همکاری «تأمین اجتماعی» با پلتفرم‌ها در صورت رعایت استاندارد

به گزارش تأمین 24 به نقل از روابط عمومی سازمان تأمین اجتماعی،صادقی‌راد تأکید می‌کند: دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات پزشکی در ایران، حتی در مناطق محروم، نسبت به کشورهای پیشرفته آسان‌تر و قواعد بیمه‌ای، در نسخه‌های کاغذی و الکترونیک، ثابت و حساب‌شده هستند.

وی همچنین بر ضرورت تدوین آیین‌نامه‌ها و استانداردهای شفاف برای ادامه فعالیت استارتاپ‌های سلامت دیجیتال درراستای جلوگیری از بروز خطا، اشتباهات پزشکی، ایجاد تقاضای القایی و انحرافات تأکید کردند.

سازمان تأمین اجتماعی از یک طرف خریدار خدمت و از سوی دیگر ارائه‌دهنده خدمت است. این دوگانگی می‌تواند چه چالش‌هایی در تعامل با پلتفرم‌های سلامت دیجیتال برای سازمان تأمین اجتماعی ایجاد کند؟
سازمان تأمین اجتماعی طبق قانون الزام (قانونی که بیش از 30 سال از تصویب آن می‌گذرد) موظف است تعهدات درمانی را از طریق واحدهای درمانی و بیمارستان‌های تحت مالکیت سازمان و یا از طریق خرید خدمت از بخش‌های دولتی و در صورت نیاز از بخش خصوصی ارائه کند. در این قانون، تأمین اجتماعی در درجه اول باید با مراکز دانشگاهی قرارداد داشته باشد و در مقابل، این مراکز دانشگاهی نیز موظف‌اند خدمات سازمان تأمین اجتماعی را پذیرش کنند. بنابراین، این تعامل دوطرفه و مبتنی بر قانون است. مراکز ما بخشی از بار ارائه خدمات سرپایی و بستری را برعهده دارند، اما بخش بیشتر این بار بر دوش مراکز طرف قرارداد به ویژه مراکز دانشگاهی است. این موضوع به‌هیچ‌وجه یک عامل بازدارنده نیست؛ بلکه برعکس، نوعی فضای رقابتی ایجاد می‌کند تا خدمات بهتری ارائه شود، چه در حوزه درمان ملکی و چه در مراکز طرف قرارداد. در موضوع نسخه‌نویسی نیز می‌دانید که تأمین اجتماعی بنیان‌گذار نسخه الکترونیک بوده است. ابتدا این سازمان بود که پیشگام شد، نسخه الکترونیک را طراحی و مراکز خود را ملزم کرد که دیگر نسخه کاغذی صادر نکنند. به‌تدریج نسخه الکترونیک برای مراکز طرف قرارداد نیز الزامی شد و امروز تقریباً چیزی به نام نسخه کاغذی وجود ندارد؛ تمام نسخه‌ها در فضای دانشگاه‌ها، بخش خصوصی و مراکز تأمین اجتماعی به‌صورت الکترونیک صادر می‌شود.

اما این سؤال وجود دارد که چون تأمین اجتماعی هم خریدار خدمت است و هم ارائه‌دهنده، با چالش جدی در ارائه خدمات به پلتفرم‌های سلامت دیجیتال هم مواجه می‌شود.
واقعیت این است که چنین چالشی برای تولید نسخه‌ الکترونیک به معنایی که تصور می‌شود وجود ندارد. وزارت بهداشت، سازمان بیمه سلامت و سازمان بیمه نیروهای مسلح دقیقاً در شرایط مشابه هستند: بیمارستان‌های خود را اداره می‌کنند و از سوی دیگر خریدار خدمت نیز هستند. بنابراین ما در این زمینه جایگاه «یونیک» یا ویژه‌ای نداریم که منجر به چالش ساختاری شود. پزشکان اگر بخواهند خدماتی را به شکل دیجیتال ارائه دهند، مجوز آن را از وزارت بهداشت دریافت می‌کنند و صدور مجوز و پروانه‌های پزشکی اساساً به بیمه‌ها مرتبط نیست. موضوع بیمه فقط از آن جهت مطرح می‌شود که آیا خدمتی که ارائه شده تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد یا خیر؛ اینجا ما قواعد مشخصی داریم که در سامانه‌های نسخه الکترونیک تعریف شده و همه‌چیز چارچوب مشخص داشته و حساب‌شده است. بنابراین در نسخه‌نویسی الکترونیک چالشی وجود ندارد و زمانی چالش ایجاد می‌شود که اشخاصی بخواهند بدون درنظرگرفتن محدودیت‌های بیمه‌ای و بدون نیاز بیمار از این موقعیت به نفع خود استفاده کنند یا به بیمار هزینه‌های غیرضرور تحمیل کنند.

این نگرانی وجود دارد که پلتفرم‌ها شرایطی ایجاد کنند تا پزشکان درمان‌هایی را به بیمار پیشنهاد کنند که اساساً نیاز نباشد و از این طریق در وهله اول بیماران و در وهله بعد تأمین اجتماعی مجبور به پرداخت هزینه‌های سنگین شود. آیا آمار رسمی وجود دارد که نشان دهد تجویزهای سنگین در پلتفرم‌ها بیشتر از مراجعات حضوری است؟
باید تأکید کنم که ما پیش از آنکه نسخه الکترونیک ایجاد شود نیز همین قواعد بیمه‌ای را داشتیم؛ همان‌طور که امروز این قواعد برای بیمه سلامت و بیمه نیروهای مسلح نیز وجود دارد. البته ارسال پیامک از سوی پلتفرم‌های فعال به بیماران مبنی بر ترغیب آنها به انجام آزمایشات یا دریافت سایر خدمات پاراکلینیک نشان‌ از ایجاد هزینه القائی برای بیماران و هزینه‌های سنگین برای بیمه‌ها دارد. همچنین نبود نظارت و احراز هویت بیماران یکی از چالش‌های اصلی است که مستلزم ضوابط خاصی است که باید اجرا شود.
برای مثال، ام‌آر‌آی به‌عنوان خدمتی نسبتا سطح‌ بالا، در بسیاری از کشورها برخی متخصصین مجازند در چارچوب مشخص نسخه ام‌آر‌آی صادر کنند و بیمه نیز آن را پوشش ‌دهد. بنابراین تجویز اینگونه خدمات همواره تابع قواعد بوده، نه تابع نوع بستر، حضوری یا دیجیتال. در سطح یک، همکاران گروه پزشکی عمومی اساساً مجاز به تجویز خدماتی مانند ام‌آر‌آی نیستند؛ زیرا این خدمت در سطوح دو و سه تعریف شده و قواعد بیمه‌ای صراحت دارد که پزشک عمومی باید بیمار را برای استفاده از خدمات های‌تک به سطح بالاتر ارجاع دهد. این قواعد از گذشته وجود داشته است. ساختاری نیز با عنوان «شورای‌عالی بیمه سلامت کشور و دبیرخانه آن» وجود دارد که قواعد بیمه‌ای در آنجا یکپارچه و هماهنگ می‌شود و همه بیمه‌ها به آن پایبندند. علاوه بر این، این محدودیت‌ها کاملاً بر اساس مبانی علمی تعریف شده‌اند. برای مثال، در بسیاری از کشورهای پیشرفته، که طبیعتا در حوزه تنظیم‌گری و سطح‌بندی خدمات، سال‌ها جلوتر از ما هستند، ممکن است فرد برای دریافت ام‌آر‌آی تا سه ماه در نوبت بماند. درحالی‌که در ایران، بیمار در بسیاری از موارد همان روز خدمت ام‌آر‌آی را دریافت می‌کند و بیمه نیز هزینه آن را پوشش می‌دهد، مشروط بر آنکه خدمت مطابق قواعد تجویزشده باشد. بنابراین، برخلاف برخی تصورها، ایران از نظر دسترسی به خدمات تشخیصیِ بیمه‌شده، وضعیت آسان‌تری نسبت به بسیاری از کشورهای پیشرفته دارد و تأکید می‌شود اعمال محدودیت‌ها مبتنی بر قواعد است.

اما به نظر می‌رسد این محدودیت‌ها برای پلتفرم‌های سلامت دیجیتال خیلی بیشتر است.
ما باید این تصویر را اصلاح کنیم. قواعد تعهد بیمه‌ای و نظارت بر اجرای آنها از قبل وجود داشته و به تناسب تغییر در نحوه تجویز تغییراتی داشته ولی تفاوت ماهوی نکرده است. اگر هم در برخی بخش‌ها تنظیمات جدیدی اعمال شده، مربوط به تغییرات مکانیزه است و کلیت قواعد همان است. برای نمونه، در مورد ام‌آر‌آی هیچ تفاوتی نسبت به گذشته وجود ندارد یا خدمت پت‌اسکن که خدمتی بسیار ویژه و گران‌قیمت است، فقط برای بیماران خاص و توسط برخی تخصص‌ها امکان تجویز بیمه‌ای دارد. اینکه بخواهیم اجازه دهیم این خدمات در همه سطوح و بدون محدودیت تجویز و انجام شود، منجر به رفتارهای القایی، تجویزهای بدون اندیکاسیون و مصرف منابع بیمه در مسیرهای غیرعلمی و غیرضروری می‌شود. این همان رفتاری است که در دنیا نیز با آن مقابله می‌شود و ایران هم همین مسیر را دنبال می‌کند. به عنوان پزشکی که خود نیز در حوزه بالینی فعال است، تأکید می‌کنم که دسترسی به خدمات درمانی و تشخیصی در ایران، در مقایسه با کشورهای پیشرفته، بسیار بهتر است. حتی در بسیاری از موارد خدمات در ایران با هزینه کمتر ارائه می‌شود و از نظر سرعت و سهولت دسترسی وضعیت مطلوبی داریم. برای مثال، بسیاری از هم‌وطنان ما که در سایر کشورها زندگی می‌کنند (حتی بدون داشتن بیمه) هنگام سفر به ایران از خدمات درمانی ارزان و بدون محدودیت استفاده می‌کنند، چون هزینه‌ها همچنان در مقایسه با دنیا بسیار کمتر و مسیر دسترسی بسیار روان‌تر است.

سازمان تأمین اجتماعی در مورد برخی خدمات مانند خدمات آزمایشگاهی نیز بارها پلتفرم‌های سلامت دیجیتال را محدود کرده است. همین سال گذشته با ارسال پیامی به پزشکان و آزمایشگاه‌ها آنها را از همکاری با این پلتفرم‌ها منع کرد.
محدودیتی برای ارائه خدمات آزمایشگاهی در قالب نسخه الکترونیک نداریم. پزشک می‌تواند نسخه آزمایشگاهی صادر و بیمار نیز خدمات خود را دریافت کند. در قواعد سازمان تأمین اجتماعی محدودیتی برای ارائه خدمت آزمایشگاهی از طریق نسخه الکترونیک وجود ندارد. مسیر کلی سازمان نیز حرکت به سمت توسعه خدمات تله‌مدیسین و تسهیل دسترسی بیمه‌شدگان است تا افراد بتوانند بدون مراجعه حضوری خدمات لازم را دریافت کنند. در واقع هدف ما این است که دسترسی بیمار به پزشک بهتر و سریع‌تر شود. برای مثال، فردی را در نظر بگیرید که در سیستان‌و بلوچستان زندگی می‌کند و عملا امکان مراجعه حضوری به پزشک متخصص یا فوق‌تخصص در تهران را ندارد. نه توان مالی دارد، نه بضاعت جسمی و نه چنین امکاناتی در محل زندگی او وجود دارد. در چنین شرایطی، خدمات تله‌مدیسین نقش بسیار مهمی پیدا می‌کند و می‌تواند دسترسی او را به متخصص فراهم کند. این خدمات به بیمه نیز امکان می‌دهد که هزینه را پوشش دهد و بیمار بدون سفرهای طولانی و پرهزینه درمان شود. این یک نقطه‌قوت مهم و مزیت اساسی است.

پس چطور سازمان تأمین اجتماعی یا نیروهای مسلح تصمیم می‌گیرند نامه‌ای صادر و اعلام کنند که مراکز درمانی حق همکاری با پلتفرم‌های سلامت دیجیتال را ندارند؟
چنانچه پلتفرم‌ها از مدل طراحی‌شده توسط وزارت بهداشت تبعیت کنند و مستقیما به اطلاعات بیماران دسترسی نداشته باشند یا مستقیم با ارائه‌کنندگان خدمات آزمایشگاهی و داروخانه‌ها ارتباط نداشته باشند، مشکلی نخواهند داشت و می‌توانند نسبت به خدمت‌رسانی در چارچوب وزارت بهداشت و رعایت استانداردها اقدام کنند.

درست است که این مشکل امروز حل شده، اما این پلتفرم‌ها هر لحظه با این تهدید مواجهند که کسب‌وکارشان پلمب، فیلتر و... شود. این تصمیمات از سوی سازمان تأمین اجتماعی یا وزارت بهداشت در کنار ضربه به یک کسب‌وکار فعال در اقتصاد دیجیتال، به اعتماد کاربران آنها نیز لطمه می‌زند، آیا برنامه‌ای وجود دارد که در سازمان جلو این تصمیمات لحظه‌ای  گرفته شود؟
بدون تردید، بهترین راهکار این است که به‌جای تصمیم‌های دفعی و ناگهانی، آیین‌نامه‌ها و استانداردهای مشخص تدوین شود و از قبل به فعالان حوزه اطلاع‌رسانی ابلاغ شود. من کاملا با شما موافقم که اقدامات پیشگیرانه بسیار مؤثرتر از برخوردهای موقعیتی است. باید پیش از هر اقدامی، همکاران و فعالان حوزه سلامت را آگاه کنیم تا مطابق چارچوب‌ها عمل کنند و از فعالیت‌هایی که احتمال سودجویی داشته باشد پرهیز نمایند. حوزه سلامت جای رفتارهای ناگهانی نیست و نیازمند ثبات، پیش‌بینی‌پذیری و اطلاع‌رسانی دقیق است. ما هیچ وقت در سازمان به دنبال محدودکردن یک کسب‌وکار نیستیم. در کشور شورایی به نام شورای‌عالی بیمه وجود دارد که تمامی سازمان‌های بیمه‌گر موظف به اجرای مصوبات آن هستند. این شورا تعیین می‌کند چه نوع دارو، خدمات آزمایشگاهی و پاراکلینیکی و با چه شرایطی تحت پوشش بیمه قرار گیرد. سازمان‌های بیمه هم نمی‌توانند خارج از چارچوب مصوبات شورا عمل کنند. برای مثال، ممکن است یک پزشک دارویی تجویز کند که در فهرست رسمی دارویی کشور نیست و در تعهد بیمه نیز قرار نگرفته است؛ در این صورت بیمه نمی‌تواند آن را پوشش دهد. پس موضوع تجویز با پزشک است، اما موضوع پوشش بیمه‌ای تابع ضوابط است و سازمان در این موارد مستقل و خارج از چارچوب عمل نمی‌کند. البته لزوم پایبندی پزشکان به رعایت قوانین و استانداردهای طبابت بالینی و تجویز دارو و خدمات پاراکلینیک را هم فراموش نکنیم که بسیار مهم است و متأسفانه کمتر به آن پرداخته می‌شود و در صورت رعایت آنها بسیاری از مشکلات کنونی از میان برداشته خواهد شد.

به چارچوب‌ها اشاره می‌کنید، اما خبرهایی هم وجود دارد که سازمان تأمین اجتماعی در مورد خطر تجویزهای غیرحضوری از طریق پلتفرم‌ها به مردم هشدار می‌دهد. آیا چارچوب مشخص و استانداردی برای نسخه‌نویسی غیرحضوری از طرف سازمان تأمین اجتماعی تدوین یا تصویب شده است؟
صدور پروانه‌های فعالیت حرف پزشکی برعهده وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی است. سازمان‌های بیمه‌گر در مرحله بعد بررسی می‌کنند که آیا یک خدمت مطابق مصوبات شورای‌عالی بیمه هست یا خیر. بنابراین برای «تولید نسخه غیرحضوری» سازمان تأمین اجتماعی مقررات مستقل وضع نمی‌کند. پزشک اگر مجوز داشته باشد، نسخه را صادر و بیمه در گام دوم آن را طبق مقررات بررسی می‌کند. البته باید بپذیریم که در کشور ما در برخی موارد انحرافاتی در نسخه‌نویسی وجود دارد؛ پزشک گاهی دارویی تجویز می‌کند که خارج از ضوابط است یا هنوز مجوز تجویز آن در ایران نیامده است. در بسیاری از کشورهای اروپایی و آمریکا، پزشک به هیچ عنوان حق تجویز دارویی خارج از فهرست رسمی را ندارد، اما در ایران این موضوع هنوز به‌طور کامل سامان‌دهی نشده است. یکی از موارد بسیار مهم در تله‌مدیسین و فعالیت استارتاپ‌ها این است که احراز هویت پزشک و بیمار نیازمند تدوین ضابطه استاندارد بوده و بدون اطمینان از هویت پزشک و بیمار بروز هرگونه خطا اعم از اشتباه در تشخیص، تجویز و انحرافات مختلف مالی وجود خواهد داشت.
با همه اینها تأمین اجتماعی در صورتی که استارتاپ‌ها بر اساس ضوابط و استانداردها فعالیت کنند و برای ارائه خدمت تبلیغ نکنند و ارتباط مستقیم خود با بیماران و مراکز ارائه‌دهنده دارو و خدمات را قطع کنند و آنها را تشویق به دریافت یا ارائه خدمت بیشتر نکنند و صرفا از متولی سلامت کشور که همانا وزارت بهداشت است دستور بگیرند، همکاری لازم را معمول می‌نماید. از نظر ما، آینده حوزه سلامت به‌شدت وابسته به هوش مصنوعی، تله‌مدیسین و فناوری‌های نو است. ما تمایل داریم از این ظرفیت‌ها استفاده شود تا هم کیفیت خدمات افزایش یابد و هم دسترسی مردم در سراسر کشور بهبود پیدا کند. همان‌طور که می‌دانید بیش از نیمی از جمعیت کشور تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی هستند. بنابراین خدمات درمانی که سازمان ارائه می‌دهد، بسیار ارزشمند است. ما همواره تلاش می‌کنیم این خدمات با کیفیت مناسب، مبتنی بر فناوری و مطابق با نیاز مردم و جامعه پزشکی ارائه شود.