تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
به موجب بند ۴ مادۀ ۱۳ قانون بیمۀ همگانی درمانی کشور مصورب سوم آبان 1373 مجلس شورای اسلامی، وصول حق بیمۀ سهم درمان از بیمه‌شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد باید در قالب حق بیمۀ سرانه مصوب هیئت وزیران و تغییرات بعدی آن صورت گیرد. براین‌اساس، چنان‌چه بیمه‌شدگان مشاغل آزاد تمایل به بهره‌مندی از خدمات درمانی سازمان محمد حاجی‌بابایی، کارشناس تأمین اجتماعی داشته باشند، باید 100 درصد حق سرانۀ درمان در ماه را برای خود و تمامی افراد تحت تکفل قانونی خود پرداخت کنند که این مبلغ در سال 1397 بابت هر دفترچه درمانی در هر ماه، ملبغ ۴۴هزار تومان است. در این نوشتار ضمن پاسخ به چند سؤال، به جزئیات بیش‌تری از این موضوع می‌پردازیم.
دفترچۀ بیمه درمانی بیمه‌شدگان مشاغل آزاد چه تفاوتی با دفترچۀ درمانی بیمه‌شدگان اجباری و اختیاری دارد؟
به‌طور کلی تعهدات درمانی بیمۀ مشاغل آزاد در تأمین اجتماعی، کم‌تر از بیمه‌های اجباری و اختیاری است. به‌عنوان مثال، همان‌گونه که در مقدمۀ این نوشتار آمده است، بیمه‌شدگان حِرف و مشاغل باید ماهانه مبلغی به‌عنوان سرانۀ درمان علاوه‌بر حق بیمۀ مربوط به آن، بابت خود و همۀ افراد تحت تکفل خود (شامل همسر، فرزندان و پدر و مادر درصورتی‌که تحت کفالت بیمه‌شده باشند) بپردازند. درصورتی‌که چنین مبلغی از بیمه‌شدگان اجباری و اختیاری دریافت نمی‌شود و این‌گونه بیمه‌شدگان حق‌بیمه‌ای که به سازمان پرداخت می‌کنند هم برای تعهدات بلندمدت (بازنشستگی، ازکارافتادگی و مستمری بازماندگان) است هم برای تعهدات کوتاه‌مدت و هم برای درمانی و دفترچۀ بیمه آن‌ها کفایت می‌کند. از دیگر تفاوت‌های درمانی بیمۀ مشاغل آزاد با بیمۀ اجباری و اختیاری این است که بیمه‌شدگان مشاغل آزاد در صورت مراجعه به مراکز ملکی درمانی سازمان نیز باید جهت دریافت خدمات درمانی، مبلغی به‌عنوان فرانشیز بپردازند. درصورتی‌که اکثر یا همۀ خدمات درمانی در بیمارستان‌های ملکی تأمین اجتماعی به بیمه‌شدگان اجباری و اختیاری به‌طور رایگان ارائه می‌شود. ضمناً کمک‌هزینه‌های پروتز و اروتز (عینک، دندان مصنوعی، سمعک، ویلچر و... ) و کمک‌هزینۀ کفن‌ودفن که به بیمه‌شدگان اجباری و اختیاری پرداخت می‌شود به بیمه‌شدگان حِرف و مشاغل آزاد پرداخت نمی‌شود.
آیا بیمه‌شدۀ مشاغل آزاد می‌تواند برای خود یا برخی از افراد تحت تکفل خود که نیازی به استفاده از دفترچۀ بیمۀ درمانی ندارند، دفترچه نگیرد و صرفاً برای کسانی که نیاز دارند دفترچۀ درمانی بگیرد؟
خیر. ارائۀ دفترچۀ بیمۀ درمانی در تأمین اجتماعی به بیمه‌شدگان مشاغل آزاد و افراد تحت تکفل آنان به‌صورت همه یا هیچ است. یعنی بیمه‌شده هنگام انعقاد قرارداد بیمۀ مشاغل آزاد یا باید بیمۀ خود را بدون استفاده از خدمات درمانی و بدون پرداخت حق سرانۀ درمان انتخاب کند یا در صورت انتخاب سرانۀ درمان در قرارداد باید برای خود و همۀ افراد تحت کفالت خود (شامل همسر، فرزندان و پدر و مادر درصورتی‌که تحت تکفل وی باشند) حق سرانۀ درمان ماهانه بپردازد. ضمناً چنان‌چه متقاضی بیمۀ مشاغل آزاد در زمان انعقاد قرارداد یا بعد از آن، تعداد افراد تحت تکفل قانونی خود را کتمان کند، سازمان تأمین اجتماعی به محض اطلاع، کل حق سرانۀ متعلقه را به‌طور یک‌جا حسب مورد از تاریخ درخواست اولیه، تاریخ تولد یا تاریخ کفالت والدین دریافت خواهد کرد.
آیا بیمه‌شدۀ اصلی مشاغل آزاد که سرپرست خانوار است درصورتی‌که همسر یا فرزندانش رأساً تحت پوشش تأمین اجتماعی یا نظام حمایتی دیگری مانند خدمات درمانی یا نیروهای مسلح قرار داشته باشند، در صورت انتخاب درمان در قرارداد مشاغل آزاد، باز هم باید برای آنان نیز علاوه‌بر خودش، ماهانه حق سرانۀ درمان بپردازد؟
خیر. تا زمانی‌که همسر یا فرزندان خودشان جداگانه در تأمین اجتماعی یا نظام حمایتی دیگری قرار داشته باشند، نیاز به پرداخت حق سرانۀ درمان برای آنان نیست. به بیان دیگر تا زمانی‌که افراد تحت تکفل بیمه‌شدۀ اصلی، مانند همسر و فرزندان خودشان به‌طور جداگانه در تأمین اجتماعی یا صندوق بازنشستگی دیگری بیمه باشند و دفترچۀ بیمۀ درمانی داشته باشند، نیازی به پرداخت حق سرانۀ درمان بابت آن‌ها از سوی بیمه‌شدۀ اصلی نیست. فقط درصورتی‌که همسر بیمه‌شدۀ مرد به‌طور جداگانه بیمه‌پرداز باشد. ولی سایر افراد تحت تکفل وی (مانند فرزندان) بیمه نباشند، بیمه‌شدۀ مرد مشاغل آزاد در صورت انتخاب درمان در قرارداد خود باید علاوه‌بر خودش برای سایر افراد تحت تکفل قانونی (به‌جز همسر) حق سرانۀ درمان بپردازد که دراین‌صورت برایشان دفترچۀ درمانی صادر می‌شود.
آیا بیمه‌شدۀ مشاغل آزاد می‌تواند در حین بیمه‌پردازی، وضعیت قرارداد مشاغل آزاد خود را از قرارداد با درمان به بدون درمان یا برعکس تغییر دهد؟
بله، بیمه‌شدۀ مشاغل آزاد می‌تواند در زمان بیمه‌پردازی مشاغل آزاد خود از تاریخ آخرین دورۀ پرداخت حق بیمه، وضعیت داشتن یا نداشتن دفترچۀ درمانی خود را تغییر دهد و با درخواست و انعقاد قرارداد جدید، نسبت به ادامۀ بیمه‌پردازی خود به‌صورت قرارداد مشاغل آزاد با درمان و دریافت دفترچۀ بیمۀ درمانی با پرداخت حق سرانۀ درمان یا قرارداد بدون درمان با حذف سرانۀ درمان و ابطال دفترچۀ بیمه(ها)ی درمانی خود یا برعکس اقدام کند.
لطفاً درخصوص نحوۀ کسر حق بیمۀ سرانه برای مستمری‌بگیرانی که قسمتی از سوابق آنان در زمان بیمه‌پردازی به‌صورت مشاغل آزاد بوده است، توضیح دهید.
تمامی مستمری‌بگیران بازنشسته، از کارافتادۀ کلی یا بازماندگان بیمه‌شدۀ متوفی که دارای سابقۀ مشاغل آزاد بوده و بعد از تاریخ اول فروردین 1374 در ردیف مستمری‌بگیران قرارگرفته یا می‌گیرند در صورت تمایل به استفاده از دفترچۀ درمانی سازمان به‌ازای هر فرد (خود و افراد تحت تکفل) حق سرانۀ درمان از حقوق مستمری ماهانۀ آنان کسر می‌شود و دفترچۀ بیمۀ مشاغل آزاد با عنوان «مشمول فرانشیز» به آن‌ها داده می‌شود، اما یکی از حالت‌های خاص که این‌گونه مستمری‌بگیران به‌جای کسر حق سرانۀ درمان ماهانه از مستمری آن‌ها با کسر 2 درصد مستمری در هر ماه از حقوق مستمری آنان دفترچۀ بیمۀ درمانی مانند بیمه‌شدگان اجباری و اختیاری دریافت می‌کنند (مشابه سایر مستمری‌بگیران) آن است که دارای حداقل 10 سال سابقۀ پرداخت حق بیمۀ اجباری یا اختیاری (با نرخ‌های ۲۶ یا 27 درصد) در تأمین اجتماعی باشند.
