تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
امروزه که فناوری و دیجیتالی شدن خدمات سلامت و بیمه، نقش کلیدی در بهبود کیفیت و کارایی نظام‌های خدمات درمانی ایفا می‌کنند و به‌منظور مدیریت بهتر منابع و ارائۀ خدمات سریع، هوشمند و دقیق، راه‌اندازی سامانه‌ها متناسب با نیاز توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه همچون سازمان تأمین اجتماعی، اجتناب‌ناپذیر است. یکی از این سامانه‌های مهم، سامانۀ پذیرش، پردازش و پرداخت مکانیزۀ اسناد پزشکی (بستری و بستری موقت) است که با نام تجاری (رسا) شناخته می‌شود.
هدف این یادداشت، بررسی سامانۀ رسا، اجزای آن، فرایندهای مختلف و اهمیت آن در مدیریت اسناد پزشکی، به‌ویژه در حوزۀ بستری و بستری موقت است.
اهمیت و ضرورت سامانه رسا در مدیریت اسناد بستری و بستری موقت
در حوزۀ خدمات پزشکی، اسناد بستری و بستری موقت نقش حیاتی در مستندسازی ارائۀ خدمات سلامت، حمایت مالی از بیمه‌شدگان و فرایندهای تابعی سازمان دارند. این اسناد شامل گزارش اقدامات تشخیصی و درمانی انجام‌شده جهت بیماران بستری در مراکز درمانی به‌همراه اسناد مالی لوازم پزشکی مصرفی و… است که معمولاً تعداد و حجم آن‌ها بسیار زیاد است.
در گذشته، فرایند رسیدگی به این اسناد به‌صورت دستی و کاغذی صورت می‌گرفت که نه‌تنها فرایندی زمان‌بر بود، بلکه همراه با راندمان پایین، خطاهای احتمالی انسانی و مشکلات امنیت و پیگیری را در پی داشت. به‌همین‌دلیل، راه‌اندازی سامانه‌هایی هوشمند و مکانیزه، امری ضروری به‌نظر می‌رسید تا بتوان فرایندهای ثبت، بررسی، تأیید و پرداخت را به‌صورت خودکار و سیستماتیک مدیریت کند. در این راستا سازمان تأمین اجتماعی نیز با توجه به الزامات برنامۀ هفتم توسعۀ جمهوری اسلامی ایران اقدام به راه‌اندازی سامانۀ رسا کرده است.
ساختار و اجزای سامانۀ رسا
سامانۀ رسا مجموعه‌ای از فناوری‌ها و بخش‌های مرتبط است که به‌منظور بهینه‌سازی فرایندهای مربوط به رسیدگی اسناد پزشکی طراحی شده است. اجزا و ساختار این سامانه عبارتند از:
پذیرش الکترونیک اسناد بیمارستانی
در این بخش، اسناد بستری و بستری موقت بیماران سازمان تأمین اجتماعی که به‌صورت الکترونیک در سامانه‌های بیمارستانی (HIS) ثبت شده، به سامانۀ سپاس وزارت بهداشت ارسال می‌شوند و سامانۀ رسا از آن طریق این اسناد را دریافت می‌کند.
پردازش خودکار و صحت‌سنجی
این قسمت با بهره‌گیری از فناوری‌های هوشمند مانند یادگیری ماشین و سیستم‌های خبره، فرایندهای بررسی اولیه شامل تطابق کدهای تشخیصی، درمانی، تاریخ اقدامات تشخیصی و درمانی و مبلغ هر سند انجام می‌دهد. هدف این بخش، کاهش خطاهای احتمالی و افزایش دقت در تأیید مدارک است.
ارزیابی انسانی در صورت نیاز
در موارد خاص، سامانه پس از انجام ارزیابی خودکار، اسناد نیازمند بررسی دقیق‌تر را به کارشناسان حوزۀ معاونت‌های خرید راهبردی مدیریت‌های درمان سراسر کشور ارجاع می‌دهد. این فرایند، خطاهای احتمالی را کاهش داده و صحت نهایی را تضمین می‌کند.
تأیید و تصویب مطالبات
پس از تأیید صحت اسناد، مطالبات مالی مراکز درمانی مربوطه تأیید و در صف پرداخت قرار می‌گیرد. این مرحله شامل ارزیابی مجدد، تأیید مبلغ و لحاظ قوانین مالیاتی و بیمه‌ای است.
پرداخت خودکار و تسویه‌حساب
در این بخش، پرداخت‌های مربوط به مراکز درمانی و بیمه‌شدگان از طریق انتقال الکترونیک و به‌صورت متمرکز انجام می‌شود. سامانۀ رسا، فرایندهای مالی را به‌صورت سریع و امن مدیریت می‌کند.
مدیریت گزارش‌ها و تحلیل داده‌ها
تمام فعالیت‌های انجام شده در قالب گزارش‌های دوره‌ای و جامع ثبت و تحلیل می‌شود. این گزارش‌ها در بهبود سیاست‌ها، فرایندهای پیگیری و مدیریت ریسک نقش مهمی دارند.
مزایای سامانۀ رسا در حوزۀ اسناد بستری و بستری موقت
الف) کاهش زمان و صرفه‌جویی در نیروی انسانی: فرایندهای مکانیزه، سرعت انجام عملیات را افزایش داده و امید است با استقرار کامل آن زمان رسیدگی به اسناد به حداقل ممکن برسد.
ب) کاهش خطاهای انسانی و جلوگیری از خطای احتمالی سامانه‌های بیمارستانی: این سامانه با طراحی الگوریتم‌های هوشمند، احتمال خطای ثبت را کاهش می‌دهد و همچنین باعث یکسان‌سازی فرایند رسیدگی اسناد در تمامی مراکز درمانی کشور می‌شود.
ج) تسهیل در پیگیری و کنترل: مدیران سازمانی و کاربران مراکز طرف قرارداد و بیمه‌شدگان سازمان به‌راحتی می‌توانند وضعیت اسناد و پرداخت‌ها را رصد کنند.
د) شفافیت و قابلیت گزارش‌گیری: ارائه گزارش‌های جامع و قابل استناد، باعث شفافیت کامل در فرایندهای مالی می‌شود. همچنین کمک شایانی به خرید راهبردی خدمات سلامت توسط سازمان تأمین اجتماعی کرده که این مهم کمک شایانی به افزایش بهره‌وری در استفاده از منابع مالی سازمان در حوزۀ درمان در جهت افزایش پوشش حمایت درمانی می‌کند.
ه) امنیت داده‌ها: استفاده از فناوری‌های رمزنگاری و سیستم‌های امنیتی، در این سامانه به‌خوبی حریم خصوصی و امنیت اطلاعات بیمه‌شدگان را حفظ می‌کند.
و) افزایش رضایتمندی بیمه‌شدگان و مراکز درمانی: سرعت و دقت بیشتر، در رسیدگی به اسناد موجب رضایتمندی و اعتماد بیشتر بیمه‌شدگان معزز سازمان و مراکز طرف قرارداد می‌شود.
چالش‌ها و راهکارهای اجرایی در پیاده‌سازی سامانۀ رسا،گرچه سامانه‌های هوشمند مزایای زیادی دارند، پیاده‌سازی سامانه با چالش‌هایی نیز همراه بوده است که با همت پرسنل سازمان تأمین اجتماعی برطرف شده است برخی از این چالش‌ها عبارتند از:
الف) مسائل امنیت و حفاظت داده‌ها: با استفاده از فناوری‌های رمزنگاری و سیاست‌های امنیتی قوی روزبه‌روز در حال بهبود است.
ب) پایداری و نگهداری سیستم: با تلاش شبانه‌روزی همکاران در حوزۀ فناوری و ارتقای مداوم زیرساخت فنی و تغییرات نرم‌افزاری لازم، سامانه با گذشت زمان با اشکالات کمتری همراه بوده است.
ج) آموزش کاربران: با برگزاری قریب ۳۰ جلسه آموزش مجازی و انجام شش نشست تخصصی در مناطق مدیریت‌های درمان، همچنین آماده‌سازی فیلم‌های آموزشی و مستندات لازم، سازمان تأمین اجتماعی کوشیده است تمامی نکات مورد نظر در جهت کار با سامانه را به کاربران درون‌سازمانی (کارشناسان ستادی و مدیریت‌های درمان) و برون‌سازمانی (کارکنان مراکز درمانی و دانشگاه‌های علوم پزشکی) ارائه دهد.
نتیجه‌گیری
سامانۀ رسا، یک ابزار کاربردی و پیشرفته در راستای ساماندهی و بهبود فرایندهای اسناد پزشکی، خصوصاً آن دسته که مربوط به بیماران بستری و بستری موقت هستند، محسوب می‌شود. این سامانه با بهره‌گیری از فناوری‌های نوین، تمامی مراحل ثبت، بررسی، تأیید و پرداخت مطالبات را به‌صورت مکانیزه و کارآمد انجام می‌دهد و باعث افزایش دقت، کاهش هزینه‌ها، و رضایت بیمه‌شدگان و مراکز درمانی می‌شود. توسعۀ مستمر و اصلاح فناوری‌های این سامانه، نقش مهمی در تکمیل پروندۀ الکترونیک سلامت ایرانیان و تحقق اهداف نظام سلامت هوشمند و بیمه‌ای کشور خواهد داشت.
