درمان بازنشستگان در کانون توجه تأمین اجتماعی

به گزارش تأمین 24، بیمه تکمیلی به عنوان یکی از مهم‌ترین خواسته‌های بازنشستگان و مستمری‌بگیران تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی به شمار می‌رود . در همین رابطه، سازمان تأمین اجتماعی در سال‌های اخیر با تقبل بخش عمده‌ای از هزینه‌های بیمه تکمیلی به حوزه درمان این گروه‌های تحت پوشش کمک کرده است.

در سال گذشته، بعد از توافق میان شرکت بیمه‌گر منتخب و کانون عالی بازنشستگان و مستمری بگیران تأمین اجتماعی، قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران نهایی و منعقد شد. بسته بیمه تکمیلی این قرارداد به لحاظ خدمات و سطح پوشش و جبران هزینه‌ها افزایش قابل توجهی نسبت به قرارداد سال گذشته دارد.

سازمان تأمین اجتماعی در همین ارتباط اعلام کرد که با رویکرد انعقاد قرارداد باکیفیت، منطقی و عادلانه، رقم بسته متداول بیمه تکمیلی بازنشستگان 720 هزار تومان تعیین شد و سازمان تأمین اجتماعی 250 هزار تومان از این مبلغ را متقبل می‌شود و 470 هزار تومان هم از حقوق بازنشستگان کسر می‌شود.

این قرارداد از اول آذر سال 1404 تا پایان آبان 1405 اعتبار دارد و افرادی دارای مدارک لازم در خدمات درمانی می‌توانند با ارائه مدارک به شرکت بیمه‌گر، هزینه‌های موردنیاز خود را از شرکت بیمه دریافت کنند. البته یکی از انتظارات بازنشستگان اجرای نظام ارجاع است. زیرا هزینه‌های سنگین بیمه تکمیلی در مقابل مطالبه درمانی این گروه‌ها قرار گرفته است.

بررسی عمیق عملکرد سازمان تأمین اجتماعی در حوزه درمان و تحلیل نظرات متفاوت درباره راهکارهای مطلوب بخش درمانی از جمله برنامه‌های سازمان به شمار می‌رود تا در نهایت بتواند بخشی از هزینه‌های بر دوش بازنشستگان کمتر شود که در حال حاضر تکمیل حوزه درمانی با بیمه تکمیلی یکی از این مسیرها به شمار می‌رود.

وضعیت موجود خدمات درمانی

براساس آمارهای موجود، سازمان تأمین اجتماعی سالانه ده‌ها هزار میلیارد تومان صرف هزینه‌های درمانی و بیمه تکمیلی بازنشستگان می‌کند. بخشی از این خدمات در مراکز ملکی تحت پوشش، بخشی دیگر در مراکز طرف قرارداد و دیگر بخش نیز در حوزه بیمه تکمیلی، بار مالی برای این سازمان دارد.

طبق داده‌های موجود، در حال حاضر تمامی بازنشستگان و مستمری‌بگیران زیر پوشش بیمه پایه درمان و خدمات بیمه تکمیلی قرار دارند. با افراد تحت تکفل و خانواده‌های آنان آمار این گروه‌ها به حدود 9 میلیون نفر می‌رسند. از سویی دیگر افزایش سن جمعیت تحت پوشش و پیشرفت فناوری‌های پزشکی، هزینه‌های درمانی را به طور پیوسته افزایش داده و فشار مالی بر سازمان را تشدید کرده است.

حسن صادقی، رئیس اتحادیه جامعه پیشکسوتان کشوری در همین ارتباط در گفت‌وگو با تأمین 24 گفت: سازمان تأمین اجتماعی به دلیل برخی از بحران‌ها همچون جنگ شرایط سختی را پشت سر گذاشته است، اما از هیچ کمکی برای ارائه خدمات به بازنشستگان و مستمری‌بگیران دریغ نکرده است.

صادقی افزود: پرداخت ماهانه مستمری حدود ۵ میلیون و 200 هزار بازنشسته در موعد مقرر از مهم‌ترین اقدامات سازمان تأمین اجتماعی در چنین شرایطی است که تاکنون بدون هیچ وقفه‌ای این برنامه‌ریزی در حال انجام بوده و پرداخت به موقع مستمری‌ها در زمان خود اجرایی می‌شود.

به گفته او، مدیریت سازمان تأمین اجتماعی تاکنون توانسته در واقع بحران را کنترل و مدیریت کند و این دوراندیشی قابل تقدیر است. اما در حال حاضر در حوزه درمان برخی مشکلات پیش‌روی بازنشستگان و مستمری‌بگیران قرار دارد. می‌توان گفت که درمان به عنوان یکی از اولویت‌های مهم همه بازنشستگان و مستمری‌بگیران محسوب می‌شود.

نظرات بازنشستگان در حوزه درمانی

دیدگاه و نظرات بازنشستگان و مستمری‌بگیران تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی این است که با اجرای نظام ارجاع بخش عمده‌ای از مشکلات حوزه درمان بر عهده این سازمان بزرگ بیمه‌گر کاسته خواهد شد. جریان فکری قابل توجهی میان بازنشستگان و برخی کارشناسان حوزه سلامت و بیمه وجود دارد که معتقدند رویکرد فعلی و استفاده از بیمه تکمیلی به عنوان یک رویکرد پرهزینه است.

محمد اسدی، رئیس کانون عالی بازنشستگان تأمین اجتماعی نیز پیشتر گفته است: قانون الزام مصوبه سال 1368 در آن آمده است که تأمین اجتماعی مکلف است صفر تا صد هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان را پرداخت کند. به این شیوه که اگر فردی به مراکز درمانی ملکی تأمین اجتماعی مراجعه کرد و نتوانست نتیجه بگیرد باید در بیمارستان‌های دولتی بدون پرداخت هزینه، خدمات خود را دریافت کند.

اسدی افزود: اگر چنانچه بازنشسته از بیمارستان‌های دولتی هم نتیجه نگرفت می‌تواند در بیمارستان خصوصی خدمت درمانی خود را دریافت کند و سازمان تأمین اجتماعی هزینه آن را پرداخت کند،‌ افزود: اگر این قانون اجرا شود دیگر لزومی به اجرای بیمه تکمیلی نیست و هدف ما این است که بتوانیم با اجرای این قوانین هزینه از جیب بازنشستگان را کاهش دهیم.

برخی بازنشستگان معتقدند، با اجرای برخی طرح‌های مثبت در حوزه درمانی می‌‌توان از بسیاری از هزینه‌های بسیار بالا جلوگیری کرد. شاید برای صرفه‌جویی بلندمدت بتوان ایده توسعه بیمارستان‌ها و مراکز درمانی اختصاصی همانند مراکز ملکی که در اختیار سازمان تأمین اجتماعی است را اجرایی کرد. اگرچه نیازمند سرمایه‌گذاری سنگین است، اما در بلندمدت با حذف سود شرکت‌های بیمه‌گر خصوصی و کاهش هزینه‌های اداری، منجر به کاهش چشمگیر هزینه‌های جاری سازمان می‌شود.

همچنین کنترل کیفیت و هزینه از دیگر مسیرهای راهبردی با اجرای برخی طرح‌های این چنینی در حوزه درمان به شمار می‌رود. با مدیریت مستقیم ارائه خدمات، سازمان تأمین اجتماعی می‌تواند هم بر کیفیت خدمات نظارت کامل داشته باشد و هم از طریق خرید مستقیم تجهیزات و دارو، هزینه‌های واسطه‌گری را حذف کند.

از سویی دیگر تمرکز بر پیشگیری از دیگر ایده‌ها و نظرات بازنشستگان بر این موضوع است. توسعه مراکز درمانی و بیمارستان‌های ملکی می‌توانند با اجرای برنامه‌های غربالگری و پیشگیری منظم برای جمعیت ثابت تحت پوشش را داشته باشند و از بروز بیماری‌های پرهزینه در مراحل پیشرفته جلوگیری کنند.

بیمه تکمیلی؛ انعطاف و بهره‌وری

البته در حال حاضر اجرای بیمه تکمیلی دارای فرایندی همگانی برای همه گروه های نیازمند این خدمت است زیرا همه افراد در هرجای کشور می‌توانند از این خدمت بهره‌مند شوند اما بیمارستان‌های تخصصی را نمی‌توان در هر نقطه‌ای ساخت و این موضوع دسترسی بازنشستگان و مستمری‌بگیران را محدود می‌کند.

به هر حال سیستم بیمه تکمیلی فعلی، با وجود کاستی‌ها، مزایای زیادی برای همه گروه‌های مستمری‌بگیران دارد. پوشش گسترده جغرافیایی یکی از مهم‌ترین مزیت‌های بیمه تکمیلی برای گروه‌های بازنشسته و مستمری‌بگیر به شمار می‌رود. در حال حاضر بیمه تکمیلی امکان دسترسی بازنشستگان در همه نقاط کشور به شبکه وسیعی از پزشکان و مراکز درمانی خصوصی و دولتی را فراهم می‌کند.

همچنین اجرای بیمه تکمیلی از سویی سازمان تأمین اجتماعی از بار هزینه‌های حوزه درمان برای گروه بازنشستگان و مستمری‌بگیران کاسته می‌شود. همچنین از سویی دیگر وجود رقابت میان ارائه‌دهندگان خدمات درمانی می‌تواند محرکی برای بهبود کیفیت باشد.

صادقی ادامه داد: با توجه به اینکه درصدی از بازنشستگان سن بالای 65 سال دارد بنابراین در چنین شرایطی نیاز درمانی این گروه‌های بازنشسته به مراکز درمانی بیشتر است و داشتن بیمه تکمیلی و در کنار آن حتی توسعه مراکز درمانی می‌تواند در بخش درمان به این افراد کمک بیشتری داشته باشد.

وی معتقد است که اولویت اول ما بازنشستگان حوزه درمان است که این درمان باید به جای طرح کرامت رضوی برجسته‌تر دیده شود و حتی مدیریت در بودجه جاری سهمی قابل توجهی برای آن لحاظ کند یعنی نه‌بیست‌هفتم برای این مبحث کامل دیده شود. به همین واسطه اگر درمان مستقیم ما توسعه بیشتری داشته باشد دیگر نیازی به درمان طلایی نداریم و با همین امکانات موجود می‌توان بهترین خدمات را ارائه داد.

رئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری افزود: به عنوان نمونه برای همین درمان مکمل ۵۰ هزار میلیارد تومان هزینه به عهده سازمان تأمین اجتماعی است که در این مسیر باید به فکر توسعه بیمارستان‌ها و مراکز درمانی ملکی بود. اگر این توسعه حوزه درمانی در دستور کار باشد بخش عمده هزینه‌های مربوط به بیمه تکمیلی هم کاسته خواهد شد.

به گفته صادقی؛ توسعه مراکز درمانی می‌تواند در کاهش هزینه‌های سازمان تأمین اجتماعی در بخش بیمه تکمیلی هم موثر باشد. امیدواریم مدیریت تأمین اجتماعی با توجه به این موضوعات، بتواند مشکلات حوزه درمان برای بازنشستگان و مستمری‌بگیران را نیز حل کند.

چشم‌انداز: راه‌حل چیست؟

این بحث، یک تقابل ساده بین دو گزینه نیست، بلکه نشان‌دهنده یک دوراهی سیاستگذاری کلان در حوزه سلامت است. به نظر می‌رسد اتخاذ یک راهبرد ترکیبی می‌تواند راهگشا باشد. در همین راستا با اقدام کوتاه‌مدت می‌توان بخشی از مشکلات را حل کرد. اصلاح ساختار قراردادهای بیمه تکمیلی، نظارت شدید بر تعرفه‌ها و افزایش قدرت چانه‌زنی سازمان تأمین اجتماعی با ارائه‌دهندگان خدمات حل برخی از مشکلات فعلی را به دنبال دارد.

همچنین با اقدام بلندمدت بخش دیگری از مشکلات حوزه درمانی بازنشستگان را می‌توان حل کرد. سرمایه‌گذاری تدریجی در توسعه مراکز درمانی تخصصی در مناطق پرتراکم بازنشستگان به عنوان یکی از مهم‌ترین راهکارها محسوب می‌شود.

حل معضل درمان بازنشستگان نیازمند نگاهی فراتر از دوگانه «بیمه تکمیلی در مقابل توسعه مرامکز درمانی و بیمارستانی» است. این چالش، مستلزم برنامه‌ریزی استراتژیک، شفافیت مالی و مشارکت واقعی جامعه بازنشستگان در فرآیند تصمیم‌گیری است تا در نهایت، سیستمی پایدار، عادلانه و باکیفیت برای کسانی که سال‌ها برای توسعه کشور تلاش کرده‌اند، ایجاد شود.