طبق قانون کار و تامین اجتماعی اشخاص حقیقی تحت عنوان کارگر باید نزد سازمان تامین اجتماعی بیمه شوند و حق بیمه آنها توسط کارفرما به سازمان مذکور به صورت ماهانه پرداخت شود. این گروه از افراد که بابت آنها حق بیمه پرداخت شده یا می شود بیمه شده اصلی نامیده می شوند. بیمه شده اصلی مستقیما تحت پوشش سازمان و دارای کد خاصی با عنوان شماره بیمه شده است و خدمات و مزایای ویژه ای از بابت بیمه به طور مستقیم دریافت می کند.
با توجه به این که هر کارگر خانواده و عایله دارد، طبعا خانواده منتسب به آنها نیز باید تحت پوشش حمایت های تامین اجتماعی قرار گیرند، این اشخاص افراد تبعی به شمار می روند که در صورت وجود شرایط قانونی تحت کفالت بیمه شده اصلی قرار می گیرند. همسر یا همسران دائمی، فرزندان و پدر و مادر و همسر بیمه شده زن، افراد تبعی به شمار می روند که با توجه به شرایط زیر می توانند از خدمات سازمان تامین اجتماعی بهره مند شوند:
۱- همسر و یا همسران دائمی در هر صورت تحت کفالت بیمه شده سازمان قرار می گیرند و از خدمات سازمان بهره مند می شوند.
۲- فرزندان: فرزندان ذکور: پسران و فرزندان ذکور تا پایان سن ۱۹ سالگی تحت کفالت والدین قرار دارند و پس از آن اگر از کارافتادگی کامل باشند تا پایان عمر از خدمات سازمان استفاده خواهند کرد. فرزندان ذکور همچنین در صورت تحصیل در مراکز آموزش عالی و معتبر تحت کفالت بیمه شده اصلی باقی خواهند ماند.
توضیح: به موجب مصوبه مورخ 20 مرداد 87 مجلس شورای اسلامی، فرزندان پسر در صورت اشتغال و یا عدم تحصیل یا نداشتن ازکارافتادگی می توانند کماکان از خدمات درمانی تا پایان ۲۲ سالگی برخوردار شوند.
- فرزندان اناث: فرزندان دختر تا زمانی که ازدواج نکرده و اشتغال به کار نیافته اند می توانند از خدمات سازمان بهره مند شوند.
چنانچه فرزند دختر ازدواج کند یا اشتغال به کار یابد ولی بعدا مطلقه شود و یا کار خود را از دست بدهد می تواند دوباره به تحت کفالت بازگشته و از خدمات افراد تبعی بهره مند شود.
۳- پدر و مادر: شرایط برای کفالت پدر داشتن حداقل ۶۰ سال سن و نداشتن تمکن مالی است و نباید از هیچ صندوق دیگری مستمری دریافت کند. در صورتی که پدر ازکارافتاده کلی باشد نیز می تواند تحت کفالت قرار گیرد. شرط سنی برای کفالت مادر ۵۵ سالگی است و اگر ازکارافتادگی باشد شرط سنی لحاظ نخواهد شد. لازم به توضیح است که از کارافتادگی پدر و مادر باید توسط کمیسیون پزشکی سازمان تامین اجتماعی تایید شود.
۴-همسر بیمه شده
- زن: شوهر بیمه شده در صورت داشتن شرایط زیر می تواند تحت کفالت همسر خود قرار گیرد
- شوهر بیشتر از«۶۰» سال سن داشته باشد.
- یا به تشخیص کمیسیون های پزشکی سازمان از کارافتاده کلی اعلام شود.
- از جایی مستمری دریافت نکند.
- معاش او توسط همسر تامین شود.
خدمات سازمان به افراد تبعی
افراد تبعی به دو شکل می توانند از خدمات سازمان بهره مند شوند:
۱- استفاده از خدمات درمانی، اروتز و پروتز و حق شیر (به مادرانی که قادر به شیر دادن به فرزند خود نیستند یا فوت کرده اند): این حمایت ها از افراد تحت تکفل در زمان حیات بیمه شده اصلی، شامل حال بیمه شدگان تبعی می شود. یعنی خانواده و افراد تحت تکفل بیمه شده می توانند در شرایطی که هنوز بیمه شده اصلی در قید حیات است از خدمات مذکور استفاده کنند. در این دوره مستمری فقط به بیمه شده اصلی پرداخت می شود و افراد تبعی فقط از خدمات کوتاه مدت ذکر شده بهره مند می شوند.
۲- برخورداری از مستمری فوت یا بازماندگان: مستمری بازماندگان به افراد تبعی و خانواده بیمه شده زمانی پرداخت می شود که بیمه شده اصلی یا بازنشسته در قید حیات نباشد، در آن صورت چنانچه اعضای خانواده دارای شرایط مقرر در قانون باشند، از مستمری بازماندگان به میزان سهام تعیین شده در قانون برخوردار می شوند. البته افراد تبعی مستمری بگیر نیز از برخی از تعهدات دیگر شامل خدمات درمانی، پرداخت هزینه پروتز و اروتز(وسایل کمک پزشکی) به بازماندگان، کمک هزینه کفن و دفن بابت فوت همسر بیمه شده اصلی نیز بهره مند خواهند شد.
افراد و عائله اصلی بیمه شده همان کسانی هستند که ذکر شد، ولی در دو مورد نیز برخی مواقع و در شرایط خاص برخی منتسبین می توانند جزء افراد تبعی قرار گیرند:
الف- برادر و خواهر در خصوص استفاده از مقرری بیمه بیکاری، در صورت وجود شرایط همچون فرزندان می توانند تحت کفالت بیمه شده اصلی قرار گرفته و بر اساس آن بیمه شده از افزایش ۱۰ درصد مقرری بیمه بیکاری برخوردار می شود. احراز کفالت خواهر و برادر بیکار به عهده وزارت کار و امور اجتماعی است .
ب-نوادگان یا فرزندان دختری در صورت داشتن شرایطی همچون فرزندان، می توانند از مستمری بازماندگان از بابت پدر بزرگ خود برخوردار شوند.
توضیحات:
۱-شرایط کفالت برای افراد تبعی در مورد همه بیمه شدگان از جمله بیمه های اختیاری و حرف و مشاغل آزاد نیز یکسان است.
۲- اگر فرزند پسر بیمه شده ای از شمول کفالت به دلیل افزایش سنی خارج شود ولی بعدا به تحصيل اشتغال یابد می تواند مجددا تحت کفالت والدین خود قرار گیرد.
۳-تا زمانی پدر در قید حیات است فرزندان تحت کفالت پدر قرار می گیرند. ولی چنانچه پدر فوت نماید یا ازکارافتاده کلی باشد، مادر می تواند ضمن اخذ حضانت از دادگاه، فرزندان خود را تحت کفالت قرار دهد.
۴-فرزند خوانده: در صورت وجود مستندات کافی در مورد فرزند خواندگی، فرزند خوانده نیز می تواند تحت کفایت قرار گیرد.
۵-کمک هزینه ازدواج که یک ماه حقوق بیمه شده است و فقط بابت بیمه شده اصلی قابل پرداخت است و به افراد تبعی تعلق نمی گیرد.
۶-کمک هزینه کفن و دفن:این کمک فقط بابت فوت بیمه شده اصلی و همسر وی قابل پرداخت است و بابت فوت فرزندان و والدین مبلغی تحت عنوان کمک هزینه کفن و دفن پرداخت نمی شود.
۷-در خصوص تعداد افراد تبعی یا تحت کفالت محدودیتی وجود ندارد. وجود شرایط مقرر در قانون برای اعضای خانواده به هر تعداد که باشند کافی است تا همه آنها تحت حمایتهای سازمان قرار می گیرند.
توجه مهم: بیمه شدگان باید توجه داشته باشند که باید اطلاعات لازم را در مورد افراد تحت کفالت و وضعیت فعلی آنها به سازمان گزارش کنند، در صورتی که افراد تحت تکفل بیمه شده اشتغال به کار یابند یا ازدواج کنند، ولی آن را پنهان کرده و به اطلاع سازمان نرسانند، سازمان کلیه خدمات از بابت کفالت را قطع و در صورتي که در حین اشتغال از خدمات یا مزایای سازمان استفاده کرده باشند، معادل ریالی آن بازپس گرفته می شود.
