نشست «طرح تحول؛ چالش‌ها و چشم‌اندازها» با حضور مسعود پزشکیان، نایب رئیس مجلس شورای اسلامی، فرشاد مومنی، استاد اقتصادتوسعه، احمد فیاض‌بخش، استاد علوم پزشکی و محسن ایزدخواه، مدیر و کارشناس پرسابقه بیمه های اجتماعی عصر روز دوشنبه، ۲۹ آذرماه، در موسسه مطالعات دین و اقتصاد برگزار شد.
تامین ۲۴/ در ابتدای این نشست فرشاد مومنی گفت: هم‌اکنون شیوه تعارض‌های غیرمتعارف بین برخی دستگاه‌های اجرایی و مسئولان کشور مشاهده می‌شود و چنین تصوری را ایجاد می‌کند که شدت خطیر بودن شرایط کشور درک نشده است و رقابت‌های مبتنی بر همکاری و بالندگی تحت‌الشعاع رقابت مخرب قرار دارد. با توجه به اینکه شرایط خاصی را در کشور تجربه می‌کنیم باید برون‌رفت‌هایی را برای خروج از این شرایط در نظر بگیریم که متاسفانه به این موضوع رسیدگی نمی‌شود.
این استاد دانشگاه ادامه داد: متاسفانه در شرایط اقتصادی کشور برنامه‌های خوبی در نظر گرفته نمی‌شود. این نتیجه چیزی است که در دولت قبل به صورت فاجعه‌انگیزی عمل شد. از آغاز دهه ۹۰ با کاستی‌هایی در کشور برخورد کردیم. در آغاز کار دولت جدید قیمت نفت کاهش پیدا کرد و شدت پیچیدگی مسائل کشور به نحو درستی درک نشد و این عدم همکاری همچنان ادامه دارد. از این زاویه به شدت احساس نگرانی می‌کنیم.
مومنی با بیان اینکه ما اینجا هستیم که با توجه به قوانین کشور از طریق کار فکری و کارشناسی خطرات را گوشزد کنیم، متذکر شد: در سلسله جلساتی که برگزار خواهیم کرد نگرانی‌های خود را با اصحاب‌خرد و قدرت در میان می‌گذاریم.
این اقتصاددان با اشاره به طرح تحول سلامت گفت: حیطه سلامت مهمترین رکن پایداری نظام جمعی است کسانی که در حیطه مسائل توسعه کار کرده‌اند به خوبی می‌دانند که نیم قرن است که بُعد اجتماعی توسعه به دلایل گوناگونی روزبه‌روز از اهمیت بیشتری برخوردار می‌شود.
مومنی ادامه داد: متاسفانه ما در ایران دائما در معرض سیکل‌های سیاسی قرار داریم و در چارچوب یک اقتصاد رانتی، سیکل‌های سیاسی این خطر را ایجاد می‌کند که مسائل مهم و حیاتی در کشور مانند طرح تحول سلامت با کوته‌نگری و آلوده به اغراض سیاسی روبه‌رو شود.
برخی از جیب مردم محبوبیت می‌خرند
وی افزود: ما همواره با این خطر در کشور مواجهیم که دولتمردان به خرید محبوبیت از جیب خود ملت دست بزنند که نمونه بارز آن، اجرای سیاست اعطای یارانه در دوره قبل بود که می‌دانیم چگونه بحران‌ها در اقتصاد ایران را تعمیق کرد.
این اقتصاددان در ادامه گفت: در همه‌جای دنیا حوزه سلامت به این دلیل که مهمترین رکن پایداری حیات جمعی است جزو بالاترین اولویت‌ها در سیاست‌گذاری‌های اجتماعی است و از این جهت سیاست‌های سلامت اهمیت فوق‌العاده‌ای برای توسعه به‌ویژه در کشورهای در حال توسعه دارد.
مومنی با بیان اینکه باید مسایل کشور را شفاف‌سازی کنیم و در این‌باره باید به صورت علمی برخورد کنیم، اظهار داشت: از همان روز اولی که این طرح مطرح شد، شباهت حیرت‌انگیزی میان این طرح با طرح مسکن مهر دولت قبل قابل رویت بود. شباهت نخست این بود که هر دو طرح در شناخت کانون اصلی بحران‌ها به ویژه برای اقشار کم‌درآمد درست و دقیق عمل کردند. همچنان که مسئله مسکن فرودستان تا به امروز یک مسئله حاد اقتصاد سیاسی با تبعات حاد اجتماعی است، مسئله سلامت هم با کارهای نامناسبی که انجام گرفته بود در آستانه دولت یازدهم به یک مسئله بسیار حاد تبدیل شده بود.
مومنی با تشریح بحران نظام سلامت در دوره دولت دهم ادامه داد: سهم آن بخش از جمعیت که فقط از ناحیه هزینه‌های کمرشکن درمان به زیر خط فقر می‌افتادند تا پایان سال 88 چیزی حدود یک درصد بود اما در یک فاصله پنج ساله و پس از اجرای سیاست شوک‌درمانی در مورد حامل‌های انرژی، این جمعیت به گفته رئیس کمیسیون بهداشت مجلس 5 برابر و به گفته وزیر بهداشت 7 برابر افزایش یافت.
عضو هیات علمی دانشگاه علامه طباطبایی تصریح کرد: به ازای ندانم‌کاری‌هایی که آن زمان در کشور وجود داشت متاسفانه افرادی در این میان زیر خط فقر رفتند. درباره مسایل قانونی این طرح هشدار دادیم و گفتیم که این موضوع کشور را با بحران روبه‌رو می‌کند ولی این هشدارها نادیده گرفته شد.
مدرس توسعه دانشگاه علامه طباطبایی افزود: شباهت دوم دو طرح این بود که بنیان‌های قانونی آنان با ابهام روبه‌رو بود و شباهت سوم هم این بود که بنیان‌های کارشناسی طرح مسکن مهر و طرح تحول سلامت با پرسشی جدی و بزرگ مواجه بود و بنابراین ما از روز اول درباره ضعف بنیان‌های قانونی و کارشناسی این طرح هشدار دادیم. هشدار دادیم که ایجاد تعهدات پایداری روی یک سلسله منابع ناپایدار، اشتباه است و قطعا طرح را دچار مشکل خواهد کرد.
مومنی اضافه کرد: من به سهم خود بر اشکالات طرح تحول سلامت تاکید کردم و هشدارهای لازم را دادم اما متاسفانه به قاعده مالوف در کشور، نه تنها این هشدارها شنیده نشد بلکه با فرافکنی، فرار از مسئولیت و توپ را به زمین دیگران انداختن، مواجه شد. در نتیجه مشاهده می‌کنیم که از یک طرف گستره و عمق این بحران افزایش نگران‌کننده‌ای پیدا کرده است و از طرف دیگر شیوه مواجه‌شدن نظام تصمیم‌گیری کشور با این بحران این پتانسیل را دارد که مسئله را به یک بحران غیرقابل برگشت تبدیل کند. اینکه با هر صلاحدیدی دستگاه‌های متولی امر حمایت اجتماعی مجبور شوند که از بانکها وام‌های سنگین بگیرند که مسائل جاری این طرح را برطرف کنند، جز صدور فرمان برای پیشروی در باتلاق نیست. این هم که شیوه‌های متعارف همکاری مورد نیاز برای حل مسئله جای خودش را به منازعه‌های غیرقابل توجیه دو وزارتخانه بهداشت و رفاه داده است، بر نگرانی‌ها می‌افزاید.
مومنی ادامه داد: اینها همه علائم بسیار نگران‌کننده‌ای است که به ما می‌گویند قطعا این مسیر قابل تداوم نیست. من نگرانی عمیق خود را از تداوم غیرقابل توجیه شیوه کنونی طرح تحول سلامت مطرح می‌کنم. این هشدارها و نگرانی‌ها هم از موضع همدلی برای کشور و جمهوری اسلامی است و بنابراین باید تاکید کنم نه قصد تخطئه کسی را داریم و نه قصد مرده‌باد گفتن برای دستگاهی و زنده‌باد گفتن برای یک دستگاه دیگر. هدف این جلسه، فراخواندن کل نظام تصمیم‌گیری کشور به جدی گرفتن این مسئله و احاله کردن آن به منطق کارشناسی به جای منطق زور و لابی‌گری سیاسی است. امیدواریم قبل از اینکه به مراحل غیرقابل بازگشت و بیش از حد پرهزینه برسیم، این صدای مشفقانه شنیده شود و از یک موضع ملی و نه جناحی و باندی تلاش کنیم که مسائل و مشکلات نظام سلامت را اول صورت‌بندی کنیم و بعد هم نظرات دقیق کارشناسی را بشنویم.
پزشکیان: سلامت غیرقابل واگذاری به بازار است
در ادامه این نشست مسعود پزشکیان اظهار کرد: حرف‌هایمان را پیش از این زده‌ایم و اینجا هم تکرار می‌کنیم. از چند نظر می‌توان به این موضوع نگاه کرد. در اکثر کشورها این موضوع را بررسی کرده‌اند و تحقیقات مختلفی را سازمان‌جهانی انجام داده، سپس آن را عملی کرده‌اند.
نایب رئیس مجلس شورای اسلامی با اشاره به اینکه بارها درباره طرح تحول و اشکالات آن سخن گفته و شاید این سخنان تکراری باشد، گفت: سلامت غیرقابل واگذاری به بازار است. بیمه‌های سلامت هم شامل این حکم کلی است و این در تمام کشورهای توسعه‌یافته پذیرفته شده است. نکته دیگر هم اینکه پیشگیری همیشه مقدم بر درمان است. قانون‌گذار هم چنین پیش‌بینی کرده است که مجری باید از سطح اول شروع می‌کرده است. این یعنی اگر کسی بدون اینکه سطح اول خدمات سلامت را طی باشد، بخواهد خدمات سطح بالاتر را دریافت کند، باید هزینه آن را از جیب خود بپردازد و طبق قانون بیمه‌ها نباید آن را متقبل می‌کردند.
وزیر اسبق بهداشت با اشاره به اهمیت قانون‌گرایی ادامه داد: باید براساس منابعی که داشتیم بسته خدمت تعریف می‌کردیم. باید می‌دیدیم چه داریم و براساس آن و در ساختار موجود خدمت ارائه می‌کردیم اما راهی که رفتند در مواردی خلاف قانون بود و معلوم بود که به شکست می‌انجامد.
پزشکیان ادامه داد: من پیش‌نویس طرح تحول سلامت را در کمیسیون بهداشت مجلس نهم دیدم و براساس مشورت‌های کارشناسی، در جلسه‌ای که هم دکتر حریرچی حضور داشتند، هم دکتر واعظ‌مهدوی و هم آقای دانش‌جعفری، اعلام کردم این طرح غیرقابل اجرا است. آقایان گفتند این پیش‌نویس است و آن را اصلاح می‌کنیم که این اتفاق نیافتاد و با تغییرات جزئی همان را اجرا کردند.
نایب رئیس مجلس در ادامه متذکر شد: در برخی موارد طرح تحول هم اشتباه بود و هم خلاف قانون. خلاف قانون بود چون در قانون برنامه آمده بود پرداخت توسط بیمه‌ها خارج از چارچوب سطح‌بندی ممنوع است. نوع بیمه‌کردن هم درست نبود. الان دفترچه مانند یک چک سفید است که فرد می‌تواند در طول هفته هر چقدر خواست به پزشک مراجعه کند، هر چقدر خواست آزمایش و دارو بگیرد. این بسیار روشن است که نمی‌توانیم با منابع محدود خدمات نامحدود بدهیم و اگر کل پول دولت را هم بدهیم، باز هم کم می‌آوریم.
پزشکیان ادامه داد: کار دیگری که در طرح تحول سلامت در دستور کار قرار گرفت، این بود که برای ممانعت از پرداخت زیرمیزی، تعرفه‌ها را بالا بردند در حالی که منابع آن را در نظر نگرفته بودند. ایرادات این کار از چند منظر قابل بحث است. اول آنکه هزینه‌های آن و بار مالی‌اش را حساب نکردند. در ضمن آن نحوه بالا بردن تعرفه‌ها شکاف پرداخت را در مجموعه ارائه‌کنندگان خدمات سلامت بیشتر کرد. مثلا یک پزشک یک میلیون تومان درآمد داشت اما پزشک دیگر می‌توانست در سیستم دولتی تا صد میلیون تومان و اگر سقف نگذاشته بودند تا سیصد - چهارصد میلیون تومان در ماه درآمد داشته باشد. پس از بحث‌های فراوان و اعتراضات گسترده، وزارت بهداشت برای پزشکان تعیین سقف کرد اما وقتی تعرفه بالا رفت، در بخش خصوصی بیش از بخش دولتی تعرفه‌ها بالا رفت که از نظر قانونی خلاف بود. معنی این کار به زبان ساده این بود که اگر پزشکی در بخش خصوصی چند عمل جراحی انجام دهد در ماه چهارصد - پانصد میلیون تومان دریافت می‌کند و حتی می‌تواند تا دو میلیارد تومان نیز درآمد داشته باشد. به عبارتی زیرمیزی را حذف کردیم اما با افزایش بی‌رویه تعرفه‌ها.
نایب رئیس مجلس افزود: به نظر من بدیهی‌ترین کاری که یک مدیر یا یک سرپرست خانواده باید انجام دهد آن است که به پول جیب خود نگاه کند و مطابق آن خرید کند. من اقتصاددان نیستم اما موضوع بدیهی‌تر از آن است که کسی متوجه نشود. هزینه‌ها باید براساس دارایی‌ها و منابع باشد. امسال 16 هزار میلیارد تومان، سال دیگر 25 هزار میلیارد تومان و... همین طور هزینه‌ها بالا می‌رود و انتها ندارد.
پزشکیان در ادامه با اشاره به دعوت از سرمایه‌گذاران خارجی برای تامین مالی بخش بهداشت و درمان گفت: قرار است ما از خارجی‌ها که اینجا بیمارستان می‌سازند خرید خدمت کنیم. با تعرفه دولتی که نمی‌شود از آنها خرید کرد چون برای آنان صرف ندارد. پس باید با تعرفه خصوصی خرید شود. دولت الان پول ندارد همین خدمات ارزان را خرید کند، چگونه می‌خواهد خدمات گران بخرد؟ نتیجه این می‌شود که اقشار آسیب‌پذیر و فقرا، از دریافت خدمات سلامت محروم‌تر و محدودتر می‌شوند. یعنی اقشار دارا با هر قیمتی، بالاترین کیفیت خدمات را دریافت می‌کنند اما طبقات فرودست نمی‌توانند همان خدمات اولیه را هم بگیرند.
پزشکیان افزود: کارشناسان سازمان بهداشت جهانی آمده بودند برای بررسی طرح آمدند. من به آنها گفتم وقتی من بیماری را عمل می‌کنم، اگر عارضه بدهد چه باید بکنم؟ باید برگردم و ببینم در مسیر، کجا را غلط رفتم؟ کجا را اشتباه باز کردم یا اشتباه دوختم. فقط از این طریق ممکن است بیمار من زنده بماند یا بدون عارضه زندگی کند. برای بهبود طرح تحول هم همین توصیه را دارم. باید برویم و هرجا بر خلاف قانون عمل کرده‌ایم، برگردیم و مطابق قانون عمل کنیم.
اجرای طرح تحول سلامت موجب افزایش کارانه‌ها شد
احمد فیاض بخش، دیگر کارشناس این نشست با بیان اینکه در حال حاضر هیچ ارتباط منطقی میان شاخص سلامتی کشور با عملکرد طرح تحول سلامت وجود ندارد، گفت: از نظر علم اقتصاد، خدمات درمانی و بهداشت یک کالای عاریتی است که با هدف تامین غیرمستقیم نیاز به سلامتی توسط مردم مورد استفاده قرار می‌گیرد.
وی با بیان اینکه پیش از اجرای طرح تحول سلامت، شاخص‌های سلامتی کشور بیانگر توزیع ناعادلانه خدمات بهداشتی و درمانی در میان گروه‌های مختلف اجتماعی بود، افزود: طرح تحول سلامت قرار بود با هدف توزیع عادلانه خدمات درمانی میان همه اقشار غنی و فقیر جامعه اجرا شود اما در عمل باعث شد تا تنها منابع صندوق بیمه‌های درمانی بابت هزینه‌های مربوط به اجرای نادرست این طرح ازجمله افزایش کارانه‌ها اختصاص یابد.
این استاد دانشگاه علوم پزشکی افزود: ممکن است عنوان شود که مردم از عملکرد طرح تحول سلامت رضایت‌مندی کامل دارند که باید متذکر شویم در عمل چنین نیست.
وی با یادآوری این نکته که استفاده از خدمات مختلف درمانی و بهداشتی در مقام یک کالای عاریتی نمی‌تواند مانند یک کالای ذاتی لذت‌بخش باشد، اظهار کرد: از دیگر نتایج اجرای این اشتباه افزایش بار مالی غیرمنطقی در صندوق‌های بیمه‌ای و افزایش غیرمتعارف کارانه‌های پزشکی است.
این استاد دانشگاه افزود: ممکن است بازهم در دفاع از این طرح گفته شود که با به اجرا درآمدن طرح تحول سلامت هزینه‌های خارج از جیب مردم کاهش یافته اما باید در نظر داشته باشیم که این اتفاق باعث افزایش هزینه سایر بخش‌های تامین‌کننده خدمات درمانی مانند مالیات عمومی منابع خیریه شده است.
فیاض‌بخش همچنین در مورد آسیب ناشی از افزایش کارانه‌های پزشکی گفت: در حالی که برای ارزشگذاری کار پزشکی ابزار متنوعی همچون حقوق ساعتی، بودجه سالیانه و... وجود دارد. مجریان طرح تحول سلامت در سال گذشته مرتکب اشتباه دیگری شدند و تنها با تمرکز بر کارانه پزشکی این طرح را به طرحی پرهزینه تبدیل کردند.
هشدار درباره وضعیت منابع و مصارف تامین اجتماعی
محسن ایزدخواه، صاحبنظر و کارشناس پرسابقه بیمه های اجتماعی نیز در ادامه این نشست گفت: در حال حاضر در کشور حدود ۲۵ صندوق بیمه اجتماعی وجود دارد که از این تعداد ۴ صندوق تامین اجتماعی، خدمات کشوری، نیروهای مسلح و روستاییان و عشایر جزو صندوق‌های عمومی حساب شده و مابقی مثل صندوق بازنشستگی نفت، صداوسیما و بانکها، صندوق‌های خصوصی محسوب می‌شود.
وی با بیان اینکه در حال حاضر وضعیت شاخص ضریب پشتیبانی تمامی صندوق‌ها بین یک تا حدود پنج است، افزود: به صورت مشخص می‌توان مدعی شد که سازمان تامین اجتماعی به عنوان فراگیر‌ترین صندوق بیمه‌های اجتماعی در کشور عدد شاخص پشتیبانی در حدود ۸ /۵ است.
این کارشناس بیمه با یادآوری اینکه از نظر علم اقتصاد هر صندوق بیمه‌ای که شاخص پشتیبانی آن به عدد ۵ نزدیک شود در آستانه ورشکستگی و انحلال قرار می‌گیرد، افزود: با این شرایط می‌توانیم مدعی شویم که در میان وضعیت وخیم صندوق‌های بیمه‌های اجتماعی، سازمان تامین اجتماعی نیز در وضعیت نامناسبی به سر می برد.
وی که معتقد است دلیل وضعیت فعلی صندوق سازمان تامین اجتماعی به انباشته شدن مطالبات جاری این سازمان از نهاد دولت و تحمیل هزینه‌های غیرمنطقی در بخش درمان بازمی‌گردد، افزود: از زمان به اجرا درآمدن طرح تحول سلامت هزینه‌های درمانی سازمان تامین اجتماعی از حدود هفت هزار میلیارد تومان در سال به حدود پانزده هزار میلیارد تومان افزایش یافته و بر همین اساس پیش بینی می‌شود که در سال آینده بار مالی هزینه‌های درمانی این سازمان رقمی در حدود ۲۵ میلیارد تومان شود.
ایزدخواه با بیان این که امروز در نقد اجرای طرح تحول سلامت بخش قابل توجهی از انتقادات متوجه عملکرد مدیران وزارت بهداشت است، افزود: در این رابطه البته تقصیر، نقش و وظایفی هم متوجه وزارت تعاون، کارو رفاه اجتماعی بوده است و به همین دلیل می‌توان مدعی شد چون که درست انجام وظیفه نکرده‌اند، در نتیجه وضعیت کنونی به وجود آمده است.
وی یادآور شد: زمانی که در سال ۸۳ قانون جامع نظام رفاه و تامین اجتماعی در مجلس وقت تصویب شد تصور این بود که با تاسیس وزارت رفاه و تامین اجتماعی قرار است از این پس دولت‌ها استانداردهای رفاه اجتماعی را در جامعه ارتقا دهند.
این کارشناس بیمه افزود: اما این تصور بعد از به روی کار آمدن دولت نهم هرگز محقق نشد چرا که همان زمان وزیر وقت با نگاه سود و زیان به صندوق‌های بیمه‌ای نگاه می‌کرد و در ادامه این دولت شاهد بودیم که چطور این وزارتخانه نوپا در نهایت با دو وزارتخانه کار و تعاون ادغام شد.
ایزدخواه اظهار کرد: انتقاد درخصوص وضعیت کنونی از صندوق‌های بیمه‌ای از جایی آغاز می‌شود که مسوولان این وزارتخانه به عنوان متولی بیمه‌های اجتماعی تلاش خود را برای تحکیم موقعیت بیمه‌های اجتماعی انجام ندادند.
وی با بیان اینکه در جریان همین طرح تحول سلامت می بایست مسوولان مربوطه در وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی هوشیاری و دقت لازم را به خرج می‌دادند تا با متقاعد کردن مجلس، مسوولان وزارت اقتصاد و سازمان مدیریت از افزایش نابجای هزینه‌های درمانی جلوگیری کنند، گفت: سازمان تامین اجتماعی از یک سو تمام اعتبارات درمانی خود را بابت هزینه‌های مراکز ملکی هزینه کرده است و از سوی دیگر مجبور شده است تا بابت پرداخت تعهدات خود به مراکز درمانی طرف قرارداد حتی وام بانکی بگیرد.
ایزدخواه با بیان اینکه از زمان ادغام سه وزارتخانه تعاون، کار و رفاه اجتماعی جذابیت وزارتخانه جدید تنها در صندوق‌های بیمه‌ای خلاصه شده است، یادآور شد: این وضعیت باعث شده است تا مسوولان مربوطه آن طور که باید به وضعیت بیمه‌های اجتماعی توجه نکند.
وی ادامه داد: نتیجه غفلت مسئولان وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی این بود که وزارت بهداشت از همان ابتدای مطرح شدن طرح تحول سلامت درصدد برآمد تا از طریق پنجره قیمتی مقاصد مطلوب خود را در قالب اجرای طرح تحول سلامت دنبال کند و در نتیجه اینگونه صندوق‌های بیمه‌ای به ویژه سازمان تامین اجتماعی درنتیجه افزایش غیرمتعارف هزینه‌های درمانی در معرض خطر قرار بگیرد.