تامین ۲۴/ تجمیع بیمههای درمانی یکی از موضوعاتی است که در سه سال اخیر به صورت سینوسی اوج و فرودهایی داشته است. پس از وقفهای تقریبا یکساله، این بار و در آستانه طرح و تصویب لایحه برنامه ششم توسعه کشور است که موضوع تجمیع در قالب و محتوای تازهای مجددا داغ شده است. از یک سو وزارت بهداشت، بند «ب» ماده 38 قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه را مبنای استدلال خود بر جدایی بخش درمان سازمان تامیناجتماعی قرار میدهد و از آن سو نیز سازمان تامیناجتماعی میگوید به دلایل متعدد علمی، حقوقی و تجربی، ادغام نهتنها امکانپذیر نیست که حتی زمینه سردرگمی و بلاتکلیفی ۴۲ میلیون بیمهشده و مستمریبگیر را مهیا میکند. برخی گمانهزنیها نیز طرح تحول نظام سلامت و مشکلات و چالشهای سد راه ادامه آن را علت اصلی اصرار وزارت بهداشت بر سر دستیابی به منابع سازمانهای بیمهگر میدانند. طرحی که خود برای پاسخ به برخی آشفتگیهای نظام سلامت کشور و بهویژه افزایش چشمگیر سهم پرداخت از جیب مردم در دستور کار دولت یازدهم قرار گرفت و اهداف کلان آن مورد استقبال سازمان تامیناجتماعی واقع شد. به گواهی صاحبنظران سازمان تامیناجتماعی در این بخش مشارکتهای لازم و حتی بیش از ظرفیتهای خود را با این طرح نشان داده است. موضوعی که مشاور ارشد مدیرعامل سازمان تامیناجتماعی و نماینده این سازمان در پیگیری و هماهنگی امور برنامه ششم توسعه نیز آن را تایید میکند. فرخ ملکوندفرد در گفتوگو با آتیهنو، با اشاره به مواضع مستدل و قاطع مدیرعامل سازمان تامیناجتماعی در این زمینه، بیمه خدمات درمانی را جزو لاینفک حمایتهای قانون تامیناجتماعی میداند که تفکیک آن علاوه بر ایجاد نارضایتی در میان شرکای اجتماعی و به خطر انداختن ماهیت سازمان تامیناجتماعی، تبعات سنگینی نیز برای ارائه خدمات سلامت در کشور دارد. وی با اشاره به نظرات یکی از کمیسیونهای وابسته به کمیسیون تلفیق مجلس برای بررسی لایحه برنامه ششم توسعه کشور و افزودن طرح جدایی بخش درمان غیرمستقیم تامیناجتماعی از این سازمان و الحاق آن به وزارت بهداشت، از مبانی حقوقی و تجارب تاریخی مغایر این طرح سخن میگوید.
جناب آقای ملکوندفرد، بخش درمان، از نگاه تاریخی در سازمان تامیناجتماعی واجد چه اهمیتی است؟
خدمات درمانی تامیناجتماعی بخشی از تاریخ این سازمان است. قبل از هرچیز باید دقت کرد که شروع فعالیت بیمه اجتماعی کارگران با ارائه بیمه خدمات درمانی و پوشش حوادث ناشی از کار بوده است. با وجود تغییرات زیادی که طی 80 سال گذشته در قوانین حاکم بر تامیناجتماعی آن صورت گرفته همواره موضوع ارائه بیمه خدمات درمانی از مهمترین حمایتهای قانونی این سازمان بوده است. بهگونهای که در صدر ماده 3 قانون تامیناجتماعی در بیان حمایتهای تامیناجتماعی از پوشش بیمه خدماتی درمانی ناشی از حوادث و بیماریها نام برده شده و بهدنبال آن سایر حمایتهای ازکارافتادگی، بازنشستگی، فوت و... تکلیف شده است. بنابراین بیمه خدمات درمانی جزو لاینفک حمایتهای قانون تامیناجتماعی است و هرگونه اتخاذ تصمیم شتابزده و خلاف روح این قانون در این خصوص آثار سوء حقوقی، اجرایی و اجتماعی در پی خواهد داشت.
البته اشاره به آثار و پیامدهای چنین تصمیمی با توجه به گذشته و تاریخ سازمان که اشاره کردید و تجربهای که یکبار در این زمینه از سر گذرانده شده چهبسا در این مقطع هم اهمیت داشته باشد.
بله دقیقا. هر کارشناس و ناظر منصفی فارغ از منافع سازمانی و یا کوتاهمدت باید به یاد بیاورد که در سال 1355 موضوع ارائه بیمه خدمات درمانی چه به صورت مستقیم و چه غیرمستقیم از سازمان تامیناجتماعی منفک و درمان غیرمستقیم به سازمان تامین خدمات درمانی وقت و درمان مستقیم (شامل بیمارستانها و درمانگاهها) به وزارت بهداری و بهزیستی وقت منتقل شد.
لیکن در عمل این طرح موفق نبود و آخرالامر در سال 1368 با تصویب مجلس شورای اسلامی و با اجرایی شدن قانون الزام سازمان تامیناجتماعی بر اجرای بندهای «الف» و «ب» ماده 3 قانون تامیناجتماعی، کلیه بیمارستانها، درمانگاهها و همچنین مسئولیت غیرمستقیم به سازمان تامیناجتماعی اعاده شد. بهگونهای که از سال 1369 تاکنون درمان مستقیم و غیرمستقیم راسا توسط این سازمان، مدیریت و اداره میشود. درمجموع سازمان هم در این 25 سال با رعایت اصل تولیت و محوریت وزارت بهداشت و درمان در حوزه سلامت و هرگونه همکاری و همیاری قانونی، تجربه موفقی را در قلمرو بیمه خدمات درمانی داشته و دارد.
یکی از تاکیدهایی که در بحثهای مختلف کارشناسی سازمان تامیناجتماعی بهعنوان بسامد نقد و آسیبشناسی موضوع ادغام درمان سازمان تامیناجتماعی در قالب هر برنامه و طرحی مطرح میشود؛ اهمیت حوزه درمان نهتنها در عملکرد بلکه در ماهیت و هویت تامیناجتماعی است. واقعا حذف و یا ناقص شدن جامعیت حوزه درمان از خدمات تامیناجتماعی چرا صدمه بزرگی برای این سازمان محسوب میشود؟
اتفاقا یکی از مهمترین بحثها و پایههای استدلالهای کارشناسی که در نقد طرح جدایی بخش درمان از تامیناجتماعی مطرح میشود همین آسیبهایی است که به هویت این سازمان وارد میکند. چراکه درمان تامیناجتماعی بهمثابه رکنی اصلی برای یک بدن است. حذف آن یعنی تزلزل جدی در این ارگانیسم که بخش مهمی از بار مسائل اجتماعی را در جامعه بر دوش دارد. در پاسخ به این سوال استناد میکنم به قانون تامیناجتماعی و وزن خدمات درمانی در این قانون. مسلما وقتی چنین قانون و بندهای مرتبط با بخش درمان آن را مرور کنیم متوجه آسیبی میشویم که چنین طرحهای غیرکارشناسی میتواند به بزرگترین سازمان بیمهگر اجتماعی کشور وارد کند.
تکالیف مندرج در ماده 3، تبصره ماده 29، مواد 54 الی 71، 75، 82، 84، 88، 90 ،91، و 97 (حدود 24 ماده و دهها تبصره) قانون تامیناجتماعی به نحوی از انحاء قسمتی و یا تمام آن مربوط به حوزه درمان و بیمه خدماتی درمانی است که در صورت انفکاک بیمه خدمات درمانی از سازمان موارد مندرج در قانون بلاتکلیف شده و عملا بیمهشدگان و مردم در سردرگمی حمایتی قرار خواهند گرفت. مضافا بر اینکه بر فرض غیرمحتمل تکالیف مندرج در مواد مورد اشاره توسط قانونگذار محترم تعیین تکلیف شود، معهذا اجرای این تکالیف علاوه بر نارضایتی جامعه بیمهشدگان، کارگران، کارفرمایان و مستمریبگیران نیاز به پرونده کارگاهی، پرونده فنی امور بیمهشدگان و مستمریبگیران دارد (اطلاعات هویتی حدود 2/2 میلیون کارگاه و 40 میلیون نفر بیمهشده، با احتساب خانواده آنان و 9/2 میلیون نفر مستمریبگیر) بدیهی است چنین سامانهای فقط در سازمان تامیناجتماعی استقرار دارد و فرایند محاسبات ریاضی و فنی آن نیز در محدوده قانون تامیناجتماعی و تشکیلات اجرایی آن در شعب بیمهای سازمان میسر است.
یکی از بحثهایی که برخی موافقان این طرح مطرح میکنند این است که درمان مستقیم سازمان کماکان به قوت خود باقی است و تنها 7 درصد از حقبیمهای که مربوط به درمان غیرمستقیم برآورد میشود از منابع سازمان کاسته خواهد شد. اصولا چنین دیدگاهی تا چه اندازه با واقعیتهای موجود حوزه درمان تامیناجتماعی مطابقت دارد؟
طبق ماده 29 قانون تامیناجتماعی، 9 درصد از ماخذ محاسبه حقبیمه مذکور در ماده 28 قانون حسب مورد برای تامین هزینههای ناشی از موارد مذکور در بندهای «الف» و «ب» ماده 3 قانون (خدماتی درمانی و...) تخصیص مییابد. بنابراین تفکیک سهم درمان سازمان از 9 درصد به 7 درصد (غیرمستقیم) و 2 درصد (مستقیم) نسخ صریح ماده 29 قانون تامیناجتماعی است و در قوانین برنامه توسعه نمیتوان قانون دائمی سازمان را ملغیالاثر کرد. ضمن اینکه هزینههای خدمات درمانی مستقیم سازمان خیلی بیشتر از 2 درصد (دو نهم) سهم درمان است. بنابراین قطعا 2 درصد سهم درمان تکافوی هزینههای راهبری بیمارستانها و درمانگاههای سازمان را نخواهد داد. فلذا سازمان چارهای ندارد برای حفظ سطح خدمات در بیمارستانها، درمانگاهها و مراکز ملکی خود نسبت به اخذ فرانشیزهای سنگین از بیمهشدگان و کارگران اقدام کند. در غیر این صورت مجبور به تعطیلی یا کاهش بسیاری از ظرفیتهای درمان مستقیم خود میشود. به نظر میرسد چنین فرایندی از طرف جامعه کارگران و بیمهشدگان غیرقابلتحمل و حاشیهساز خواهد بود.
تجربه صندوقهای بیمهای چون صندوق بیمه عشایر و روستاییان که فاقد خدمات بیمه درمانی هستند نشان میدهد که اقبال و استقبالی که باید از آنها نشده است. این موضوع خود یکی از دغدغههای جدی بحثهای کارشناسی است که در نقد تلاشهایی که برای جداسازی درمان سازمان تامیناجتماعی انجام میشود، مطرح شده است. آسیب چنین تصمیمهایی درخصوص بخش درمان چه تاثیری بر حوزهها و خدماتی چون بازنشستگی، ازکارافتادگی و یا سایر خدمات حمایتی تامیناجتماعی دارد؟
همانگونه که قبلا اشاره رفت، ارائه بیمه خدمات درمانی جزو لاینفک حمایتهای قانون تامیناجتماعی است و تفکیک آن از سایر حمایتهای تامیناجتماعی از قبیل بازنشستگی، ازکارافتادگی و بازماندگان موجبات تضعیف انگیزه پرداخت بهنگام حقبیمه را از طرف بیمهشدگان و کارفرمایان فراهم میکند و در صورت تحقق انتظار آن میرود که افت شدیدی در درآمدهای جاری حقبیمه سازمان حاصل شود که مسلما آثار درآمدی آن نیز در کاهش سهم 9 درصد درمان قابلرصد خواهد بود.
هروقت صحبت از طرح جدایی درمان تامیناجتماعی و پیوستن آن به وزارت بهداشت میشود؛ موضوع طرح ملی تحول نظام سلامت هم پیش کشیده میشود. عدهای با مطرح کردن نیاز به منابع مالی این طرح برای ادامه در سالهای آتی، ممکن است این موضوع را مطرح کنند که دسترسی به منابع تامیناجتماعی میتواند پاسخگوی چنین نیازی باشد. از طرف دیگر تامیناجتماعی از آغاز این طرح بهعنوان یک طرح ملی و یکی از مهمترین تلاشهای دولت یازدهم در زمینه کاستن از دغدغه جدی مردم در حوزه سلامت همراهی ویژهای با آن داشته است. همراهی که اتفاقا هزینههای این سازمان را سالیانه تا 40 درصد در حوزه درمان افزایش داده است. شما چقدر استدلالهایی که در ارتباط با شیوههای تامین منابع طرح تحول مطرح میشود را کارشناسی میدانید؟
ببینید ما صحبت از دو نهاد مختلف با دو ماموریت متفاوت میکنیم. از طرفی وزارت بهداشت بهعنوان متولی نظام سلامت کشور نیازمند منابع پایدار برای طرحهای بزرگی چون طرح تحول نظام سلامت است و از سوی دیگر سازمان تامیناجتماعی بهعنوان امین و پشتیبان منابع بیمهشدگان که عمدتا همان کارگران و بدنه کار و تولید کشور هستند باید ماموریت خود را برای تحقق نظام جامع رفاه و تامیناجتماعی با استفاده از همین منابع انجام دهد. بندهای 40 و 42 و 3-43 سیاستهای کلی برنامه ششم توسعه، ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری تاکید و تکلیف بر تامین منابع مالی پایدار بخش سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمههای سلامت، ارتقای کیفیت و اصلاح ساختار بیمههای تامیناجتماعی پایه (شامل بیمه درمان، بازنشستگی، ازکارافتادگی و...) برای آحاد مردم و همچنین استقرار نظام جامع و یکپارچه، شفاف، کارآمد و چندلایه تامیناجتماعی در کشور دارد. بنابراین بخش بیمه درمان جزو حوزه تامیناجتماعی پایه (شامل بازنشستگی، ازکارافتادگی و...) محسوب میشود و بر استقرار نظام جامع و یکپارچه تامیناجتماعی تاکید دارد و تعارضی هم با محوریت و تولیت نظام سلامت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ندارد. چنانچه تاکنون هم همواره سازمان تامیناجتماعی از محوریت و سیاستگذاریهای اجرایی حوزه سلامت پیروی کرده و خواهد کرد. بنابراین مطرح کردن این بحث که با سوق دادن منابع سازمانی که هیچ بودجهای بابت ماموریتهای بزرگ اجتماعی خود از دولت دریافت نمیکند به سمت یک نهاد دیگر برای اینکه اهداف طرحی بزرگ بر زمین نماند، یک بحث کارشناسی نیست. بلکه میتواند به آسیب زدن به هردوی این نهادها منجر میشود.
به نظر میرسد اجماع و وحدتنظر منسجمی درباره این موضوع هم در سازمان تامیناجتماعی و هم در میان شرکای اجتماعی آن وجود دارد که با نمایندگان مجلس هم در میان گذاشته شده است.
بله، قاعدتا همینطور است و انتظاری هم جز این نیست. چراکه تامیناجتماعی یک صندوق بیننسلی و ذخیرهای و به عبارتی موتور محرکه اجتماعی-اقتصادی کشور است. نمیتوان با یک تصمیم و یا برای پیشبرد یک طرح بخشی از آن را جدا کرد، که اتفاقا یکی از دو بال اصلی خدمات تامیناجتماعی و فوریترین و پرجاذبهترین خدمت مورد توجه بیمهشدگان گذشته و آینده آن است. با عنایت به همین مواردی که در پاسخ به سوالات شما گفتم، این سازمان به لحاظ رعایت قانون تامیناجتماعی و صیانت از حقوق بیمهشدگان، کارگران، کارفرمایان و مستمریبگیران، بر حفظ و یکپارچگی حوزه تامیناجتماعی پایه و عدم انفکاک قلمرو بیمه خدمات درمانی از سازمان تاکید دارد، مضافا بر اینکه این موضوع یکبار بین سالهای 1355 تا 1369 تجربه شده و عملکرد موفقی نداشته و مجددا همراه با بسیاری از عوارض و مشکلات ناشی از انفکاک به سازمان عودت داده شده است. لذا همانگونه که در لایحه احکام موردنیاز برنامه ششم توسعه لحاظ شده است، در جهت حفظ و یکپارچگی ساختار و حمایتهای تامیناجتماعی، از کمیسیونهای ذیربط محترم مجلس شورای اسلامی درخواست توجه ویژه و همهجانبه به این موضوعات را داریم.
منبع: هفته نامه آتیه نو
