تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
سازمان تأمین اجتماعی بهعنوان بزرگترین سازمان بیمهگر کشور با جامعۀ عظیمی از مخاطبان در ارتباط است که غالباً با قواعد و قوانین این سازمان بزرگ آشنایی کافی ندارند. موضوعاتی که در این شماره به بررسی آنها میپردازیم عبارتند از: تخصیص ردیف مشاغل سخت و زیانآور برای کارکنان رادیولوژی، میزان مستمری کارگران ساختمانی با ۱۰ سال سابقۀ پرداخت حق بیمه، جبران هزینۀ کارفرما در زمان حادثۀ شغلی از سوی تأمین اجتماعی ، و میزان هزینۀ پرداختی از سوی تأمین اجتماعی برای پروتز دندان.
مدت ۱۸ سال در چند کارگاه رادیولوژی پزشکی هستهای بهصورت متوالی با ردیف شغلی پرتوکار گروه (الف) شاغل بودم و بیمهپرداز تأمین اجتماعی هستم. با توجه به اینکه این گروه از مشاغل در محیط کار با مواد پرتوزا مواجه هستند آیا میتوانند از قانون مشاغل سخت و زیانآور استفاده کنند؟
خیر، بیمهشدگان تأمین اجتماعی که در محیط کار و فعالیت خود با منبع مولد اشعه و مواد پرتوزا ارتباط دارند، بازنشستگی آنها تابع قانون حفاظت در برابر اشعه است. پرتوکاران گروه (الف) با گواهی سازمان انرژی اتمی ایران مبنی بر سابقۀ کار با اشعه به ازای هرسال خدمت یک سال افزایش خدمت (حداکثر ۱۰ سال سنوات ارفاقی) و پرتوکاران گروه (ب) با گواهی سازمان انرژی اتمی ایران به ازای هرسال خدمت شش ماه افزایش خدمت (حداکثر پنج سال سنوات ارفاقی) که مجموع سابقۀ اصلی و ارفاقی حداکثر ۳۰ سال باشد میتوانند بازنشسته شوند.
پدرم قبلاً سه سال سابقۀ بیمهپردازی اجباری داشت و در حال حاضر هفت سال است بیمهشدۀ کارگران ساختمانی است و ۶۰ سال دارد. چون دیگر توان کار کردن در این شغل را ندارد آیا میتواند جمعاً با ۱۰ سال سابقه بازنشسته شود؟
بیمهشدۀ کارگر ساختمانی علاوه بر اینکه با ۶۰ سال سن و ۲۰ سال سابقۀ پرداخت حق بیمه (با اعمال مادۀ ۱۱۱ قانون تأمین اجتماعی) و یا ۳۵ سال سابقه بدون شرط سنی میتواند بازنشسته شود، طبق قانون تعیین تکلیف سازمان تأمین اجتماعی درخصوص بیمهشدگانی که ۱۰ سال و یا کمتر سابقۀ پرداخت حق بیمه دارند در صورتی که سن او ۶۰ سال تمام باشد طبق قانون مذکور میتواند درخواست بازنشستگی کند. البته در این حالت میزان مستمری بازنشستگی متناسب با سوابق پرداخت حق بیمه است و مشمول مادۀ (۱۱۱) قانون تأمین اجتماعی نخواهد بود.
مستمریبگیر بازنشستۀ تأمین اجتماعی هستم. اخیراً همسرم فوت کرده است. قبلاً شنیدهام که درصورت فوت بیمهشدۀ اصلی، وراث متوفی میتوانند کمکهزینۀ کفنودفن دریافت کنند. آیا درصورت فوت همسر بیمهشدۀ اصلی این کمکهزینه به شوهر او که بیمهشدۀ اصلی است پرداخت میشود؟
بله، همانطور که خودتان اشاره کردید این کمکهزینۀ کفنودفن در سنوات گذشته صرفاً درصورت فوت بیمهشدۀ اصلی و یا مستمریبگیر به وراث او پرداخت میشد، اما چندسالی است که سازمان تأمین اجتماعی طی بحشنامهای اعلام کرده اگر بیمهشدۀ اصلی یا مستمریبگیر در قید حیات باشد و همسر او فوت کند، کمکهزینۀ کفنودفن همسر به بیمهشدۀ اصلی و یا مستمریبگیر پرداخت میشود.
منشی مطب پزشکی هستم. به دلیل ماهیت شغلی بهصورت پارهوقت یعنی ۱۵ روز در هر ماه کار میکنم و حق بیمۀ ماهانۀ من به صورت ۱۵ روزه پرداخت میشود؛ آیا میتوانم کسری حق بیمه تا یک ماه کامل را خودم پرداخت کنم؟
بله، شما و بیمهشدگان دیگری که بههردلیل حق بیمۀ آنها کمتر از یک ماه کامل (۳۱ روز و یا ۳۰ و یا ۲۹ روز) پرداخت میشود طبق بخشنامه (تکمیل سوابق حق بیمه به صورت کسری از ماه) میتوانید در قالب آییننامۀ بیمۀ اختیاری با پرداخت حق بیمۀ روزهای کسری از یک ماه کامل، سوابق پرداخت حق بیمۀ خود را تکمیل کنید. البته لازم به یادآوری است که کسری سوابق مربوط به ایام قبل از تقاضا مشمول این بخشنامه نبوده و صرفاً از تاریخ درخواست فعلی به بعد میتوانید از این بخشنامه استفاده کنید.
از جانبازان دفاع مقدس و بیمهشدۀ تأمین اجتماعی هستم. اخیراً پزشک معالج یک هفته استراحت پزشکی سرپایی برای من تجویز کرده است. آیا غرامت دستمزد ایام بیماری جانبازان همانند بیمهشدگان عادی در ایام بیماری عادی و یا درمان سرپایی از روز چهارم قابل پرداخت است؟
خیر، استراحت پزشکی جانبازان در هر حال اعم از سرپایی و یا بستری پس از تأیید کمیسیون پزشکی بنیاد شهید و امور ایثارگران از روز اول استراحت پزشکی پرداخت خواهد شد.
سه روز قبل در محل کارگاهم برای یکی از بیمهشدگان حادثهای رخ داد. برای جلوگیری از تشدید وضع جسمانی او با اعزام بیمهشدۀ حادثهدیده به مرکز درمانی، جهت درمان اولیه مبلغی هزینه کردهام. آیا این هزینهها را میتوانم از تأمین اجتماعی دریافت کنم؟ (البته گزارش حادثه نیز در موعد مقرر به شعبۀ تأمین اجتماعی اعلام شده است).
بله، طبق مادۀ (۶۵) قانون تأمین اجتماعی در صورت وقوع حادثه ناشی از کار چنانچه کارفرما بابت اقدامات اولیۀ بیمهشدۀ حادثهدیده متحمل هزینهای شود، میتواند با ارائۀ مدارک مربوطه هزینههای انجامشده را از سازمان تأمین اجتماعی دریافت کند.
به همراه برادرم یک سال و اندی است در کارگاه موزاییکسازی پدرم شاغل و بیمهشدۀ تأمین اجتماعی هستیم. مدتی قبل بهعلت اختلاف با پدرم از محل کار اخراج شدم. در پی درخواست استفاده از مقرری بیمۀ بیکاری، شعبۀ تأمین اجتماعی اعلام کرده چون کارگاه موزاییکسازی ما خانوادگی است مشمول دریافت مقرری بیمۀ بیکاری نیستم. در حالی که پسرعموی من همراه با برادرش و دو کارگر دیگر در کارگاه تولیدی پدرش شاغل و بیمهپرداز بود و به علت اخراج از کارگاه پدرش تاکنون مقرری بیمۀ بیکاری دریافت میکند. سؤالم این است مگر محل کار او کارگاه خانوادگی نیست چرا او مشمول دریافت مقرری قرار گرفته اما من نمیتوانم از این مقرری استفاده کنم؟
طبق مقررات و دستورالعمل مربوطه براساس مادۀ (۱۸۸) قانون کار اگر در کارگاههای خانوادگی که انجام کار صرفاً توسط صاحب کار و همسر و خویشاوندان نسبی درجۀ یک از طبقه اول (فرزند و پدر و مادر) انجام میشود افراد خانواده مشمول قانون کار نبوده و چنانچه مزدبگیر باشند و برای آنها حق بیمهای پرداخت شود مشمول سه درصد حق بیمۀ بیکاری نخواهند بود لذا در صورت اخراج و قطع رابطۀ کار و وقوع بیکاری نمیتوانند از مقرری بیمۀ بیکاری استفاده کنند (مثل کارگاه خانوادگی شما) اما چنانچه در کارگاههای خانوادگی غیر از افراد خانواده شخص و یا اشخاص دیگری نیز شاغل باشند (مثل کارگاه خانوادگی عموی شما) در این حالت کلیۀ افراد شاغل در کارگاه اعم از خانواده و غیرخانواده مشمول کسر سه درصد بیمۀ بیکاری بوده و در صورت اخراج و وقوع بیکاری هریک از شاغلان اعم از خانواده و افراد متفرقه، در صورت احراز سایر شرایط حق بهرهمندی از بیمۀ بیکاری را خواهند داشت.
چهار سال است به علت حادثۀ ناشی از کار با ۴۵ درصد از کارافتاده شده و مستمری ازکارافتادگی جزئی دریافت میکنم. نظر به اینکه مستمری دریافتی خیلی کم است، به ناچار مدت دو سال است در یک کارگاه اشتغال بهکار دارم اما بهعلت تعدیل نیرو قرار است اخراج شوم. آیا همراه با دریافت مستمری ازکارافتادگی جزئی میتوانم مقرری بیمۀ بیکاری نیز دریافت کنم؟
بله، پرداخت مقرری بیمۀ بیکاری توسط تأمین اجتماعی همراه با دریافت مستمری ازکارافتادگی جزئی بلامانع است.
حق بیمۀ ماهانۀ کارکنان شرکت تولیدی صنعتی دارای شخصیت حقوقی را بهطور مرتب به شعبۀ تأمین اجتماعی مربوطه پرداخت میکنیم. اگر شرکت قرارداد پیمانکاری با واگذارندۀ کار منعقد کند و عملیات پیمان توسط پرسنل و در کارگاه ثابت شرکت انجام گیرد، آیا باید طبق مادۀ (۳۸) قانون تأمین اجتماعی برای قرارداد منعقده هم حق بیمۀ جداگانه پرداخت کنیم؟
پیمانکارانی که با فعالیتهای صنعتی، خدماتی، تولیدی و یا فنی مهندسی دارای کارگاه ثابت هستند و برای کارگاه ثابت پروندۀ مطالباتی در شعبۀ تأمین اجتماعی دارند، در رابطه با قراردادهای پیمانکاری آنها، اگر کارگاه ثابت فقط برای اجرای عملیات موضوع پیمان مربوطه تأسیس نشده بلکه دارای ماهیت دائمی است که در آن بهصورت مستمر یک فعالیت اقتصادی با استفاده از نیروی انسانی صورت میگیرد و دارای مجوز فعالیت از مراجع ذیصلاح است، چنانچه این قبیل مقاطعهکاران قراردادی با واگذارندۀ کار منعقد کنند که فعالیت اصلی کارگاه ثابت مرتبط و منطبق با موضوع عملیات پیمان باشد، واگذارندۀ کار باید ابتدا نسخهای از قرارداد منعقدۀ منظم به گواهی اجرای عملیات موضوع پیمان در کارگاه ثابت پیمانکار را به شعبۀ تأمین اجتماعی که دارای پروندۀ ثابت کارگاهی است ارائه کند. تأمین اجتماعی پس از تخصیص ردیف پیمان، ذیل شمارۀ کارگاهی ثابت و تشکیل پروندۀ مطالباتی مجزا، اگر مقاطعهکار شخص حقوقی (مثل شرکت شما) نسبت به ارسال لیست و پرداخت حق بیمۀ کارکنان ثابت خود اقدام کرده و در سال دورۀ اجرای قرارداد، پروندۀ مطالباتی کارگاه ثابت فاقد بدهی قطعی شده باشد، با اخذ تعهد کتبی از پیمانکار درخصوص بازرسی از دفاتر قانونی شرکت، بدون اعمال ضریب مفاصاحساب قرارداد صادر میکند. چنانچه بدهی قطعی شده داشته باشد اگر نسبت به پرداخت بدهی قطعی در سال دورۀ اجرای قرارداد اقدام کند با ارائۀ تعهد کتبی بازرسی از دفاتر قانونی بازهم مفاصاحساب توسط سازمان تأمین اجتماعی صادر میشود.
در کارگاهی از مناطق محروم کشور شاغل هستم و حق بیمهام بهطور مرتب توسط کارفرما پرداخت میشود. تصمیم دارم یک دست پروتز دندان کامل برای خودم انجام دهم. جهت پرداخت هزینۀ آن توسط سازمان تأمین اجتماعی لازم است پروتز دندان به تأیید دندانپزشک معتمد برسد. چون در منطقۀ ما دندانپزشک معتمد تأمین اجتماعی وجود ندارد، آیا سازمان تأمین اجتماعی بدون تأییدیه، هزینۀ مربوطه را پرداخت میکند؟
طبق بخشنامۀ صادره، در مناطق محروم کشور در صورت عدم دسترسی به دندانپزشک معتمد، تأیید پروتز دندان توسط بقیۀ پزشکان معتمد سازمان تأمین اجتماعی نیز بلامانع است.
بیمهشدۀ اختیاری هستم. شش سال پیش هزینۀ کنتاکت لنز از تأمین اجتماعی دریافت کردهام. مجدداً بهعلت بیماری قوز قرنیه چشم، چشمپزشک کنتاکت لنز برای من تجویز کرده است. آیا سازمان تأمین اجتماعی هزینۀ آن را مجدداً پرداخت میکند؟
کلیۀ بیمهشدگان اجباری و اختیاری و بیمههای توافقی و مقرریبگیران بیمۀ بیکاری و رانندگان و مستمریبگیران و افراد تحت تکفل قانونی آنها (بهغیر از بیمهشدگان صاحبان حِرف و مشاغل آزاد و بیمهشدگان شاغل در کارگاههای مشمول قرارداد پورسانتاژ و مستمریبگیرانی که از مستمری آنها طبق مادۀ (۸۹) قانون به جای دو درصد درمان، حق سرانۀ درمان کسر میشود) مشمول دریافت کمکهزینۀ وسایل کمکپزشکی (پروتز و اروتز) هستند. کنتاکت لنز نیز یکی از این وسایل است که هر پنجسال یکبار پرداخت میشود و چنانچه بیمهشده (مثل شما) به قوز قرنیۀ چشم مبتلا باشد و یا مجموع عیب انکساری دو چشم از ۱۰ نمره بالاتر بوده و یا اختلاف قدرت انکساری دو چشم بیش از چهار نمره است. در صورت پرداخت هزینۀ کنتاکت لنز اگر عینک نیز تجویز شود، بهای پروتز عینک قابل پرداخت نخواهد بود.
شش سال است بیمهشدۀ تأمین اجتماعی و رانندۀ تاکسی هستم. در یک عمل جراحی که در بیمارستان خصوصی انجام دادهام یک قطعه پلاتین خریداری و در پایم کار گذاشته شده است. آیا سازمان تأمین اجتماعی هزینه آن را همانند سایر پروتزها پرداخت میکند؟
وسایل کمکپزشکی که در حین عمل جراحی در بدن بیمار کارگذاشته میشود و به آندوپروتز معروف هستند، چگونگی بررسی و پرداخت آن در چارچوب ضوابط مربوطه بهعهدۀ اسناد پزشکی سازمان تأمین اجتماعی است. لذا شما باید همراه با مدارک مربوطه به دفتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی مراجعه کنید.
بهعلت فوت همسرم، مستمری بازماندگان دریافت میکنم. نظر به اینکه طبق مقررات، همسر مستمریبگیر مجاز است بدون قطع دریافت مستمری همسر اولی، ازدواج مجدد کند، مدت دو سال است مجدداً ازدواج کردهام اما همسر دوم نیز که بیمهشدۀ تأمین اجتماعی بود فوت کرده؛ آیا میتوانم از مستمری بازماندگان همسر دوم نیز استفاده کنم؟
خیر، طبق مقررات، اگر همسر مستمریبگیر از طریق همسر دوم مشمول دریافت مستمری بازماندگان قرار گیرد طبق مادۀ (۹۴) قانون تأمین اجتماعی از دو مستمری متعلقه هرکدام بیشتر باشد به همسر متوفی پرداخت میشود. به عبارتی فقط یک مستمری بازماندگان قابل پرداخت است.
پدرم ۶۱ سال و مادرم ۵۷ سال دارند جهت تحت دتکفل قراردادن آنها به یکی از شعب تأمین اجتماعی درخواست بررسی کفالت دادهام. بازرس فنی شعبه موضوع را تأیید نکرده است. با توجه به اینکه پدرم فقط دارای یک واحد مسکونی است و جزئی از امکانات زندگی و درآمد خیلی اندکی صرفاً به اندازۀ تأمین غذای روزانه خود دارد و سایر حوائج اساسی آنها بهعهدۀ من است آیا میتوانم به گزارش بازرس فنی شعبه اعتراض کنم؟
بله، اگر گزارش بازرس فنی شعبه در مورد کفالت والدین مورد اعتراض بیمهشده قرارگیرد، بیمهشدۀ اصلی میتواند با ارائۀ دلایل و مدارک و مستندات جدید درخواست بررسی مجدد کند.
