تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
با اجرای خدمت جدید مدیریت درمان تامین اجتماعی استان اصفهان، بیماران صعبالعلاج برای دریافت خدمات پرهزینه تشخیصی دیگر مجبور به پرداخت دهها میلیون تومان و انتظار چندینماهه برای بازگشت هزینهها نیستند؛ خدمتی که همزمان با هفته تامین اجتماعی وارد مرحله اجرا شده است.
به گزارش تامین 24، همزمان با هفته تامین اجتماعی، یکی از مهمترین اقدامات حوزه درمان سازمان تامین اجتماعی در استان اصفهان وارد مرحله اجرا شد؛ اقدامی که میتواند بخش قابل توجهی از دغدغههای مالی بیماران صعبالعلاج را در زمان دریافت خدمات تشخیصی و درمانی کاهش دهد.
علی ترک، مدیر درمان تامین اجتماعی استان اصفهان از آغاز ارائه خدمت جدیدی در حوزه خرید راهبردی خدمات درمانی خبر داد که بر اساس آن، بیماران صعبالعلاج نشاندار شده در سامانههای تامین اجتماعی، هنگام دریافت برخی خدمات پرهزینه پاراکلینیکی دیگر نیازی به پرداخت هزینه از جیب خود نخواهند داشت و سهم صندوق حمایت از بیماران صعبالعلاج به صورت برخط و همزمان با ارائه خدمت محاسبه و پرداخت میشود.
این اقدام که حاصل ماهها برنامهریزی فنی، هماهنگی میان دستگاهی و توسعه زیرساختهای الکترونیک است، میتواند یکی از موثرترین گامهای سالهای اخیر در کاهش پرداخت مستقیم بیماران، افزایش عدالت درمانی و تسهیل دسترسی بیمهشدگان به خدمات تخصصی درمانی محسوب شود.
حمایت از بیماران صعبالعلاج وارد مرحلهای جدید شد
ترک در گفت وگو با تامین 24 با تشریح جزئیات این خدمت جدید اظهار کرد: از چند روز گذشته امکان ارائه خدمت جدیدی در حوزه خرید راهبردی برای بیمهشدگان تامین اجتماعی فراهم شده است تا بیماران صعبالعلاج بتوانند بخشی از خدمات درمانی خود را بدون پرداخت هزینه در زمان مراجعه دریافت کنند.
او با اشاره به اینکه بیماران مبتلا به سرطان و سایر بیماریهای مشمول، براساس ضوابط سازمان در قالب صندوق حمایت از بیماران صعبالعلاج تحت پوشش قرار میگیرند، افزود: این صندوق سالها است بخشی از هزینههای درمان این بیماران را تقبل میکند، اما نحوه بهرهمندی از خدمات در بخش دارویی و خدمات پاراکلینیکی تفاوتهای قابل توجهی داشت.
مدیر درمان تامین اجتماعی استان اصفهان ادامه داد: در حوزه دارو، به دلیل وجود سامانههای دقیق نسخهنویسی و کدینگ دارویی، فرآیند پرداخت سهم صندوق به صورت الکترونیکی انجام میشود و زمانی که بیمار صعبالعلاج در سامانههای تامین اجتماعی نشاندار شده باشد، هنگام مراجعه به داروخانه، سهم صندوق به صورت خودکار محاسبه میشود.
وی گفت: در این شرایط بیمار دیگر نیازی به پرداخت کامل هزینه دارو ندارد و بسته به نوع دارو، یا هزینهای پرداخت نمیکند یا تنها سهم اندکی از مبلغ دارو را میپردازد؛ فرآیندی که سالهاست برای داروهای بیماران صعبالعلاج اجرا میشود.
چالش بزرگ بیماران در دریافت خدمات پاراکلینیکی
ترک با بیان اینکه وضعیت خدمات پاراکلینیکی تا پیش از این متفاوت بود، اظهار کرد: هرچند خدماتی مانند پت اسکن، سیتی آنژیوگرافی و برخی اقدامات تشخیصی تخصصی نیز مشمول حمایت صندوق صعبالعلاج بودند، اما بیماران برای استفاده از این حمایت ناچار بودند ابتدا تمام هزینه را شخصاً پرداخت کنند.
وی افزود: پس از پرداخت هزینه، بیمار باید اسناد و مدارک درمانی خود را در کارگزاریهای تامین اجتماعی بارگذاری میکرد تا پرونده به معاونت درمان ارسال شود.
به گفته مدیر درمان تامین اجتماعی استان اصفهان، پس از بررسی مدارک، کنترل مستندات پزشکی، تطبیق اطلاعات بیمار در سامانهها و تکمیل فرآیندهای اداری، پرونده برای صندوق حمایت از بیماران صعبالعلاج در بیمه سلامت ارسال میشد تا پس از طی مراحل قانونی، هزینه به حساب بیمار بازگردانده شود.
وی تصریح کرد: این فرآیند زمانبر بود و در بسیاری از موارد بازگشت هزینه بین شش تا ۹ ماه طول میکشید؛ موضوعی که فشار اقتصادی قابل توجهی را به خانوادههای بیماران وارد میکرد.
ترک اظهار کرد: بسیاری از بیماران ناچار بودند مبالغ سنگینی را از محل پسانداز، فروش دارایی یا دریافت وام تامین کنند تا بتوانند خدمات تشخیصی مورد نیاز خود را دریافت کنند و سپس ماهها منتظر بازگشت هزینه بمانند.
حذف پرداختهای چند 10 میلیون تومانی از جیب بیماران
مدیر درمان تامین اجتماعی استان اصفهان با اشاره به هزینه بالای برخی خدمات تشخیصی اظهار کرد: هزینه انجام پت اسکن در مراکز دولتی حدود ۳۰ میلیون تومان و در مراکز خصوصی نزدیک به ۶۰ میلیون تومان است.
وی ادامه داد: همچنین هزینه انجام سیتی آنژیوگرافی در مراکز دولتی حدود ۱۰ میلیون تومان و در مراکز خصوصی حدود ۲۰ میلیون تومان برآورد میشود.
ترک گفت: پرداخت چنین مبالغی برای بسیاری از بیماران صعبالعلاج و خانوادههای آنان دشوار است؛ به ویژه آنکه این هزینهها باید به صورت نقدی پرداخت میشد و بازگشت آن نیز چندین ماه زمان میبرد.
وی افزود: همین موضوع ضرورت ایجاد یک سازوکار جدید برای حذف پرداخت مستقیم بیماران را بیش از پیش آشکار میکرد.
به گفته مدیر درمان تامین اجتماعی استان اصفهان، طی ماههای گذشته با توجه به فراهم بودن بخشی از زیرساختهای فنی در استان، مذاکرات و هماهنگیهای گستردهای میان تامین اجتماعی، بیمه سلامت و مراکز درمانی طرف قرارداد انجام شد تا امکان اجرای این طرح فراهم شود.
اتصال سامانهها؛ کلید اجرای خدمت جدید
ترک با اشاره به اقدامات انجام شده در حوزه فناوری اطلاعات اظهار کرد: همکاران معاونت خرید راهبردی طی ماههای گذشته ارتباطات سیستمی میان سامانههای تامین اجتماعی، بیمه سلامت و مراکز ارائهدهنده خدمات را ایجاد کردند.
وی افزود: علاوه بر این، کدینگ مربوط به خدمات پاراکلینیکی مشمول حمایت صندوق صعبالعلاج از جمله پت اسکن و سیتی آنژیوگرافی نیز در سامانهها تعریف و عملیاتی شد.
مدیر درمان تامین اجتماعی استان اصفهان گفت: این اقدامات پشت صحنه، زمینه اجرای یکی از مهمترین خدمات الکترونیکی حوزه درمان را فراهم کرد.
وی ادامه داد: پس از تکمیل فرآیندهای فنی، تست نهایی سامانه نیز با موفقیت انجام شد و اکنون این خدمت وارد مرحله اجرا شده است.
ترک تاکید کرد: از سه روز گذشته، بیماران مشمول میتوانند هنگام مراجعه برای انجام خدمات پاراکلینیکی، بدون پرداخت هزینه از این خدمات استفاده کنند.
پرداخت مستقیم سهم صندوق؛ مشابه فرآیند دارو
مدیر درمان تامین اجتماعی استان اصفهان اظهار کرد: از این پس اگر بیماری که در سامانه تامین اجتماعی به عنوان بیمار صعبالعلاج نشاندار شده است برای انجام پت اسکن یا سایر خدمات مشمول مراجعه کند، سامانه به صورت برخط اطلاعات بیمار را شناسایی میکند.
وی افزود: پس از احراز شرایط، سهم صندوق حمایت از بیماران صعبالعلاج همان لحظه محاسبه شده و بیمار دیگر نیازی به پرداخت هزینه نخواهد داشت.
ترک گفت: این فرآیند اکنون همانند نسخهنویسی الکترونیک دارویی عمل میکند و بیمار بدون آنکه درگیر پرداخت اولیه یا تشکیل پرونده برای بازگشت هزینه شود، خدمت درمانی مورد نیاز خود را دریافت میکند.
وی تصریح کرد: پس از ارائه خدمت، تسویه مالی مطابق روال قراردادهای تامین اجتماعی با مراکز درمانی انجام خواهد شد و بیمار هیچ مراجعهای برای دریافت مطالبات خود نخواهد داشت.
کاهش پرداخت از جیب؛ مهمترین دستاورد خدمت جدید
کارشناسان حوزه اقتصاد سلامت معتقدند کاهش پرداخت مستقیم بیماران یکی از مهمترین شاخصهای عدالت در نظام سلامت است؛ زیرا هرچه سهم پرداخت از جیب بیماران کاهش یابد، احتمال محروم شدن افراد از خدمات درمانی به دلیل مشکلات مالی نیز کمتر خواهد شد.
در بیماریهای صعبالعلاج، هزینههای تشخیص و درمان معمولاً بسیار سنگین است و بسیاری از خانوادهها علاوه بر هزینه دارو، با هزینههای متعدد تصویربرداری، آزمایشهای تخصصی و خدمات پاراکلینیکی مواجه هستند.
از این رو حذف پرداخت اولیه برای خدمات پرهزینهای همچون پت اسکن و سیتی آنژیوگرافی میتواند نقش مهمی در کاهش فشار اقتصادی بر بیماران و جلوگیری از تاخیر در روند تشخیص و درمان ایفا کند.
گامی مهم در توسعه خدمات هوشمند درمان
اجرای این طرح همچنین نشاندهنده توسعه زیرساختهای هوشمند در حوزه درمان تامین اجتماعی است؛ زیرساختهایی که با اتصال سامانههای مختلف، امکان ارائه خدمات سریعتر، شفافتر و بدون مراجعههای متعدد اداری را فراهم میکنند.
این تحول علاوه بر کاهش مراجعات حضوری بیماران، حجم قابل توجهی از فرآیندهای اداری، بررسی اسناد، تشکیل پرونده و مکاتبات میان دستگاهها را نیز حذف خواهد کرد.
همچنین کاهش خطاهای انسانی، افزایش سرعت رسیدگی به پروندهها و بهبود رضایت بیمهشدگان از دیگر پیامدهای اجرای این خدمت به شمار میرود.
هفته تامین اجتماعی و رونمایی از یک خدمت اثرگذار
آغاز اجرای این خدمت در آستانه هفته تامین اجتماعی را میتوان یکی از مهمترین اقدامات حوزه درمان استان اصفهان در سال جاری دانست؛ اقدامی که مستقیماً کیفیت دسترسی بیماران صعبالعلاج به خدمات درمانی را ارتقا میدهد.
اجرای این طرح علاوه بر کاهش هزینههای مستقیم بیماران، نشان میدهد توسعه خدمات الکترونیکی و هوشمندسازی فرآیندهای درمانی میتواند آثار ملموسی بر زندگی بیمهشدگان داشته باشد.
به گفته مدیر درمان تامین اجتماعی استان اصفهان، این خدمت با تلاش کارشناسان معاونت خرید راهبردی، همکاری بیمه سلامت و همراهی مراکز درمانی طرف قرارداد عملیاتی شده است تا بیماران صعبالعلاج در شرایط دشوار اقتصادی، بدون دغدغه پرداخت هزینههای سنگین، خدمات ضروری تشخیصی خود را دریافت کنند.
این تحول، علاوه بر تسهیل دسترسی به خدمات تخصصی، گامی موثر در کاهش پرداخت از جیب بیماران، ارتقای عدالت درمانی و افزایش کارآمدی نظام بیمهای کشور به شمار میرود و میتواند الگویی برای توسعه سایر خدمات هوشمند در حوزه درمان تامین اجتماعی باشد.
