تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
به گزارش تامین24 نظام ارجاع داخلی در دوره جدید فازهای مختلفی دارد؛ در فاز نخست این نظام درمان بیماران به‌ترتیب ارجاع در همان مرکز درمانی/ مراکز درمانی ملکی شهرستان/ مراکز ملکی سایر شهرستان‌های استان/ استان همجوار براساس فاصله/ مراکز منتخب منطقه/ و بیمارستان میلاد انجام می‌شود. در این فاز 430 مرکز درمانی ملکی سازمان شامل 80 بیمارستان و مراکز درمانی سرپایی هدف‌گذاری شده است تا به‌صورت زنجیره‌ای خدمات درمانی مورد نیاز بیماران ارجاعی را ارائه دهند.
در فاز دوم درنظر است، از ظرفیت مراکز درمانی/دانشگاهی در سیستم ارجاع استفاده شود و به این ترتیب اولویت مسیر ارجاع بیمار در یک شهر ابتدا مراکز درمانی ملکی و بعد از آن مراکز درمانی دولتی/دانشگاهی تعیین شده است.
در فازهای بعدی سایر مراکز بیمارستانی و تخصصی طرف قرارداد وارد زنجیره نظام ارجاع می‌شوند.
سامانه نظام ارجاع
برای اجرای نظام ارجاع، نرم‌افزاری اختصاصی توسط حوزه فناوری اطلاعات سازمان تأمین‌اجتماعی طراحی شده است که به صورت پویا و براساس هرم ارجاع ترسیم شده، عمل می‌کند.
سامانه مذکور که اکنون در مراکز درمانی تأمین‌اجتماعی استان‌های تهران و البرز در مرحله پایلوت قرار دارد، امکان ارجاع بیماران را در قالب خدمات الکترونیک، فراهم می‌کند.
روش کار این گونه است؛ بیمارانی که به مراکز درمانی تأمین‌اجتماعی مراجعه می‌کنند، پس از معاینات پزشک عمومی، در صورت نیاز به درمان‌های تخصصی توسط پزشک معالج از طریق نرم‌افزار سامانه نظام ارجاع به یکی از مراکز درمانی بالاتر ارجاع داده می‌شوند. نکته مهم اینکه سامانه به گونه‌ای طراحی شده است که سطوح بالای درمان را برگرفته از جدولی که هرم ارجاع نام دارد در اختیار پزشک معالج قرار می‌دهد. به نحوی که در کف این هرم درمانگاه‌‌های تأمین‌اجتماعی و در راس هرم بیمارستان میلاد تهران قرار دارد.
روند مسیر اینگونه است که بیمار از یک درمانگاه تأمین‌اجتماعی به سطح بالاتر درمان که می‌تواند درمانگاه، پلی‌کلینیک و بیمارستان همان شهر باشد، ارجاع داده می‌شود. در صورت نبود تخصص مورد نظر، مراکز درمانی سطح استان نمایش داده می‌شود. چنانچه این مراکز هم فاقد درمان تخصصی مورد نظر باشند، پزشک بیمار را به «بیمارستان‌های منطقه‌ای تأمین‌اجتماعی» (7 منطقه درمانی تأمین‌اجتماعی وجود دارد)، ارجاع می‌دهد. درصد کمی از احتمال، چنانچه این بیمارستان‌ها هم نتوانند خدمت مورد نظر را ارائه دهند، بیمار به راس هرم درمانی یعنی بیمارستان میلاد ارجاع داده می‌شود.
مجموع این فرایندها از ابتدا تا انتها در قالب سامانه نظام ارجاع طراحی شده است و این سامانه قابلیت آن را دارد که نوبت‌گیری برای بیمار را در مقصد به‌ثبت برساند. بنابراین تاریخ و ساعت نوبت بیمار از قبل رزرو شده و برای او پیامک ارسال می‌شود. در نتیجه بیمار می‌تواند بدون سرگردانی و معطلی مستقیما نزد پزشک برود و از خدمات درمانی بهره‌مند شود.
همچنین در قالب این سامانه پزشک مقصد امکان آن را دارد تا بازخورد معاینات خود را برای پزشک مبدا ارسال کند تا او در جریان روند درمان قرار گیرد. برای مثال اگر پزشک عمومی بیمار را نزد متخصص ارتوپدی ارجاع می‌دهد، متخصص مذکور می‌تواند نتایج اقدامات درمانی خود را به پزشک مبدا در قالب سامانه ارسال کند.
اهداف نظام ارجاع
هدف از اجرای نظام ارجاع تأمین‌اجتماعی، حرکت مسیر بیمار مبتنی بر نیاز واقعی است.
همچنین با مراجعه بیمار به سطح اول درمان یعنی پزشکان عمومی، امکان تشخیص بیماری‌ها و هدایت بیمار به درمان‌های تخصصی به‌صورت علمی فراهم می‌شود.
در نظام ارجاع از اتلاف وقت و فرصت‌سوزی درمان به‌دلیل طی شدن مسیرهای نادرست بیمار جلوگیری می‌شود. (با اجرای نظام نوین ارجاع داخلی سازمان تأمین‌اجتماعی، بیمار دغدغه‌ای برای یافتن مراکز تخصصی و دریافت نوبت نخواهد داشت و حتی به‌طور دقیق، روز و ساعت ویزیت تخصصی برای او در کوتاه‌ترین زمان تعیین می‌شود.)
از طریق نظام ارجاع امکان صرفه‌جویی منطقی در هزینه‌های نظام سلامت به‌طور اولی و درمان تأمین‌اجتماعی به‌طور اخص فراهم می‌شود.
در حال حاضر 90 درصد هزینه‌های بستری بیماران تا 65 سال در مراکز طرف قرارداد (با تعرفه دولتی) از سوی سازمان پرداخت می‌شود؛ اما در نظام ارجاع، خدمات درمانی صددرصد رایگان است و بیمه‌شدگان از پرداخت فرانشیز (سهم هزینه‌های درمان بیماران) بستری معاف هستند. (پرداخت فرانشیز بستری بیماران تأمین‌اجتماعی 65 سال به بالا در مراکز طرف قرارداد دولتی/دانشگاهی، نفت، نیروهای مسلح و خیریه اساسا برعهده تأمین‌اجتماعی قرار دارد و این بیماران فرانشیز یا پرداخت از جیب ندارند.)
دسترسی عادلانه بیماران به خدمات درمانی از مولفه‌های مهم نظام ارجاع است. زیرا با عملیاتی شدن این طرح، بیمه شدگان تأمین‌اجتماعی با مراجعه به پزشک عمومی در نزدیکترین مرکز درمانی تأمین‌اجتماعی، در کریدور درمان قرار خواهند گرفت و تا پایان پروسه درمان به مراکز واجد خدمات مورد نیازشان هدایت خواهند شد و دیگر دغدغه‌ای در زمینه اینکه برای دریافت خدمات تخصصی به کجا مراجعه کنند و چطور موفق به اخذ نوبت شوند، نخواهند داشت.
استفاده حداکثری از ظرفیت بخش درمان غیرمستقیم و مراکز درمانی دولتی/دانشگاهی طرف قرارداد از دیگر اهداف طرح مذکور در راستای اقتصاد سلامت به‌شمار می‌رود.
در نظام ارجاع بیماران پشت درب‌های بسته «تکمیل ظرفیت» خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی قرار نمی‌گیرند و در اسرع وقت در مسیر درمان واقع می شوند. پیش از این، ارجاع بیماران حدود یک هفته تا 10 روز به‌طول می‌انجامید اما در قالب سامانه جدید نظام ارجاع امکان معرفی بیماران به سطح دوم (متخصص) و بالاتر به‌صورت برخط (آنلاین) فراهم شده و در سریع‌ترین زمان بیمار می‌تواند از خدمات درمانی بهره‌مند شود.
