در پی ابلاغ و اجرای طرحهای بیستگانه تحولی در بزرگترین نهاد بیمهای کشور، نقش ابزارهای فناورانه به عنوان پیششرط اصلی تداوم خدمات و ارتقای تابآوری عملیاتی برجسته شده است؛ به طوری که با تعریف دیجیتال ۱۵ طرح از این مجموعه، فرایندهای سنتی حوزه بیمه و درمان جای خود را به سامانههای هوشمند یکپارچه، نظام ارجاع الکترونیک و بستر رسیدگی دیجیتال به اسناد پزشکی میدهند تا ضمن کاهش هزینهها و خطاها، عدالت در دسترسی به خدمات برای بیش از نیمی از جمعیت کشور محقق شود.
به گزارش تامین 24، حجم تعهدات این سازمان در حوزه بیمه و درمان، بهتنهایی نشان میدهد که بدون ابزارهای فناورانه، اجرای موفق خدمات، ممکن نخواهد بود. اکنون ۲۱ خدمت اساسی سازمان از طریق سامانههای الکترونیک در حال ارائه است؛ خدماتی که به بیش از ۵۰ میلیون نفر پوشش داده میشود. اگر این حجم وسیع از خدمت را با شیوههای سنتی اداره کنیم، نهتنها کیفیت خدمات کاهش مییابد، بلکه فرایندها نیز با کندی، خطا و هزینه بالا همراه خواهد بود. فناوری، شاهکلید ادامه مسیر تحول است.
فناوری در متن طرحهای تحولی
تأمیناجتماعی در دوره جدید مدیریتی، بیستگانهای از طرحهای تحولی را طراحی و ابلاغ کرده که در آن، فناوری اطلاعات نقشی محوری دارد. از میان ۲۰ طرح کلیدی، ۱۵ مورد بهصورت مستقیم با محوریت دیجیتال تعریف شدهاند. دامون خدابنده، رئیس مرکز فناوری اطلاعات، آمار و محاسبات سازمان تأمیناجتماعی، در گفتوگو با آتیهنو، این رویکرد را تشریح میکند.
او میگوید: «در اجرای طرحهای تحولی، فناوری اطلاعات نقش محوری دارد؛ بهویژه در طرح «بیمه متمرکز و یکپارچگی شعب»، مسئولیت مستقیم با این حوزه است. اجرای این طرح ظرف یکسال برنامهریزی شده و هماکنون حدود ۲۵ درصد پیشرفت داشتهایم.»
این پروژه همراه با دو پروژه مکمل دیگر، یعنی «بازرسی دفاتر قانونی» و «نظام مالی تعهدی» به شرکت مأموریتی سازمان کارسپاری شده است. جلسات مستمر با حوزههای کسبوکار برای تحلیل دقیق نیازها، طراحی سامانهها و تنظیم زمانبندی، از دیگر اقداماتی است که خدابنده به آن اشاره میکند. او همچنین میافزاید: «گزارش پیشرفت هر طرح، بهصورت مستمر در جلسات هفتگی با حضور مدیرعامل سازمان ارائه میشود. این ساختار پایش، به شفافیت و انضباط اجرای پروژهها کمک میکند.»
خدمات بیمهای در مدار تحول
بخش عمدهای از مأموریت تأمیناجتماعی در حوزه بیمه است. جمعیتی بالغ بر ۱۶ میلیون و ۵۵۰ هزار بیمهشده اصلی، بیش از ۲۲ میلیون نفر افراد تبعی و بیش از یک میلیون و ۴۰۰ هزار کارگاه، مخاطبان اصلی خدمات بیمهای سازمان هستند. این حجم مخاطب، تنها از طریق ساختارهای هوشمند و خدمات غیرحضوری قابل مدیریت است. خدابنده در اینباره میگوید: «ما در چند طرح کلیدی بیمهای فعال هستیم. از جمله طرحهای «تسهیل خدمات بیمهای کسبوکار»، «ساماندهی بیمه کسبوکارهای نوین»، «تحول دیجیتال در خدمات بیمهای»، «مدیریت تعهدات بیمهای»، «ارتقای وصول منابع» و «بازرسی هوشمند دفاتر قانونی» که همگی به توسعه زیرساختهای دیجیتال نیاز دارند.» او تأکید میکند: «سامانههای این طرحها مطابق استانداردهای روز طراحی میشوند و با مشارکت فعال ذینفعان، فرایند تحلیل و پیادهسازی جلو میرود.» هدف نهایی، ارائه خدمات ساده، سریع و دقیق به بیمهپردازان، کارفرمایان و بازنشستگان است؛ بدون آنکه مجبور باشند در صفها بایستند یا میان شعب مختلف رفتوآمد کنند.
درمان در پرتو زیرساختهای نو
تأمیناجتماعی با برخورداری از ۴۱۳ مرکز ملکی و بیش از ۵۸ هزار مرکز طرف قرارداد، خدمات درمانی را به بیش از نیمی از جمعیت کشور ارائه میدهد. این حجم وسیع خدمات، ضرورت تحول فناورانه را به روشنی نشان میدهد. در میان بیستگانههای تحولی، سه طرح در حوزه درمان با محوریت فناوری طراحی شدهاند: «نظام ارجاع و پزشک خانواده»، «پذیرش و پردازش الکترونیکی اسناد بستری» و «اصلاح ساختار مدیریتی درمان.»
خدابنده در مورد طرح پزشک خانواده میگوید: «این طرح با هدف مدیریت بهینه منابع و خدمات درمانی، در چهار فاز طراحی شده است. فاز نخست به ارجاع استانی میان مراکز ملکی اختصاص دارد. فاز دوم، ارجاع به مراکز طرف قرارداد را در بر میگیرد و در نهایت، فازهای سوم و چهارم به ترکیب ارجاع میان مراکز ملکی و طرف قرارداد مربوط میشود.» به گفته او، این نظام ارجاع الکترونیک با تشکیل پرونده سلامت برای بیمهشدگان، امکان پایش بیماریهای مزمن، بهینهسازی مصرف دارو و ارتقای کیفیت خدمات را فراهم میسازد.
مدیریت داده در ساختار درمانی
یکی از طرحهای کلیدی دیگر، «اصلاح ساختار مدیریتی درمان» است. هدف این طرح، تفکیک کارکردهای حکمرانی و اجرا، ارتقای بهرهوری، ساماندهی مالی و ایجاد زنجیره تأمین کارآمد است. خدابنده میگوید: «طرح اصلاح ساختار درمان در دو فاز اجرایی شده است. در فاز اول، دادههای مراکز درمانی از سامانه HIS به سامانه اسناد پزشکی و رسا منتقل میشوند تا مبنای تحلیل و تصمیمسازی قرار گیرند. فاز دوم، مربوط به خوشهبندی مراکز درمانی است که برای آن، زیرساختهای فنی مانند تخصیص IP، تنظیم روتر و ارتباط میان سامانههای انبارداری و دفترداری پیادهسازی شده است.» این طرح هماکنون در استان البرز بهصورت پایلوت اجرا شده و در صورت موفقیت، در سطح کشور گسترش خواهد یافت.
رسیدگی دیجیتال به اسناد پزشکی
طرح «رسا»، یعنی پذیرش، رسیدگی و پرداخت الکترونیکی اسناد پزشکی که یکی دیگر از گامهای تحولی مهم سازمان است. خدابنده توضیح میدهد: «سامانه رسا برای بررسی اسناد بستری مراکز ملکی و طرف قرارداد طراحی شده و شامل سه فاز است: پذیرش، پردازش و پرداخت. این سامانه با رویکرد راهنمای بالینی و قواعد بیمهگری توسعه یافته است.» او میافزاید: «در فازهای اجرایی، اطلاعات مربوط به دارو، خدمات ناباروری، ارز ترجیحی دارو و تجهیزات مصرفی، به صورت یکپارچه در سامانه رسا ثبت و رسیدگی میشوند.» این اقدام، نهتنها زمان رسیدگی را کاهش داده، بلکه زمینهساز شفافیت و کاهش تخلف نیز شده است.
شایستهیار؛ تحولی در انتخاب مدیران
تحول فقط در خدمات بیرونی نیست؛ ساختار درونی سازمان نیز نیازمند بازسازی است. یکی از طرحهای ویژه، «شایستهیار» نام دارد که برای اصلاح نظام انتصابات طراحی شده است. خدابنده میگوید: «سامانه شایستهیار، بر پایه سه اصل طراحی شده است: شایستهیابی، شایستهگزینی و شایستهگماری. در این سامانه، تمام مراحل جذب، ارزیابی، آزمون، کانون ارزیابی و تصمیمگیری نهایی بهصورت هوشمند و مستند انجام میشود.» به گفته او، این سامانه مزایایی مانند کاهش هزینههای اجرایی، افزایش دقت در شناسایی مدیران توانمند، و ارتقای شفافیت در انتخابها را به دنبال دارد.
فراتر از یک پروژه فناورانه
تحول دیجیتال در سازمان تأمیناجتماعی، تنها یک پروژه فناورانه نیست؛ بازآفرینی هویت یک نهاد خدماتی است. سازمانی که مأموریتش، پشتیبانی از نیروی کار، خانوادهها، بازنشستگان و بیمهشدگان است، باید متناسب با نیازهای روز، پاسخگو، هوشمند، شفاف و منعطف باشد. دامون خدابنده، با نگاهی جامع به نقش فناوری در این تحولات، میگوید: «ما از فناوری بهعنوان ابزار توسعه عدالت و ارتقای کارآمدی استفاده میکنیم. این مسیر تازه آغاز شده، اما ریشه در تعهد سازمان به مردم دارد.»
در نهایت، آنچه روشن است این است که سازمان تأمیناجتماعی با تکیه بر فناوری و استفاده از ظرفیتهای دادهمحور، به سمت آیندهای روشنتر و سازمانیافتهتر حرکت میکند؛ آیندهای که در آن خدمترسانی سریع، عادلانه و دقیق، دیگر یک آرزو نیست، بلکه واقعیت روزمره خواهد بود.
