تبعات جدایی درمان از تأمین اجتماعی

عزیز آذرخرداد
 کارشناس تأمین اجتماعی

تامین ۲۴/ بحث ادغام سازمان تامین اجتماعی در وزارتخانه‏ های دیگر قصه امروز و دیروز نیست بلکه  چند دهه است که  این موضوع هربار با شیوه نوینی مطرح می شود . در سال ۱۳۷۹، سازمان برنامه بودجه وقت در زمان تدوین لایحه فقرزدائی و همچنین قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی قصد داشت تا سازمان تامین اجتماعی را در وزارت تعاون یا وزارت کار و امور اجتماعی وقت ادغام کند که با اقدام فعالانه مدیران و کارکنان سازمان تامین اجتماعی، شخص رئیس جمهور وقت، تدوین قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی به سازمان تامین اجتماعی محول شد و توافقی بین وزارت کار و وزارت بهداشت صورت پذیرفت مبنی بر اینکه بخش درمان سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت واگذار شود و بخش بیمه‏ای و سرمایه‏گذاری آن به وزارت کار و امور اجتماعی که باز هم مدیران و کارشناسان سازمان موفق به ممانعت از این چند پارگی شدند در آن مقطع حتی مقرر شد اگر چنین اتفاقی بیافتد وزارت بهداشت بخش آموزش پزشکی خود را به وزارت علوم واگذار کند که در نهایت طرح متوقف و وزارت رفاه و تامین اجتماعی ایجاد شد و سازمان تامین اجتماعی هم زیرمجموعه آن قرار گرفت.  بنابر این موضوع ادغام کل یا بخشی از سازمان تامین اجتماعی در وزارتخانه یا سازمان دیگر، در مقاطعی مطرح و پس از ایجاد هیجان ها و بعضاً اتلاف منابع قابل توجهی به دلیل فقدان توجیهات منطقی و تعارض های ذاتی دوباره از دستور کار سطوح مختلف تصمیم گیری خارج شده است.

حال سئوال اینجاست که با توجه به‏‏‏ سابقه شکست خورده تاریخی جدایی بخش درمان سازمان تامین اجتماعی از سازمان تأمین اجتماعی و واگذاری آن به وزارت بهداری در سال 1368، آیا تکرار تجربه ‏‏‏آزموده شده و به‏‏‏ شکل دیگر، با توجه به‏‏‏ هزینه‏ ها‏ی اجتماعی و سیاسی متعاقب آن، منطقی است؟

تجمیع بیمه‌ها یک بار در سال‌های 54 تا 68 تجربه شده است و به دلیل نارضایتی از عملکرد وزارت بهداشت، مجلس شورای اسلامی در نهایت مصوب کرد منابع درمان سازمان تامین اجتماعی مجددا از وزارت بهداشت منفک و به این سازمان تأمین اجتماعی بازگردانده شود . حال عجیب است که بار دیگر وزارت بهداشت تمام هم و غم خود را صرف آن کرده تا با ارائه آمار و ارقام نجومی به نمایندگان مجلس شورای اسلامی اینگونه القا کند که در صورت واریز سهم درمان بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی که مبلغ نه بیست و هفتم حقوق دریافتی افراد است، این وزارت خانه می تواند هزینه های هنگفت طرح بیمه سلامت  را پاسخگو باشد. این درحالی است که طی سال 94 سازمان تأمین اجتماعی بیش از 7000 میلیارد تومان در این طرح هزینه کرده و هنوز هیچ مبلغی بابت این موضوع دریافت نکرده است .

متأسفانه تصور پیشنهاد دهندگان طرح جدایی منابع درمانی سازمان تأمین اجتماعی بر این است که در صورت جداسازی سهم درمان و واریز وجوه به حساب سازمان بیمه سلامت، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌تواند از منابع بیشتری برای سلامت مردم بهره‌مند شود. این در حالی است که پس از اجرای طرح تحول سلامت کلیه منابع جمع‌آوری شده سازمان های بیمه گر هر ساله در نظام سلامت مصرف شده است و از این جهت تجمیع سازمان های بیمه‌گر در عمل مشکل مالی آنها و وزارت بهداشت را حل نخواهد کرد.

عده ای از پیشنهاد دهندگان طرح هم بر این باور هستند که دسترسی مستقیم به‏‏‏ منابع بیمه‏ ها‏ می‏تواند ضمن حذف سیستم نظارتی سازمان های بیمه گر موجب کاهش زمان پرداخت مطالبات مراکز درمانی تحت پوشش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در‏‏‏حداقل زمان شود که البته این موضوع هم در عمل نشدنی است، زیرا راهکار صحیح برای رفع کمبود منابع، اصلاح ساختار نظام تامین منابع مالی است .

ادغام بیمه‏ ها‏ی درمانی روش مطلوبی برای رفع دغدغه‏ ها‏ی مالی نظام سلامت کشور نیست، زیرا این عمل که تنها دستور هزینه کرد منابع مالی را از سازمان ‏های بیمه‏ گر به‏‏‏بیمه سلامت منتقل می‏ کند، به خودی خود نمی‏ تواند منتج به‏‏‏ نتیجه ای شود، مگر اینکه با اقدامات مدیریتی مطلوب همراه شود.

در نظام رفاهی کشور، سازمان تأمین اجتماعی از نظر حفظ آرامش عمومی ‏و امنیت اجتماعی کشور نقشی بسیار مهم و بی بدیل را عهده دار است. در حال حاضر حدود 2.7 میلیون خانوار (معادل حدود 4.7 میلیون نفر) مستمری بگیر این سازمان هستند و بیش از  40 میلیون بیمه شده تأمین اجتماعی، بیش از 460 میلیون بار مراجعه پزشکی، تشخیصی، دارویی یا خدمات پیراپزشکی در یک سال داشته اند که این سازمان همه آنها را تامین کرده ‏است‏. این سازمان، منافع و مصالح عموم بیمه شدگان را به ‏‏‏طور یکپارچه و در بلند مدت مد نظر دارد. بیمه شدگان تامین اجتماعی در حال حاضر می‏توانند تخصصی ترین خدمات درمانی مورد نیاز را با کیفیت نسبتا مطلوب به طور رایگان از مراکز ملکی دریافت کنند، ادغام بیمه‏ ها‏ی درمانی و یک شکل شدن بسته‏ها‏ی مزایا و دفترچه ها‏ی درمانی تنزل سطح کیفی و کمی‏ خدمات درمانی ارائه شده به‏‏‏بیمه شدگان و ابهام در چگونگی حفظ حقوق بیمه شدگان تامین اجتماعی در بهره‌‌مندی از مراکز درمانی ملکی را به‏‏‏دنبال خواهد داشت.

جدا شدن درمان از سازمان تامین اجتماعی باعث می‌شود خدمات یکپارچه این سازمان شامل خدمات بازنشستگی و درمان از هم گسسته شود. همچنین با اجرای طرح تحول سلامت و اهدای دفترچه درمانی رایگان به مردم، انگیزه مردم برای بیمه بازنشستگی که در دراز مدت اهمیت دارد کم خواهد شد.

بهره مندی از خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی نقشی کلیدی در جذب مردم به‏‏‏سوی این سازمان و گسترش پوشش جمعیتی آن دارد. لذا هر اقدامی‏ که منجر به‏‏‏ کاهش‏ استقبال مردم از بیمه‏ ها‏ی اجتماعی شود با کاهش مشارکت مردم در تعیین سرنوشت خویش، تعهدات و نگرانی دولت را در تامین رفاه و امنیت اجتماعی مردم و جامعه افزایش خواهد داد ‏.

با توجه به اینکه در حال حاضر، سه کارکرد اصلی جمع آوری منابع، مدیریت منابع و خرید خدمت، به صورت یکپارچه در سازمان تامین اجتماعی صورت می‏ گیرد، واگذاری بخش یا تمامی ‏تعهدات درمانی سازمان در قالب خرید خدمت به ‏‏‏بیمه سلامت کشور می ‏تواند هم باعث ایجاد خلل در یکپارچگی و هماهنگی اجرای این فرایندهای سه گانه و در نهایت شکست کل برنامه اصلاح نظام بیمه درمانی کشور شود.

از طرف دیگر حق الناس بودن منابع مالی سازمان تامین اجتماعی و تعهد غیر قابل واگذاری آن نسبت به‏‏‏بیمه شدگان تحت پوشش خود نیز موضوعی‏ است‏ که در چارچوب ملاحظات شرعی در رابطه با ادغام منابع و امکانات سازمان با منابع عمومی‏ و همچنین باز تعریف بسته تعهدات جاری نسبت بیمه شدگان تحت پوشش خطوط قرمز جدی را مطرح می‏ سازد.

با توجه به اینکه در قوانین بالادستی دولت مکلف به‏‏‏ کوچک سازی حجم خود شده ‏است، بنابر این اضافه شدن بیمه های درمان سازمان تامین اجتماعی به‏‏‏ وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مغایر با قانون برنامه توسعه است، چون منجر به ‏‏‏بزرگی حجم دولت می‏ شود.

بی شک یک کاسه کردن تمامی ‏امور رفاه اجتماعی و بیمه ‏ها‏ی اجتماعی و درمان در وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی به عنوان سیاستگذار، مجری و ناظر زمینه ساز فساد را خواهد بود.

باید توجه داشت که عدالت اجتماعی یکی از آرمان های انقلاب،‏ مردم و امام راحل (ره) بوده است که از جایگاه مهمی ‏در ادبیات و گفتمان مقام معظم رهبری برخوردار‏ است،‏ به ‏‏‏گونه‌ای که در سند چشم انداز و در غالب اصول و سیاست‌های کلی ابلاغی نظام و به‏‏‏ ویژه در تبیین الگوی اسلامی‏- ایرانی پیشرفت نیز کراراً بر آن تاکید و تصریح شده است . حوزه رفاه و تامین اجتماعی یکی از مراکز ثقل تحقق عدالت اجتماعی‏ است‏ که بایستی یک مرجع تخصصی منادی و پاسخگوی این بخش در دولت باشد و نبایستی این وظیفه در محاق سایر وظائف وزارتخانه متولی امر قرار گیرد.

خروج بخش درمان سازمان تامین اجتماعی از زیر مجموعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی که قانونا و منطقا متولی مبانی حوزه رفاه اجتماعی کشور است و قرار گرفتن آن در زیرمجموعه وزارت بهداشت، باعث آشفتگی و تشدد در یکپارچگی نظام رفاه اجتماعی کشور خواهد شد و بدون تردید تحقق «عزم ملی» مستلزم حفظ انسجام و یکپارچگی ملی و ایجاد همراهی و همدلی در نیروهای کار کشور (کارگران و کارفرمایان)‏ است‏ و به‏‏‏همین سبب بایستی از ایجاد دغدغه در بیمه شدگان و کارفرمایان پرهیز کرد، چرا که آنان،‏ اندوخته صندوق تأمین اجتماعی را اندوخته تاریخی،‏حق الناس و امانت خود دانسته و بروز هرگونه شائبه‏‏‏یا طرح هر نوع شایعه در قبال این اندوخته‏ها‏ی مشاع و بین‏النسلی باعث ایجاد نگرانی و تنش در آنان می‏شود.

از طرف دیگر تجمیع بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی خلاف توصیه سازمان بین المللی کار (ILO) و سازمان اتحادیه تامین اجتماعی (ISSA) مبنی بر لزوم توجه به اصل سه جانبه گرایی در اداره بیمه های اجتماعی است. بر اساس توصیه این نهادهای بین المللی اداره صندوق های بیمه ای باید توسط بیمه شدگان، کارفرمایان و دولت (راهبرد سه جانبه گرایی) انجام گیرد و دولت محق نیست که به تنهایی و بدون مشارکت صاحبان حق در مورد اموال ایشان تصمیم گیری کند. بر این اساس تجمیع بیمه ها و بردن آنها زیر نظر وزارت بهداشت، یک گام به عقب و خلاف حکمرانی شایسته در اداره این سازمان است.