تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
دکتر محمدعلی همتی، معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی با اشاره به نقش کلیدی سازمانهای بیمهای در اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع، فاز جدید این طرح را با توجه به عوامل اجتماعی سلامت، گامی بنیادین برای پیشگیری از بیماریها، کاهش هزینهها و ارتقای بهرهوری نظام سلامت کشور دانست و دستیابی به عدالت درمانی و بهبود سطح بهرهمندی مردم از خدمات سلامت را از اهداف غایی این طرح برشمرد.
او در برنامه «کشیک سلامت» که به تازگی از «شبکه سلامت سازمان صداوسیمای جمهوری اسلامی ایران» پخش شد، ابتدا اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شهری را در دو استان فارس و مازندران مرور کرد و گفت: پس از اجرای طرح در این دو استان، قرار بود اشکالات شناسایی و احصاء شود تا در سایر استانهای کشور نیز به اجرا درآید. اما متأسفانه در آن دوره، برخی تصمیمها گرفته شد که با اصول نظام ارجاع و پزشکی خانواده همخوانی نداشت؛ از جمله تصمیم به اختیاری شدن ارجاع بود. بهیاد دارم که خود از مخالفان سرسخت این تصمیم بودم و هشدار میدادم که اگر چنین رویهای در پیش گرفته شود، اساساً فلسفهٔ پزشک خانواده زیر سؤال خواهد رفت و متاسفانه همین اتفاق نیز رخ داد.
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی افزود: از سوی دیگر، یکی از نقاط ضعف بزرگ در آن سالها، فقدان فرهنگسازی مؤثر بود؛ موضوعی که امروزه بر آن تأکید بیشتری میشود. اگر بخواهیم بین دو استان مقایسهای داشته باشیم، در مازندران به دلیل توجه بیشتر به فرهنگسازی، طرح با موفقیت نسبی همراه بود. اما در استان فارس، علاوه بر ضعف در بسترهای فرهنگی، انتخاب این استان برای شروع کار نیز اشتباه بود؛ چراکه دانشگاه فارس دارای تخصصهای متعدد و گستردهای در سطح شهر بود که خود به نوعی مانع اجرای صحیح نظام ارجاع شد.
همتی ادامه داد: در مجموع، نتایج مطلوب از این طرح حاصل نشد و عملاً سالها نظام ارجاع و پزشکی خانواده در کشور رها شد تا اینکه در اسناد بالادستی، وزارت بهداشت مجدد مکلف به راهاندازی مجدد این طرح شد.
او اعلام کرد: این موضوع هم در قانون برنامه پنجساله و هم در سیاستهای کلی نظام سلامت مورد تأکید قرار گرفته و عملاً برای وزارت بهداشت تکلیف شده است. بهویژه در برنامه هفتم توسعه، بازه زمانی حداکثر یک تا دو ساله برای اجراییسازی کامل این طرح در سراسر کشور تعیین شد. خوشبختانه این فرآیند آغاز شده و وزارت بهداشت اقدامات لازم را شروع کرده است.
مشارکت سازمانهای بیمهگر در طرح
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی با اشاره به نقش سازمانهای بیمهگر در اجرای برنامه پزشک خانواده، گفت: هم در دوره قبلی و هم اکنون، بیمهها نقشی بسیار کلیدی در تأمین منابع مالی پزشک خانواده و نظام ارجاع داشتهاند. سازمان تأمیناجتماعی و سازمان بیمه سلامت، از جمله نهادهایی بهشمار میروند که حضور مؤثری در این عرصه دارند. هماکنون نیز سازمان تأمیناجتماعی هزینههای مربوط به نسخه «صفر ۲» را که در استان فارس اجرایی شده، پوشش میدهد و همچنان از آن طرح حمایت میکند. البته امیدواریم که بهزودی نسخه صفر ۲ در آن دو استان نیز به نسخه صفر ۳ ارتقا یابد؛ چراکه این نسخه در برخی استانها در حال اجرا است.
همتی افزود: همچنین سازمانهای بیمهای برای پیشبرد مناسب طرح در جلسات منظمی که از سوی مسئولان وزارت بهداشت برگزار میشود، شرکت میکنند. اکثر جلسات ما با حضور سه معاون وزیر بهداشت؛ معاون درمان، معاون بهداشت و معاون توسعه تشکیل میشود که نشاندهنده عزم جدی مجموعه وزارت بهداشت برای پیشبرد اهداف نظام ارجاع و پزشکی خانواده است.
وی ادامه داد: در چندین جلسهای که تاکنون برگزار شده، رئیسجمهور و وزیر بهداشت نیز بهصورت آنلاین یا با حضور مستقیم در جلسه موضوع را دنبال کردهاند. رئیسجمهور بهعنوان شخصی که تجربه عملی در اجرای طرح دارد، روزانه روند آن را پیگیری میکند و بر پیشرفت آن نظارت مستمر دارد. ما در سازمان تأمیناجتماعی نیز نه تنها در این جلسات حضور فعال داریم، بلکه نشستهای اختصاصی نیز با وزارت بهداشت ترتیب دادهایم. این نشستها با سایر سازمانها از جمله بیمه سلامت، سازمان برنامهوبودجه نیز انجام میشود تا مسائل مشترک بررسی و چارهاندیشی شود.
اهداف غایی پزشک خانواده
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی با بیان اینکه نظام ارجاع و پزشکی خانواده در بسیاری از کشورهای جهان سالهاست که بهعنوان یک الگوی کارآمد مورد استفاده قرار میگیرد، گفت: این نظام میتواند هم در حوزه پیشگیری از بیماریها و نیز ساماندهی درمان و تحقق عدالت در سلامت، موثر واقع شود. دو هدفی که از تکالیف اساسی نظام سلامت و آرمانهای مشترک تمامی سازمانهای متولی محسوب میشود. دستیابی به عدالت درمانی و بهبود سطح بهرهمندی مردم از خدمات سلامت، از اهداف غایی این نظام به شمار میرود.
همتی افزود: در سطح جهانی، تجربهٔ پیادهسازی این نظام با نتایج متفاوتی همراه بوده است؛ در برخی کشورها موفقیتآمیز بوده و در برخی دیگر چندان موفق نبوده است. با این حال، مسیر حرکت ما مبتنی بر یادگیری از این تجربیات و تطبیق آنها با شرایط بومی کشور است.
آسیبشناسی پزشک خانواده
او با بیان اینکه پزشک خانواده و نظام ارجاع، برنامهای بزرگ و پیچیده با ابعاد گستردهای است، گفت: این طرح نهتنها مسائل پزشکی و درمانی، بلکه ابعاد اجتماعی، سیاستی و فرهنگی وسیعی را دربر میگیرد. وقتی از فرهنگسازی سخن میگوییم، باید اذعان کرد که این فرایند زمانبر است و نیازمند تلاش مستمر و سالیانه خواهد بود. تجربهٔ بسیاری از کشورهای جهان نشان میدهد که برای تغییر رفتار و نهادینهسازی چنین نظامی، گاه تا ۲۰ سال نیز زمان صرف شده است.
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی افزود: اجازه دهید نکتهای را بهعنوان نگاه شخصی خود مطرح کنم؛ بهنظر میرسد سرعت بالای اجرای نظام ارجاع و پزشکی خانواده در پنج شهری که کار از آنجا آغاز شده، فرصت کافی برای احصاء و شناسایی دقیق مسائل و مشکلات فراهم نکرده است؛ بهگونهای که نتوانستهایم این چالشها را بهدرستی استخراج و سپس برطرف کنیم. در حالی که بسیاری از این اشکالات ماهیتی تکراری دارند و متأسفانه در سایر استانها و شهرها نیز مجدداً تکرار خواهند شد. به همین دلیل، تأمل بیشتر و برنامهریزی دقیقتر در مراحل ابتدایی، میتواند از هدررفت منابع و تکرار خطاها جلوگیری کند.
همتی ادامه داد: معتقدم، پیش از اقدام باید نقاط قوت و ضعف طرح شناسایی شود؛ نقاط قوت را تقویت و نقاط ضعف را برطرف کنیم. اما آنچه رخ داد این بود که خیلی سریع از پنج شهر اولیه عبور کردیم و به سراغ بیست شهر بعدی رفتیم و باز هم با شتابی بیشتر، بیست شهر دیگر به این فهرست افزوده شد. به نظر من، اگر زمان بیشتری صرف اجرای اولیه میشد، میتوانستیم طرح را در همان پنج شهر تثبیت کنیم، مشکلات را استخراج و نقاط قوت را شناسایی کنیم و سپس ارتباطات میانبخشی آن را با سایر سازمانها بسنجیم.
وی تاکید کرد: سازمان تأمین اجتماعی کاملاً در مسیر این پروژه حرکت میکند و بهعنوان یکی از ارکان نظام سلامت و تولیت سلامت، همراهی خود را اعلام داشته است؛ همانگونه که در دوره قبل نیز این همراهی وجود داشت. اما آنچه میگویم، صرفاً نظر شخصی و تحلیل کارشناسی خودم است که ای کاش اندکی از سرعت اجرا کاسته میشد تا بستر لازم برای جاافتادن طرح، شناسایی دقیق اشکالات و بهرهگیری از نقاط قوت، فراهم میآمد.
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی با ارائه یک پیشنهاد، گفت: گرچه اجرای طرح در 64 شهرستان (تا شهریور ماه) آغاز شده و استارت خورده است، اما پیشنهاد میکنم به مدت شش ماه، توسعه آن را در سراسر کشور متوقف کنیم و در این بازه بر بررسی دقیق نقاط قوت و ضعف طرح متمرکز شویم. این توقف موقت، امکان مواجهه هوشمندانه با خطرات احتمالی را فراهم میکند و طرح را در برابر جالشهای پیش رو، مقاومتر و کارآمدتر خواهد ساخت.
همتی افزود: این توقف باید به این دلیل انجام شود که باید روشهای روزمره ما دستخوش تغییر شود؛ اصولا حتی در سطح درمانگاهها نیز تحولاتی رخ خواهد داد و ارتباط پزشک با بیمار دچار دگرگونی خواهد شد. همچنین ممکن است نظام پرداخت هم تغییر کند. در نسخه 03 ممکن است رویه امور با منافع سازمانهای بیمهگر در تعارض باشد؛ در چنین مواقعی باید اقدام به اصلاح و رفع تعارض کنیم. اینها تحولات بزرگی است که نهتنها در سازمان ما، بلکه در سایر سازمانهای بیمهگر تأثیر خواهد گذاشت. حتی این پیشبینی را مطرح کردهام که ممکن است در برخی موارد، نیاز به ایجاد تغییراتی در قانون تأمیناجتماعی پیدا شود و ما به این مباحث نیز فکر کردهایم. خوشبختانه دیدگاه وزارت بهداشت در این خصوص، دیدگاهی همراه، هماهنگ و همافزا است و قرار بر این است که این مسیر بهطور مشترک ادامه یابد.
2 نکته قابل اتکای طرح
او با بیان اینکه فاز جدید برنامه پزشک خانواده دو نکته قابل اتکا دارد، اعلام کرد: نخست اینکه در این دوره، اجرای نظام ارجاع و پزشکی خانواده منحصر به وزارت بهداشت نیست؛ بلکه وزارت کشور، سازمان برنامه و بودجه، صداوسیما و سایر نهادهای مرتبط نیز درگیر این فرآیند هستند. همانطور که میدانیم؛ ابلاغیهای با امضای وزیر بهداشت و وزیر کشور برای استانداران و فرمانداران سراسر کشور صادر شده است که براساس آن استانداران به عنوان رئیس ستاد نظام ارجاع و پزشکی خانواده در استان مربوطه تعیین شدهاند. این اقدام، عملاً مسئولیت مستقیمی را بر عهدهٔ استاندار گذاشته است و از آنجا که استاندار عالیترین مقام اجرایی و مسئول تمامی دستگاههای محل خدمت خود است، میتواند در مواقع ضروری، همهٔ مجموعهها را پای کار بیاورد و هماهنگی لازم را ایجاد کند و این، خود یکی از نقاط قوت و امیدوارکنندهٔ این دوره بهشمار میرود.
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی ادامه داد: نکته دوم که بسیار حائز اهمیت است، به ماهیت خود نظام پزشکی خانواده بازمیگردد. این نظام با رویکردی فراتر از درمان صرف، به عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت (SDH) نیز توجه دارد. در واقع، اجرای این طرح نوعی پیشگیری از ابتلا به بیماریهای آینده محسوب میشود که این خود از ارزشمندترین دستاوردهای آن است.
همتی ادامه داد: به مرور زمان، هنگامی که جمعیتی حدود دو تا سه هزار نفر به یک پزشک خانواده منصوب میشوند، این انتصاب موجب میشود که فرد از ابتدا تا انتها، کلیهٔ مسائل و مشکلات سلامت خود را با پزشک خانواده در میان بگذارد و پزشک نیز در صورت نیاز، او را به سطوح تخصصی بالاتر (سطح دو و سه) ارجاع دهد. اما نکتهٔ کلیدی اینجاست که پزشک خانواده، با آگاهی از عوامل مؤثر بر بروز بیماریها، نقش آموزشدهنده را نیز ایفا میکند. این آموزشها، وقتی در مقیاسی گسترده در سراسر کشور ترویج و تکرار شود، بهتدریج تأثیرات مثبت خود را در سالهای آینده بر شاخصهای کلیدی نظام سلامت نشان خواهند داد و این، همان نقطهٔ قوت و امیدبخش این دوره از اجرای طرح ارجاع و پزشکی خانواده بهشمار میرود.
جایگاه پزشکان متخصص در پزشک خانواده
وی در پاسخ به سوالهای مردمی مبنی بر ضرورت همکاری پزشکان متخصص با طرح پزشک خانواده و نگرانی درخصوص استقبال کمرنگ متخصصان با طرح، گفت: واقعیت این است؛ پزشکان متخصصی که قرار است در این طرح مشارکت داشته باشند، در ابتدا شامل ۸ رشته تخصصی میشوند که باید به صورت تماموقت بهداشتی در اختیار این طرح قرار گیرند و هزینههای مربوط به آنها نیز پرداخت خواهد شد. بنابراین از این بابت مشکلی نخواهیم داشت.
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی افزود: هرچند ممکن است در برخی شهرها با کمبود پزشک متخصص مواجه باشیم، اما در شهری مانند تهران بهطور معمول چنین چالشی وجود نخواهد داشت. سایر متخصصان نیز میتوانند در این مسیر همکاری کنند و ترجیح بر این است که آنها نیز به صورت تماموقت بهداشتی فعالیت داشته باشند. به نظر میرسد این نگرانی، چندان جایگاهی نداشته باشد.
همتی ادامه داد: همچنین باید تأکید کنم که فرایند ارجاع به نحو شفاف تعریف شده است. بهطور میانگین از هر ۱۰۰ نفری که به پزشک خانواده مراجعه میکنند، حدود ۱۵ نفر به پزشک متخصص ارجاع داده میشوند. البته این عدد بسته به شرایط منطقهای، شیوع بیماریها و سایر عوامل، ممکن است در برخی مناطق بیشتر و در برخی کمتر باشد؛ اما بهطور متوسط، نرخ ۱۵ درصد بهعنوان معیار ارجاع به متخصص در نظر گرفته شده است.
او یادآور شد: اجرای این فرایند کاملاً الکترونیکی خواهد بود و بازخورد (فیدبک) مربوط به هر ارجاع، به پزشک خانواده ارائه میشود. ارتباط مستمر بین پزشک خانواده و پزشک متخصص از طریق پرونده الکترونیک سلامت و بازخوردهای الکترونیکی برقرار خواهد بود. این امر بسیار حائز اهمیت است؛ زیرا پزشک عمومی (پزشک خانواده) از اقدامات انجامشده توسط متخصص، مدت زمان مصرف دارو، زمان لازم برای ارجاع مجدد و سایر جزئیات درمانی مطلع میشود و کلیهٔ این موارد بهصورت سیستماتیک تعریف شده است.
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی افزود: نکته جالب توجه این است که در برخی از کشورهای جهان، یکی از چالشهای اصلی نظام ارجاع، طولانی شدن صف انتظار برای ویزیت متخصص است؛ به این معنا که پس از ارجاع توسط پزشک خانواده به متخصص، بیمار به دلیل تعداد بالای مراجعان، ناچار به انتظار در نوبتهای طولانی میشود. اما در کشور ما، اقدام بسیار ارزشمندی که در این دوره انجام شده، این است که پزشک خانواده «نوبتدهی» انجام نمیدهد؛ بلکه «نوبتگیری» میکند. بهنحوی که خود از متخصص نوبت میگیرد و بیمار را در زمان مشخص به متخصص ارجاع میدهد. این رویکرد، بخش عمدهای از دغدغههای نوبتدهی را برطرف میکند. به نظر میرسد نظام ارجاع و پزشکی خانواده در این دوره با چالشهای کمتری مواجه خواهد بود؛ هرچند این به معنای نبود چالش نیست.
همتی اعلام کرد: در سازمان تأمیناجتماعی، به دلیل گستردگی تعاملات و تفاوت در الگوی ارائهٔ خدمات، الزامات قانونی مشخصی داریم که نحوهٔ ارائهٔ خدمات درمانی را تعیین کرده است. با این اوصاف، معتقدم در دورهٔ کنونی، چالشهای نظام سلامت از جنبههایی نظیر کمبود نیروی انسانی، افزایش تقاضا و صفهای طولانی انتظار که در برخی کشورها بهعنوان موانع جدی نظام ارجاع مطرح بودهاند، بهمراتب کمتر خواهند بود و با برنامهریزیهای انجامشده، میتوان بر این مسائل فائق آمد.
