلی بیماری اوست. همین افسردگی میتواند شانس بیماریهای شناختی را نیز افزایش دهد؛ وقتی فعالیت مغزی فرد و ارتباطات اجتماعی او کاهش مییابد، شانس برای بیماریهای شناختی باز هم بیشتر میشود.
از همین روی، بحث پیشگیری اساساً در سلامت جسم و روان در سنین مختلف اهمیت بسیاری دارد. بهویژه همانطور که عرض کردم، نتیجه تمام سبک زندگی ما در سالمندی ظاهر میشود. آنوقت یک سالمندی میتواند سالم باشد، یا سالمندی همراه با بار بیماری زیاد و چند بیماری باشد. همانیطور که مشاهده میشود، تعداد زیادی از سالمندان چنددارویی (پلیفارمسی) استفاده میکنند. به عبارت دیگر بیش از 5 دارو مصرف دارند.
در صورتی که اگر سبک زندگی مناسب را اتخاذ میکردند، مشکلات سلامت آنها نیز کمتر میشد. نکته مهم اینکه هیچگاه برای اصلاح سبک زندگی دیر نیست و افراد و خانوادهها میتوانند هر زمان با تغییر سبک زندگی خود در سنین مختلف، بار بیماری را در سالمندی کاهش داده و کیفیت زندگی خود را اساسا ارتقا دهند.
بحث غربالگری بیماریهای سرطانی نیز بسیار مهم است؛ ما در کشور همراه با افزایش سن، شاهد افزایش شیوع سرطانها هستیم؛ اما عامل سن بهتنهایی تعیین کننده نیست؛ تغذیه نامناسب نیز در این مسئله نقش دارد و البته شرایط اقتصادی هم به این قضیه دامن زده است. وقتی نمیتوانید مواد غذایی مرغوب برای خانواده و خود فرد تهیه کنید در آن صورت مواد غذایی با ریسک بالاتر و کیفیت پایینتر تهیه میشود. همچنین افزایش آلایندههای شیمیایی و فیزیکی در کلانشهرها میتواند در بروز این بیماری نقش داشته باشد.
در شرایطی که جمعیت سالمندان کشور رو به تزاید است، سازمانهای بیمهای برای کاهش هزینه آتی خود (ممانعت از افزایش هزینه های درمانی سالمندان در آینده) چه راهکارهایی را میتوانند در پیش بگیرند و اجرا کنند؟
مجید صادقیراد: مسئله سالمندی، مسئله همه دنیا و همه کشورهاست. در کشورهای پیشرفته که از مدتها قبل به این موضوع فکر کردهاند و برای آن برنامه و اقدامات پیشگیرانه انجام میدهند، بهطور حتم، سطح سلامت سالمنان بالاتر است.
سازمانهای بیمه نیز برای مدیریت منابع خود باید به این موضوع توجه داشته باشند؛ زیرا سن سالمندی با استقرار و شیوع بیماریها همراه است. بنابراین باید به فکر آن باشند که این جمعیت رو به افزایش را مدیریت و بیماریهای آنها را کنترل کنند. همچنین اقداماتی را برای کاهش بیماریهای سالمندی و عوارض بیماریها به عمل آورند همچنین باید ترتیبی اتخاذ دهند تا امکان پیگیری درمان بیمارا و ارزیابی سطح سلامت آنها میسر شود. قطعا این اقدامات کمک خواهد کرد که منابع سازمان به شکل مناسبتری مدیریت و منابع به سمت رفع نیازهای واقعی درمان هدایت شود.
بحثی در حوزه سالمندان وجود دارد؛ میگویند به ازای هر بیماری در یک فرد غیرسالمند، چیزی حدود ۴ تا ۶ برابر آن را در افراد سالمند داریم. ببینید این عدد چقدر قابل توجه است؛ بنابراین میطلبد که ما به این امر توجه کنیم.
در حوزه درمان مستقیم کارهای خوبی انجام شده و اقداماتی آغاز شده است؛ یعنی اقدامات پیشگیرانه برای این قشر ارزشمند جامعه ما در حال انجام است.
در بخش درمان غیرمستقیم نیز وقتی فرد دارای بیماری مزمن و خاص شناسایی شد، باید نشاندار شود و پس از نشاندار شدن، بهطور مستمر رصد شود. این مدل کار اکنون در درمان غیرمستقیم و در بحث خرید خدمت وجود دارد.
یعنی بیماریهای مزمن و صعبالعلاج از جمله سرطان در اغلب موارد در سنین سالمندی ایجاد میشود. همچنین بیماران قلبیعروقی، اسکلتی عضلانی و بیماریهای حوزه سلامت روان مربوط به سالمندی است.
همانطور که آقای دکتر پناهیزاده اشاره کردند، واقعیت این است که سالمندان در معرض ریسک ابتلا به مشکلات سلامت قرار دارند؛ آنها اختلالات خلقی پیدا میکنند و به سمت افسردگی میروند. در نتیجه حافظهشان دچار مشکل میشود. اینها مواردی است که باید مورد توجه قرار گیرد. در درمان غیرمستقیم همانطور که اعلام کردم؛ این افراد پس از شناسایی، نشاندار میشوند تا درمان آنها پیگیری و داروهای مورد نیازشان تامین شود.
سیستم الکترونیکی که برای این منظور تعریف شده به این صورت است که در صفحه مربوطه علامتی برای او درنظر گرفته شده است که نشان میدهد این فرد مستمریبگیر سازمان و سالمند است.
درحال حاضر ما در سازمان سن ۶۵ سال را برای بحث سالمندان در نظر گرفتهایم؛ هرچند در دنیا، سازمان بهداشت جهانی (WHO) برای عموم کشورها ۶۰ سال را ملاک قرار میدهد. چون در برخی کشورهای جهان سوم برای مثال در برخی کشورهای آفریقایی حتی افراد در سنین بسیار پایینتر حتی در 60 سالگی دچار حالات مربوط به سالمندی میشوند؛ اما در کشورهای اروپایی بالای ۶۵ سال را در نظر میگیرند. این موضوع بسته به وضعیت جسمانی و شرایط سلامت افراد متفاوت است.
کار خوبی نیز در سازمان انجام شده که مربوط به بحث سامانه الکترونیک ارزیابی سلامت سالمندان است. این اقدام نشان میدهد برای سالمندان برنامهریزی مناسبی انجام میشود.
زیرا در دنیا با ابزار استاندارد، سلامت سالمندان را بررسی میکنند؛ ابزاری که خلق سالمند، حافظه، وضعیت اسکلتی و بیماریهای دیگر را ارزیابی میکند. این ابزار نهتنها کمک میکند تا سلامت سالمندان رصد شود، بلکه شیوع بیماریها را نیز نمایان میکند.
بنابراین، ابتدا باید به تشخیص بیماریها برسیم؛ سپس در طول درمان همواره از فرد مراقبت کنیم تا دچار عوارض بیماری نشود یا عوارض با تاخیر اتفاق بیفتد.
این کاری است که شاید سازمانهای بیمه نیز لازم باشد همواره آن را در برنامههای خود داشته باشند. بهطور حتم وقتی این کار را در طول زندگی افراد سالمند انجام میدهیم، هم سطح سلامت فرد بالاتر میرود و هم میزان هزینههایی که سازمان در طول زمان برای این قشر متحمل میشود، کنترلشدهتر خواهد بود.
ما به دنبال این نیستیم که هزینه را کم کنیم؛ بلکه به دنبال آن هستیم که با ارتقای سلامت، این دو را با هم مقایسه کنیم. یعنی این ارزش را در کفه ارتقای سلامت، در کنار هزینهای که انجام میدهیم، بسنجیم تا این دو با همدیگر ارزش داشته باشند.
نقش پرونده الکترونیک سلامت را در پیشگیری از بیماریها و کاهش هزینههای درمان را چگون ارزیابی میکنید؟
صادقیراد: درحال حاضر موضوع پرونده الکترونیک سلامت در کشور مطرح است و بهرهمندی از این فناوری برای همه اقشار جامعه از جمله سالمندان که بیشتر درگیر بیماری هستند، یکسان است. در این فضای الکترونیک سوابق بیماریهای همه افراد ثبتوضبط میشود؛ داروهای مصرفی و اقدامات درمانی بیماران ذخیره شده و قابل دسترسی است.
این فناوری قطعاً به درمانگر کمک میکند تا با مجموعه اطلاعات، درمان مناسبتری برای فرد انجام دهد.
اینها کارهایی است که در کشور در حال انجام است. وزارت بهداشت نیز برای آن اهمیت قائل است و جلساتی را برای سلامت سالمندان برگزار میکند؛ ما هم به عنوان یک عضو در آن جلسات شرکت میکنیم و برنامههای کشوری آنها را دنبال میکنیم.
اما واقعیت این است که انتظار بسیار بیشتر از اینهاست؛ چون جمعیت سالمندی رو به رشد است و روندی رو به تزاید دارد. بههرحال امید به زندگی افزایش پیدا کرده است؛ در دهههای قبل، امید به زندگی حدود ۴۰ تا ۵۰ سال بود؛ اما اکنون این عدد بسیار بالا رفته است؛ برای آقایان بالای ۷۰ تا ۷۵ سال و برای خانمها حتی در حدود ۸۰ سال. این نشاندهنده آن است که در فضای ارزیابی سلامت و خدمات حوزه بهداشت و درمان، کارهای ارزشمندی انجام شده که موجب افزایش این سن شده است. طبیعتاً از آن طرف نیز سالمندان ما افزایش پیدا میکنند. بنابراین میطلبد که ما از آنها حمایت کنیم و هوایشان را داشته باشیم. آنها را بهتر بشناسیم و خدمات مناسبتری برایشان انجام دهیم.
سازمان تأمیناجتماعی در بخش درمان مستقیم چه خدمات درمانی، مراقبتی و پیشگیری را به سالمندان ارائه میدهد؟
پناهیزاده: سازمان طی 10 سال اخیر با تشکیل پرونده سالمندی برای بیماران امکان ارزیابی سلامت، مراقبت و پیشگیری از بیماریهای سالمندی را فراهم کرده است. تدوین الگوی مراقبت سالمندی و طراحی نرمافزار سالمندی از دیگر اقدامات موثر سازمان در ساماندهی امور این اقشار بهشمار میرود.
به منظور ارزیابی سلامت سالمندان، مراکز درمانی تأمیناجتماعی بهصورت پایلوت با همکاری دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی –که بحث سالمندی در آنجا پیگیری میشود- انتخاب شدند و اکنون در بسیاری از مراکز این طرح اجرا میشود. به این ترتیب ما دو نوع پرونده در سیستم سامانه HIS داریم. یکی پرونده عمومی است که مربوط به میانسالان، سالمندان و تمام گروههای سنی میشود؛ تحت عنوان پرونده بیماریهای مزمن. در کنار آن برای کسانی که بالای ۶۵ سال هستند، پرونده سالمندی و ویزیت جامع سالمندی نیز داریم.
بهطور معمول انتظار این است که وزارت بهداشت به عنوان تولیت نظام سلامت، برای این کار برنامه منسجمی داشته باشد. البته همکاران ما در وزارت بهداشت از بیش از یک دهه قبل تلاشهای خوبی در این زمینه داشتهاند؛ اما این برنامه زمانی به نتیجه نهایی میرسد که بتوانیم بحث پرونده الکترونیک سلامت را برای افراد ایرانی به طور کامل و قابل استناد فراهم کنیم.
البته نسخه الکترونیک که یکی از مولفههای پایه این پرونده بود، خوشبختانه در کشور اجرا شده و در بازه زمانی خوبی سازمان نیز در این زمینه پیشرو بوده است. حقیقت این است که سازمان اجرای نسخه الکترونیک را آغاز کرد و این موضوع خوشبختانه در بیمه سلامت پیگیری شد و ما الان تقریباً ۱۰۰ درصد نسخههایمان الکترونیک است. این دادههایی که از نسخه الکترونیک باقی میماند، بخش مهمی از پرونده الکترونیک را تشکیل میدهد.
هرچند پرونده الکترونیک اجزای مختلفی دارد که در وزارت بهداشت درحال بررسی و تدوین است؛ اما اینکه بگوییم اکنون میتوانیم به پرونده الکترونیک هر فرد دسترسی پیدا کنیم، به دلایل مختلف هنوز واقعاً کاملاً اجرایی نشده است.
در بخش بهداشت، این پرونده کارآمد است؛ اما در بخش درمان هنگامی که صحبت از اجرایی شدن کامل یک پروسه میکنیم، بخش خصوصی نیز که قسمت قابلتوجهی از خدمات درمانی را ارائه میدهد باید بتواند در این طرح مشارکت داشته باشد. بنابراین باید این پرونده در دسترس تمام درمانگران در سطوح مختلف باشد؛ هم دولتی، هم دانشگاهی، هم خیریه، هم خصوصی و هم نهادهای عمومی غیردولتی مانند تأمیناجتماعی که بههرحال نیمی از جمعیت را تحت پوشش قرار میدهیم.
ما خود در تأمیناجتماعی پرونده الکترونیک داریم؛ چنانچه روزی این پرونده کاملاً اجرایی شود، شاید بتوانیم اطلاعات ذیقیمتی ارائه دهیم و از هزینههای مضاعف نیز جلوگیری کنیم.
درحال حاضر در بسیاری از موارد بیماران در سطوح و سنین مختلف به پزشکان گوناگون مراجعه میکنند و هربار آزمایش و تصاویر تشخیصی رادیولوژی، امآرای و سیتی اسکن تهیه میکنند. با توجه به اینکه این اطلاعات در پرونده الکترونیک ثبت نمیشود، اقدامات تکرار شونده است و هزینههای نظام سلامت را افزایش میدهد.
دنیا روی این موضوع فکر کرده است. تجربه کشورهای پیشرو در این زمینه نشان میدهد که پرونده الکترونیک سلامت، علاوه بر اینکه میتواند کیفیت مراقبتها، کیفیت درمان و پیگیری بیماریها را بهبود بخشد، در بحث پیگیری نیز نقش مهمی دارد؛ چون ما خیلی وقتها در انجام پیگیری ناتوان هستیم و فالوآپ بیمار بسیار مهم است.
در کشورهای پیشرو، پزشک خانواده پایه و اساس نظام سلامت است؛ یعنی پزشک فردی است که سلامت بیماران را دنبال میکند. در کشور ما بحث پزشک خانواده در سیاستهای رئیسجمهور محترم و وزارت بهداشت مطرح شده است و سازمان تأمیناجتماعی هم همگام با آنها تلاش میکند تا بحث پزشک خانواده اجرایی شود.
به این ترتیب هر فرد میتواند پزشک خود را داشته باشد؛ به این صورت که هر دو هزار یا سه هزار نفر که در حال حاضر 3 هزار نفر است، تحت پوشش یک پزشک خانواده قرار میگیرند.
آن پزشک هم میتواند بیمارانش را شناسایی و درمان آنها را پیگیری کند. این کار از طریق تلفن و آموزش چهرهبهچهره میسر است و طی این روند، امکان یادآوری و تنظیم داروهای مصرفی نیز وجود دارد. همه اینها به این برمیگردد که سیستمی برای این کار وجود داشته باشد.
ما در درمان مستقیم راهکارهای مختلفی برای ویزیت سالمندان داشتهایم و در این زمینه موفق نیز بودهایم؛ از جمله تشکیل پرونده مزمن و تشکیل پرونده سالمندی. غربالگری بیماریهای شایع، بهویژه در سالمندان نیز اهمیت دارد. چون سرطانهای گوارشی در سالمندان و در سنین بالاتر بیشتر است. تشخیص بهموقع این بیماریها هم فرد را از نظر طول عمر حفظ میکند و هم هزینههای نظام سلامت را کاهش میدهد.
بحث پیشگیری و غربالگری بیماریها در سنین مختلف پروتکلهای متفاوتی دارد. البته بسیاری از مراقبتهای غربالگری باید در سنین میانسالی انجام شود؛ ولی در سنین سالمندی نیز برخی سرطانها شایعتر هستند.
از جمله سرطانهای دستگاه گوارش؛ در برخی کشورها، افراد سالانه یا هر دو سال یکبار -بسته به شیوع بیماری- تحت آندوسکوپی و کولونوسکوپی قرار میگیرند و نظام سلامت اجازه نمیدهد فرد با یک سرطان پیشرفته مراجعه کند.
زیرا وقتی فرد با یک سرطان پیشرفته مراجعه کند، بار هزینه نظام سلامت افزایش مییابد و در نهایت کیفیت زندگی فرد نیز مختل یا از طول عمر او کاسته میشود.
ما طی سالهای اخیر غربالگری دو سرطان را بهصورت ویژه در دستور کار قرار داریم؛ یکی سرطان سینه در خانمها و دیگری سرطان دستگاه گوارش در آقایان. با همین بضاعتی که سیستم ما دارد و اینطور نیست که در تمام مراکز درمانی پزشک متخصص یا فوقتخصص گوارش داشته باشیم، سعی کردهایم با همین امکانات موجود، کار را پیش ببریم.
برای بسیاری از مراکز درمانی دستگاه ماموگرافی تهیه کردهایم و تقریباً تمام مراکز ما در سطوح بیمارستانی یا پلیکلینیکها مجهز به این دستگاه هستند. در بحث پیشگیری از سرطانهای دستگاه گوارش، شناسایی این بیماری، تستهای شناساییکننده و هدایت بیمار، همه این اقدامات انجام شده است.
از ۴ میلیون و ۶۰۰ هزار پرونده مزمنی که داریم، در بحث دیابت و فشار خون حدود 2 میلیون و 300 هزار یا دو میلیون و 100 هزار بیمار شناسایی شدند که اقدامات درمانی و مراقبتی آنها در 270 کلینیک تأمیناجتماعی سراسر کشور پیگیری میشود.
اقدام بسیار خوبی است که ما بهصورت پویشی کار نمیکنیم؛ بلکه بهطور مستمر کار میکنیم و این افراد در شناسایی، هدایت بیماران و استمرار آن پیگیری میشوند. در بحث غربالگری همین دو بیماری که عرض کردم، در زمینه کولورکتال طی سه چهار سال اخیر ۶۱۷ بیمار شناسایی و به سطوح درمانی هدایت شدند. همچنین با همین امکانات و محدودیت در جذب پزشکان ضریب کا و نیروهای طرحی، توانستیم 1200 مورد سرطان سینه را شناسایی کنیم.
این موارد بسیار مهم هستند؛ علاوه بر این، مراقبتهایی که برای فرد انجام میشود اطمینانبخش نیز هست. وقتی فرد را غربالگری میکنید یک اطمینان خاطر نیز به او میدهید که این بیماری را ندارد و اگر دارد چه اقدامات پیشگیرانه از عوارض بیماری باید داشته باشد، منجر به افزایش کیفیت زندگی او میشود.
بفرمایید چه اقداماتی در بخش درمان غیرمستقیم برای پیشگیری از بیماریهای سالمندان انجام شده و چه اقداماتی در دست اقدام است؟ ضمن اینکه بههرحال بخشی از این کارها وظایفی است که وزارت بهداشت نیز باید انجام دهد؛ از این رو، به نظر میرسد، سازمان تأمین اجتماعی هم بار نظام بهداشتی و هم بار نظام درمانی کشور را به دوش میکشد. لطفا دراین باره توضیح دهید.
صادقیراد: متولی امر بهداشت و درمان، وزارت بهداشت کشورها است؛ بنابراین آنها سیاستها را تبیین میکنند و سازمانهای بیمهگر ذیل این سیاستها فعالیت میکنند. ما هم در حوزه خرید خدمت، فعالیت داریم و نیز یک بخش تولید و ارائه درمان را انجام میدهیم.
سازمان تأمیناجتماعی در کشور از این نظر یونیک و منحصر است؛ چون تنها سازمان بیمهگری هستیم که هم تولید درمان انجام میدهیم و هم خرید خدمت برای جمعیت بالای 46 میلیون نفر داریم.
بنابراین سیاستها را وزارت بهداشت در همه امور تعریف میکند؛ چه در حوزههای پیشگیری و چه در بحث بهداشت. ما نیز ذیل همان سیاستها عمل میکنیم. همانطور که آقای دکتر اشاره کردند، الان سیاست استقرار پزشک خانواده و نظام ارجاع که در دنیا بیش از ۵۰ سال تجربه شده در کشور ما درحال پیشروی است و اگر به نحو مناسب مستقر شود، قطع به یقین در حوزه سالمندان ثمرات بسیار ارزشمندی خواهد داشت.
زیرا آنها در معرض بیماریهای مختلف قرار دارند و با توجه به اینکه در قالب طرح پزشک خانواده بهخوبی شناسایی میشوند، بهخوبی هم میتوانند از خدمات درمانی و اقدامات پیشگیرانه بهرهمند شوند. همه اینها در چنین فضای مناسب و استانداردی قابل دستیابی است، به شرطی که این سیاست به نحو مناسب در کشور مستقر شود و در کل کشور همه عزیزان ما بتوانند از آن استفاده کنند.
در حوزه پیشگیری، شاید در سیاستهای کلی سازمان و در قانون الزام خیلی به این موضوع اشاره نشده است. در آن زمان بیشتر به درمان توجه شده بود؛ ولی با توجه به شرایطی که پیش آمده، خود سازمان بهنوعی سعی کرده در این حوزه قدم بردارد. بههرحال مباحثی که آقای دکتر پناهیزاده توضیح دادند، یعنی بحث شناسایی و پیشگیری، وقتی درباره آن صحبت میکنیم، یکی از انواع آن پیشگیری قبل از ابتلا است؛ یعنی اقداماتی انجام دهیم که فرد اصلاً مبتلا نشود.
اما وقتی فرد مبتلا شد، اقدامات پیشگیرانه در این مرحله با آن پیشگیری اولیه تفاوت دارد؛ یعنی اقداماتی برای اینکه این بیماری تشدید نشود، فرد را دچار مشکلات عدیده نکند، یا اگر قرار است چنین اتفاقی بیفتد، در بازه زمانی طولانیتری رخ دهد.
برای مثال سرطان سینه و سرطان دستگاه گوارش اکثراً وراثتی است؛ وقتی یک فرد یا عزیزی در خانواده دچار سرطان گوارشی میشود، ما باید به همه افراد آن خانواده فکر کنیم؛ یعنی برای آنها نیز همان آزمایشات غربالگری انجام شود و این کمک میکند که فرد زودتر تشخیص داده شود. اکنون در دنیا جاهایی که دارای بیماریهای خاص بومی هستند این رویکرد وجود دارد.
برای نمونه در کشور کره جنوبی، هر ۶ ماه یکبار افراد در معرض خطر بیماریهای سرطان گوارشی -چون آنجا این بیماریها فوقالعاده بومی هستند، خصوصاً سرطان مری و سرطان معده- تحت آندوسکوپی قرار میگیرند. جمعیت در معرض خطر بسیار زیاد و هزینه نیز بسیار بالاست؛ اما آنها به این فکر کردهاند که اگر این غربالگری را انجام دهند، اولاً افراد را زودتر شناسایی میکنند و سپس در مراحل اولیه اقداماتی انجام میدهند که هم سلامت فرد حفظ شود و هم هزینههای عدیدهای به سیستم سلامت آن کشور و بیمههایشان وارد نشود. قطعاً پیشگیری از درمان کمهزینهتر است.
سازمان نیز سالهاست به این موضوع فکر میکند و برنامههایی برای آن دارد. در مورد بیماران مزمنمان، بیماریهای قلبیعروقی، دیابت و فشار خون، کارهای خوبی در حال انجام است.
همچنین بحث آموزش و فرهنگسازی نیز اهمیت زیادی دارد؛ قطعاً یک دست صدا ندارد. سازمان با توجه به محدودیتهای خاصی که دارد، در کنار همه حوزههای دیگر -مانند رسانه، صداوسیما و وزارت بهداشت به عنوان متولی- باید در این عرصه تا آنجا که میتواند فعالیت کند.
سازمان تأمیناجتماعی در قالب تواناییهای خود این کار را انجام میدهد و قطعاً این امر کمک خواهد کرد که مردم دیرتر به سمت بیماریها بروند و اگر دچار بیماری شدند، دیرتر عوارض آن را تجربه کنند.
جا دارد به هزینهای که سازمان برای افرادی که دچار بیماری سرطان میشوند، اشاره کنم؛ درحال حاضر حدود 113 هزار نفر جمعیت دارای پرونده سرطان در سازمان شناسایی شده است که این افراد نشاندار هستند و ما برای این عزیزان بالاترین هزینهها را انجام میدهیم. این جمعیت حدود ۲۵ صدم درصد جمعیت بیمهشده است؛ یعنی حتی یک درصد هم نیست؛ اما چیزی حدود ۱۰ درصد منابع دارویی ما را به خودشان اختصاص میدهند و این تنها هزینه داروی آنها را شامل میشود.
اکنون داروهای بسیار خوبی وارد بازار شده است که هزینههای گزافی را دربر دارد و سازمان برای آن هزینه میکند؛ زیرا سلامت افراد تحت پوشش سازمان برای این نهاد مهم است.
آیا به لحاظ کمی و کیفی، درباره اقداماتی که در بخش درمان مستقیم انجام شده است، آمار و اطلاعاتی وجود دارد؟ از طرف دیگر به نظر شما چه اقداماتی باید در این حوزه انجام میشده که انجام آنها ضروری بوده است؟ آیا درباره این اقدامات برنامه خاصی در دست است؟
پناهیزاده: به نظرم عملکرد ما با تغییرات جمعیتی، تغییرات دموگرافیک جمعیتی و هرم جمعیتی کشور، متناسب نیست. در چند سال اخیر و بهویژه در دهه اخیر، ما با تعداد موالید پایین مواجه شدیم که نشاندهنده کاهش فرزندآوری است.
البته این تغییرات جمعیتی و کاهش آمار فرزندآوری در همه کشورها رخ داده، اما آمار WHO یا سازمان بهداشت جهانی نشان میدهد که شیب این تغییرات جمعیتی خیلی خیلی شدید است؛ به نحوی که هیچ کشوری در یک بازه زمانی کوتاه، چنین شرایطی نداشته است. ما در دهه ۶۰ و 70 یک کشور جوان بودیم و انتظار چنین شرایطی را نداشتیم. آمارها هم نشان میدهند که متاسفانه سیاستهای جمعیتی موفق نبوده است.
تحت شرایط اقتصادی که ما قرار داریم، هزینه زندگی، هزینه فرزند و ازدواج بالا رفته است. وقتی هزینه مسکن افزایش یابد طبیعتاً تعداد افرادی که قصد ازدواج دارند هم کاهش مییابد. کار و معیشبت به یکدیگر پیوسته است.
این موضوع که موالید ما با این شدت کاهش یافته بسیار نگرانکننده است در همین تهران، حدوداً نیمی از موالید، مربوط به اتباع است. با این شرایط آینده جمعیتی ما چه خواهد شد و چه راهکاری پیشبینی میکنیم؟ پنجره جمعیتی ما هنوز کاملاً بسته نشده ولی در حال بسته شدن است. وقتی موالید کاهش یابد، نسبت جمعیت جوان به جمعیت سالمند افزایش پیدا میکند. این موضوع بر اقتصاد هم تاثیرگذار خواهد بود. نیروی کار ما و به صورت کلی نیرویی که از این کشور حفاظت کند هم کاهش مییابد. همه این موارد به سیاستهای جمعیتی واقعاً وابسته است.
شاید لازم است که ما بیشتر کار کنیم تا این شرایط برطرف بشود و به لحاظ اقتصادی روزهای بهتری داشته باشیم. در این صورت است که ازدواج و فرزندآوری بیشتر خواهد شد.
عرض کردم، این الگوی جمعیتی که ما الان داریم برای ما به عنوان سازمان تأمین اجتماعی هم نگرانکننده است؛ چون نیروی کار اگر پایین بیاید، ضریب پشتیبانی ما کمتر میشود و ضریب پشتیبانی کمتر بشود، در واقع باز ما به لحاظ توازن منابع و مصارف دچار مشکل میشویم.
جمعیتی که در میان دهه شصتیها؛ ازدواج نکردند، جمعیت بالایی است. اگر اشتباه نکنم، سه تا چهار میلیون نفر از این نسل ازدواج نکردهاند. این جمعیت در آینده، «سالمندان تنها» خواهند بود. در دهههای قبل تعداد فرزندان بیشتر بوده و والدین در سن سالمندی مورد حمایت فرزندان قرار گرفتهاند. هنوز هم در جامعه ما این حمایت ارزشمند وجود دارد.
اما حمایت از سالمند تنها و افرادی که فرزند ندارند نیازمند برنامهریزی است. برای دوره سالمندی دههشصتیهایی که ازدواج نکردهاند باید از حالا برنامهریزی شود و در این راستا هم ضروری است از تجارب جهانی استفاده کنیم. قرار نیست دوباره چرخ را اختراع کنیم.
در جهان مراکز نگهداری از سالمندی را افزایش دادهاند، مراکزی که صبح تا عصر سالمند در آنها حضور دارد و عصر میتواند به منزلش بازگردد. همچنین سازوکارهایی برای حمایت از این گروه از سالمندان در منازل وجود دارد و سیستم از این افراد مراقبت میکند. اما در کشور ما چنین مراکزی وجود ندارد.
هزینه خانههای سالمندان به شدت بالا است در حالی که افراد هم توان مالی چندانی ندارند. بنابراین دولت باید یارانه و تسهیلات را در اختیار بخش خصوصی و خیریهها قرار دهد تا چنین مراکزی فعال شوند.
حملونقل عمومی، سالمندان هم یک بحث چندعاملی است که همه بخشها باید در این حوزه فعالیت کنند زیرا مبلمان شهری باید با وضعیت سالمندان متناسب باشد. اتوبوس باید بهگونهای طراحی شود که سالمند بتواند به راحتی سوار شود در حالی که اتوبوسها ما نیم متر یا ۴۰ سانتیمتر با زمین فاصله داردو سالمند نمیتواند وارد اتوبوس شود.
پارکها، خیابانها و منازل ما باید برای سالمندان مناسب باشد در حالی که وضعیت بهگونهای است که سالمند ما سقوط میکند. سقوط یکی از دلایلی است که بیمار را زمینگیر میکند، به دنبال او خانواده هم زمینگیر میشود. سقوط یکی از عواملی است که مرگومیر بالایی هم دارد. ما همیشه توصیه میکنیم، آنهایی که سالمند در خانه دارند، یک چراغ را روشن بگذارند. سرویس بهداشتی هم باید مناسب سازی شود تا سالمند سقوط نکند. اما در جامعه ما این موارد را فانتزی میدانند در حالی که این شرایط ضروری است و باید برای در این حوزه فرهنگسازی شود. مناسبسازی باید دغدغهای برای کشور باشد.
به نظر من اگر از سالمندان مراقبت نکنیم باید تمام توان مالی و اقتصادی کشور در خدمت درمان قرار گیرد. هزینههای درمان به معنای افزایش هزینههای نگهداری، افزایش تختهای بیمارستانی، افزایش ICUها و افزایش CCUها است که همه این موارد هزینههای نظام سلامت را بهشدت افزایش میدهد. ما ناچاریم به نحوی اقدام کنیم که پای سالمندمان به بیمارستان باز نشود در غیر این صورت هزینه گزافی برای نظام سلامت به دنبال خواهد داشت. برای این حوزه راهکارهای مختلفی پیشبینی شده است. بعضی از کشورها برای سنین سالمندی و مراقبتهای طولانیمدت، دویا سهدرصد بیشتر حق بیمه میدهند.
ما باید توجه کنیم که اگر برای آینده منابعی پیشبینی نکنیم، نمیتوانیم خدمت به سالمندان خدمت ارائه دهیم. باید افراد تشویق شوند که برای سالمندیشان پسانداز و پرداختی ویژه داشته باشند تا بتوانند در سالمندی از مراقبتهای مورد نیاز استفاده کنند.
از برآیند این گفتگو به نظر میرسد، افق آینده برای سالمندی و فرهنگ سالمندی در جامعه ما شاید ترسناک باشد. به نظر شما تجربههای جهانی چه درسهایی به ما میدهد؟ ما چقدر میتوانیم از آنها یاد بگیریم؟
صادقیراد: دهههاست که در دنیا این موضوع را تجربه کردهاند و به یک شرایط پایداری رسیدهاند برای اینکه سالمندان را شناسایی کند، ارزیابی سلامت سالمندان آنها را انجام دهند و بیماریهایشان را کنترل کنند. قاعدتاً باید از این تجربه ارزشمند که یک سرمایه است، استفاده کرد. درعین حال ابتکار عملهایی که ما داریم و حرمتی که سالمندان در فضای کشور ما دارند، تقریباً در دنیا مثالزدنی است. ما برای سالمندان حرمت قائلیم و آنها را به عنوان پایهها و ستونهای خانوادههایمان قبول داریم؛ ولی آنجا که باید هوایشان را داشته باشیم، کنارشان باشیم و از آنها مراقبت کنیم کم میگذاریم. شاید علت این رویکرد آن است که ما در سطح کلان سیاستگذاریهایمان برنامه و هدفگذاری مناسب برای این عزیزان نداریم.
به نظرم این خطر در سیاستگذارهای کشور و وزارت بهداشت، کاملاً حس شده است. در جلساتی که داریم برنامهها و بحثهایی که وجود دارد؛ امیدواریم به سمت حفظ سلامت سالمندان عزیز و کنترل بیماریهایشان حرکت کنیم.
در جهان اقدامات بسیار ارزشمندی انجام شده مانند راهاندازی «مهد سالمند» یعنی همانطور که مهدکودک داریم، مهد سالمند هم داریم. بیشترین خطر مربوط به سالمندان تنها است. باید برای این افراد فضاهای عمومی، حمل و نقل عمومی و فضای خانه را مناسبسازی کنیم. این فرد تنها است و هر آن ممکن است که دچار سقوط شود. اگر سالمندان به مشکلات اسکلتی ـ عضلانی مبتلا شوند، دیگر سرپا نمیشوند. وقتی یک سالمند در ناحیه لگن دچار شکستگی استخوان شود به سمت قهقرا میرود و عمرش کوتاه میشود. بنابراین مناسبسازیها و آموزش نحوه مراقبت از سالمند به خانوادهها از اهمیت بسزایی برخوردار است.
در جهان پدیدهای با عنوان «بانک زمان» داریم. در برخی کشورهای پیشرفته مانند ژاپن و آمریکا افراد در جوانی یا میانسالی به سالمندان خدمت میکنند. خدمات آنها در یک سیستمی ثبت و ضبط میشود و همه این موارد ذخیره سالمندی خودشان میشود. یعنی عملاً یک سیستم تعریفشده وجود دارد و بعدها که فرد سالمند شد جوانترها همین خدمات را به آنها ارائه میدهند.
درواقع یک چرخه خدمتی در این کشورها شکل گرفته است. من زمزمههایش را در کشور دیدم. در وزارت بهداشت دارند یک کارهایی میکنند. امیدوارم در کشور ما هم این سیستم برقرار شود؛ کار قشنگی است.
در جهان اورژانس سالمندان و متخصص سالمندان دارند. متخصص سالمندان مانند متخصص اطفال دارند که آموزش میبینند. در کشور ما اما هنوز متخصص سالمند نداریم. در حالی که علائم یک سالمند کاملاً متفاوت از علائم جوانها است. پزشکی باید در مواجهه با سالمند قرار گیرد که شرایط سالمند را میداند که اگر بیحال است ممکن است از قلبش باشد یا ممکن است به خاطر بیماری متابولیک، مثلاً دیابت و اینها باشد. در نتیجه باید شرایط بیمار را بشناسد.
برای اینکه بدانیم با سالمندان چگونه برخورد کنیم و به چه نحو از او مراقبت کنیم آموزش فوقالعاده مهم است. در جهان تجربه بسیار ارزشمندی در این حوزه وجود دارد و امیدوارم که سیاستگذاران کشور و سازمانهای بیمه به سمت آن حرکت کنند و توجه کنند که جمعیت ما رو به پیر شدن است و در سال ۱۴۳۰، یک چیزی حدود ۳۰ درصد جمعیت سالمند خواهیم داشت. امیدواریم به شرایطی نرسیم که بگوییم «دست ما کوتاه و خرما بر نخیل».
