تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
مدیریت درمان تأمیناجتماعی هرمزگان با بهرهگیری از ابزارهای الکترونیک، نظام ارجاع، پایش عملکرد پزشکان و آموزش بیمهشدگان، توانسته است تقاضای القایی درمان را بهطور مؤثری کنترل کرده و گامهای موثری در جهت استفاده بهینه از منابع بیمهای و افزایش کارایی خدمات درمانی بردارد.
خدیجه زمانی، معاون خدمات درمانی مدیریت درمان تأمیناجتماعی هرمزگان در گفتوگو با تامین24 با اشاره به سیاستهای این مدیریت در کنترل هزینهها و پیشگیری از ایجاد تقاضای القایی درمان گفت: با توجه به رایگان بودن خدمات درمانی در مراکز ملکی تأمیناجتماعی، بیمهشدگان در بخش درمان مستقیم هیچگونه هزینهای را بابت خدمات درمانی، دارویی، تشخیصی و حتی تجهیزات پزشکی پرداخت نمیکنند.
زمانی افزود: این موضوع گرچه از مزایای مهم پوشش بیمهای محسوب میشود، اما در عین حال ممکن است به پدیدهای به نام تقاضای القایی منجر شود؛ به این معنا که برخی بیماران یا حتی در مواردی برخی ارائهدهندگان خدمت، خدمات غیرضروری یا تکراری را درخواست یا تجویز کنند که در نهایت باعث افزایش هزینههای درمانی و اتلاف منابع میشود.
زمانی درباره روشهای مدیریت تقاضای القایی در مراکز درمانی سازمان تأمیناجتماعی هرمزگان توضیح داد: برای بیماران مزمن پرونده ویژهای تشکیل میشود و دارو بهصورت ششماهه در اختیار آنان قرار میگیرد. در صورتی که بیمار پیش از پایان این مدت مراجعه کند داروی جدید به وی تحویل داده نمیشود، زیرا سهمیه لازم را قبلاً دریافت کرده است. همچنین درخواست آزمایشهای متعدد تنها پس از بررسی توسط پزشک عمومی و در صورت لزوم با ارجاع به پزشک متخصص انجام میشود که این روند موجب کاهش هزینههای درمانی و تشخیصی و جلوگیری از انجام آزمایشهای غیرضروری میشود.
او در خصوص پایش هزینههای درمانی اعلام کرد: در مراکز درمانی تأمیناجتماعی، عملکرد پزشکان بهصورت مستمر بررسی میشود و در صورت مشاهده هرگونه انحراف از ضوابط، موارد به پزشک اعلام و در امتیاز و کارانه ماهانه لحاظ میشود.
زمانی ادامه داد: برای بیماران بستری نیز پس از بررسی پرونده توسط پزشک معتمد، در صورت عدم رعایت دستورالعملها، از امتیاز عملکرد ماهانه پزشک کسر میشود.
معاون خدمات درمانی مدیریت درمان تامیناجتماعی هرمزگان با اشاره به نقش نسخ الکترونیک در کنترل تقاضای القایی گفت: الکترونیکی شدن نسخ درمانی کمک بزرگی به شفافسازی و کنترل هزینهها کرده است. اکنون با احراز هویت بیماران در هنگام پذیرش، سوءاستفاده از بیمه دیگران تقریباً به صفر رسیده است.
وی اضافه کرد: همچنین با ارسال پیامک به بیمهشده در فرایند درمان، میزان سوءاستفاده از کد ملی کاهش یافته است. سیستم هوشمند سازمان کدهای ملی پرتکرار و داروهای با مصرف بالا را شناسایی کرده و برای آنها محدودیت و فیلترینگ تعریف میکند. برای مثال، آزمایش ویتامین D فقط سالی یک بار برای هر بیمار مجاز است، مگر در موارد خاص.
زمانی درباره راهکارهای کاهش تقاضای القایی تأکید کرد: آموزش عمومی، تقویت نظام پزشک خانواده، ایجاد پرونده سلامت، استفاده از سیستمهای هوشمند درمان و رعایت پروتکلهای جهانی از مهمترین روشها در این زمینه بهشمار میرود.
او طرح ارجاع داخلی تأمیناجتماعی را یکی از ابزارهای مؤثر در کاهش تقاضای القایی دانست و گفت: ارجاع بیماران از پزشک عمومی به متخصص موجب میشود مراجعه مستقیم بیماران به متخصصان کاهش یابد و در نتیجه وقت پزشک متخصص صرف بیماران واقعی میشود و هزینههای غیرضروری نیز کاهش مییابد.
زمانی با تأکید بر اهمیت فرهنگسازی عمومی بیان کرد: کنترل تقاضای القایی تنها با وضع مقررات ممکن نیست؛ بلکه باید از طریق رسانهها و آموزش همگانی، بیمهشدگان را نسبت به مصرف منطقی خدمات درمانی آگاه کرد. در کنار آن، در بخش درمان غیرمستقیم نیز عملکرد مراکز طرف قرارداد بهطور دقیق توسط کارشناسان بررسی میشود و در صورت مشاهده خدمات غیرمنطقی از مطالبات مرکز کسر خواهد شد.
