طرح تحول سلامت؛ نیازمند سازگاری با بیمه‌ها
کارشناسان معتقدند موفقیت طرح تحول سلامت در سال ۹۶، مشروط به تعامل با نظام بیمه‌ای و اجرای قوانین راهبردی است .
در حال بارگذاری...
تامین۲۴/ بزرگ‌ترین طرح اجتماعی دولت در حالی وارد چهارمین سال اجرای خود شده که این طرح کلان، تمام ساختارهای بیمه‌ای کشور را تحت تاثیر خود قرار داده است. شکی نیست که بدون همکاری و همراهی بیمه‌های درمانی، طرح تحول سلامت نمی‌توانست تداوم یابد، زیرا تاکنون عمده بار هزینه‌های تشخیصی و درمانی این طرح بر دوش بیمه‌های پایه بوده است.
بر اساس قانون برنامه ششم توسعه، امسال سازمان بیمه سلامت نیز به مجموعه وزارت بهداشت منتقل خواهد شد تا سازمان تامین‌اجتماعی به‌عنوان بزرگ‌ترین خریدار خدمات درمانی، تنها سازمان بیمه‌گر مستقلی باشد که حدود نیمی از جمعیت کشور را تحت پوشش خود قرار می‌دهد. هر سیاستی که امسال برای تداوم طرح تحول سلامت اتخاذ شود، به شکل مستقیم و غیرمستقیم بر مجموعه تامین‌اجتماعی نیز تاثیر خواهد گذاشت. تداوم سیاست سال‌های گذشته برای پیشبرد طرح تحول سلامت، دوباره بخش درمان تامین‌اجتماعی و سایر بیمه‌های درمانی را در عمل انجام‌شده‌ای قرار خواهد داد که افزایش بدهی بیمه‌ها فقط یکی از خروجی این سیاست‌ها خواهد بود. در صورتی که طرح تحول سلامت بخواهد در سال 96 به رضایتمندی بیمار و کارآمدی نظام سلامت دست یابد، خواه‌ناخواه باید در مسیری هماهنگ و متوازن با بیمه‌های درمانی حرکت کند. آتیه‌نو در گفتگو با کارشناسان از این الزامات سخن گفته و این پرسش حیاتی را مطرح کرده است که در چه صورتی سرمایه‌گذاری عظیم دولت روی طرح تحول سلامت به حفظ منابع بیمه‌ها، حراست از منافع بیمه‌شدگان و ارتقای سطح بهداشت و درمان جامعه منتهی خواهد شد؟
راه‌های علمی برای تداوم طرح تحول سلامت
اگر در انتخابات ریاست جمهوری، که چند هفته دیگر برگزار می‌شود، دولت فعلی دوباره مقبول مردم قرار بگیرد، تداوم طرح تحول سلامت تقریبا قطعی است، اما با هر سناریوی احتمالی دیگری، طرح تحول سلامت تا نیمه‌های امسال تداوم خواهد داشت و دیگر توقف یا ادامه این طرح به نظر متولیان دولت دوازدهم مشروط خواهد شد.
دکتر امیرعباس فضایلی، رئیس گروه اقتصاد درمان و برنامه‌ریزی معاونت درمان سازمان تامین‌اجتماعی، در گفتگو با آتیه‌نو به پیش‌شرط‌های علمی برای تداوم طرح تحول سلامت اشاره می‌کند و تاکید دارد: «طرح تحول سلامت در سال 96 باید ابتدا چهارچوب مفهومی خود را تعریف کند و در این تعریف نحوه تعامل با نظام بیمه‌ای را مشخص سازد. درواقع، طرح تحول سلامت باید نوع ارتباطش با دولت و نظام بیمه‌ای را به‌درستی تبیین سازد.» در این چهارچوب مفهومی، به گفته این دانش‌آموخته اقتصاد سلامت، باید نحوه اجرای تشکیل پرونده نظام سلامت، سطح‌بندی خدمات درمانی، اجرای نظام ارجاع، راهنمای بالینی و... نیز تعریف شود.
به گفته فضایلی، طرح تحول سلامت باید ابتدا پارادایم نظام جامع رفاه و تامین‌اجتماعی را بپذیرد و سپس در این پارادایم، می‌بایست طرح تحول سلامت را تعریف کند. همچنین در راستای تداوم طرح تحول سلامت در سال 96، فضایلی عقیده دارد که وزارت بهداشت باید به سمتی گام بردارد که با بیمه‌ها و تولیت نظام بیمه‌ای هماهنگ باشد و سیاست‌های این طرح نیز کاملا با سیاست‌های رفاه اجتماعی سازگار باشد.
این پژوهشگر اقتصاد سلامت یادآوری می‌کند که طرح تحول سلامت، نظام بیمه‌ای، نظام جامع رفاه و تامین‌اجتماعی و حتی بازار کار را تحت تاثیر خود قرار داده است، به‌گونه‌ای که مثلا با اجرای بیمه همگانی رایگان و تحت پوشش قرار دادن حدود 11 میلیون نفر، عملا افراد فعال در حوزه مشاغل آزاد را به سمت خروج از نظام بازنشستگی و بهره‌مندی از خدمات بیمه درمانی رایگان تشویق کردند.
به گفته فضایلی، جدای از اینکه این مسئله باید اصلاح شود، در سال 96 باید پایداری منابع مالی در طرح تحول سلامت نیز جدی گرفته شود: «البته نباید از خاطر برد که اعتبارات 10 درصد هدفمندی یارانه‌ها، یک درصد مالیات بر ارزش‌افزوده و یا عوارض بر کالاهای آسیب‌رسان سلامت که به وزارت بهداشت و طرح تحول سلامت می‌رسد، منابع مالی پایدار نیست، زیرا نمی‌توان جریان تزریق این اعتبارات به طرح تحول سلامت را دائمی و همیشگی دانست. پایداری منابع وقتی محقق می‌شود که بین منابع و مصارف در نظام سلامت، توازن و تعادل منطقی و علمی وجود داشته باشد.» نکته مهم دیگری که فضایلی به آن اشاره دارد، تمرکز همه وجوه دریافتی وزارت بهداشت در سازمان بیمه سلامت است، به طوری که به قول او، اگر وزارت بهداشت می‌خواهد در سال 96 بر روی ریل علمی حرکت کند، باید عمده منابعی که از دولت می‌رسد، در نظام بیمه‌ای متمرکز کند تا از طریق همین نظام بیمه‌ای نیز در حوزه درمان هزینه شود.
علاوه بر آن، رئیس گروه اقتصاد درمان و برنامه‌ریزی معاونت درمان سازمان تامین‌اجتماعی معتقد است برای پیشبرد علمی طرح تحول سلامت در سال 96، باید وزارت بهداشت استانداردهای درمانی را تعریف کند و تصدی‌گری خود در حوزه‌های مختلف نظام سلامت را نیز کاهش دهد.
هزینه‌های القایی حذف شود
کتمان دستاوردهای طرح تحول سلامت کتمان حقیقت است، اما از ابتدای شروع به کار این طرح، همواره بحث کارشناسان این بوده است که باید این طرح در مسیر علمی حرکت کند، زیرا یک ایده و طرح خوب با اجرای بد نمی‌تواند به ارتقای سلامت جامعه کمک کند. دکتر محمدحسین قربانی، نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در گفتگو با آتیه‌نو به الزامات طرح تحول سلامت در برنامه ششم توسعه اشاره می‌کند و می‌گوید: «تداوم طرح تحول سلامت باید کاملا در مسیر برنامه ششم توسعه و سایر قوانین راهبردی و بالادستی باشد، به‌گونه‌ای که برنامه‌های طرح تحول سلامت باید کاملا منطبق با اهداف سند چشم‌انداز توسعه باشد».
قربانی تاکید می‌کند: «در برنامه ششم توسعه هم بر اهمیت حوزه بهداشت تاکید شده است و انتظار می‌رود در مسیر تداوم طرح تحول سلامت، اهمیت مضاعفی به حوزه بهداشت داده شود.» موضوع دیگری که قربانی بر آن تاکید دارد، مدیریت منابع در مسیر تداوم طرح تحول سلامت است. این نماینده مجلس تصریح می‌کند: «کلیه منابعی که به نظام سلامت تزریق می‌شود، باید مطابق با قانون هزینه شود که مجلس هم قطعا بر این مسیر نظارت خواهد کرد».
به گفته قربانی، یکی از اشکالات طرح تحول سلامت، نحوه هزینه‌کرد منابع است، به طوری که گاه هزینه‌های غیرضروری و القایی به نظام سلامت تحمیل می‌شود که برای اصلاح این مسئله باید وزارت بهداشت در مسیری گام بردارد که بیشترین بهره‌وری را از منابع نظام سلامت داشته باشد.
تامین ۷۸ درصد منابع طرح تحول از سوی بیمه‌ها
چندی قبل دکتر سید تقی نوربخش، مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی، از تامین ۷۸ درصد منابع طرح تحول سلامت از سوی بیمه‌ها خبر داد. بدیهی است که وقتی سازمان‌های بیمه‌گر، تا این حد در پیشبرد طرح تحول سلامت نقش دارند، باید به خواسته‌های علمی و منطقی آنها برای تامین منابع مالی این طرح توجه کرد. به گفته دکتر نوربخش، یکی از راه‌های برون‌رفت از مشکلات ساختاری و تامین مالی نظام سلامت و اجرای طرح تحول سلامت، برقراری طرح پزشک خانواده است: «باید طرح تحول سلامت برای جلوگیری از هزینه‌های القایی به مسیر درست هدایت شود.»
مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی تاکید کرد: «در حال حاضر برخی از همکاران پزشک در این طرح هزینه‌هایی ایجاد کرده‌اند که برای این هزینه‌ها مکانیزیم کنترلی هزینه وجود ندارد، این در حالی است که برای رفع این مشکل راهنمای بالینی در دنیا تعریف شده است، به‌طور مثال بیشترین هزینه تامین‌اجتماعی در سال ۹۴ برای هورمون رشد بوده است، در حالی که باید برای این موضوع راهنمای بالینی وجود داشته باشد تا هزینه‌ها کاهش یابد».
مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی نبود راهنمای بالینی در طرح تحول سلامت را باعث تحمیل هزینه‌های بسیار زیاد به دوش بیماران دانست و اظهار کرد: «بخشی از هزینه‌های سازمان برای اجرای طرح تحول سلامت وظیفه ما بوده است، ولی برخی از این هزینه‌ها را به ما تحمیل می‌کنند. ما در قالب سرانه برای موضوع درمان هزینه می‌کنیم و اگر این هزینه‌ها بیشتر از سرانه باشد، باید از طریق بودجه عمومی تامین شود».
نوربخش تاکید کرد: «برای تداوم طرح تحول سلامت نباید دود نقصان در حوزه سیاست‌گذاری به چشم مردم برود و امیدواریم این طرح با پایداری کامل اجرا شود و منابع آن نیز تامین شود».
به هر حال، شکی نیست که طرح تحول سلامت چه تا نیمه امسال ادامه داشته باشد و چه در سال‌های آتی ادامه پیدا کند، باید هر گام آن با استانداردهای علمی نظام سلامت تطبیق داشته باشد. نپذیرفتن نظرات کارشناسی و قبول نکردن انتقادات علمی نسبت به این طرح، نظام سلامت را در دام افزایش روزافزون هزینه‌ها می‌اندازد.
منبع : هفته نامه آتیه نو / سمیرا عظیمی‌نژاد
تامین ۲۴سازگاری بیمه هاظرح تحول سلامت