صدور ۴۳۱ هزار سند غرامت دستمزد ایام بیماری

به گزارش تأمین 24، سازمان تأمین اجتماعی در کنار تعهدات بلندمدت نظیر مستمری بازنشستگی، مجموعه‌ای از تعهدات کوتاه‌مدت را نیز به بیمه‌شدگان ارائه می‌دهد که هدف آنها حمایت در برابر رویدادهای غیرمنتظره زندگی همچون بیماری، بارداری، بیکاری، ازدواج و فوت افراد بیمه شده است. 

این تعهدات اگرچه از نظر مالی کوچک‌تر از مستمری‌ها به نظر می‌رسند، اما در لحظه نیاز، نقش حیاتی در حفظ امنیت اقتصادی بیمه‌شده ایفا می‌کنند. براساس اطلاعات سازمان تأمین اجتماعی، سال گذشته بیش از ۴۳۱ هزار سند دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری( استراحت پزشکی ) صادر شده است. 

طبق اطلاعات موجود، در صورتی که بیمه‌شده به دلایل بیماری یا بروز حوادث ناشی و غیرناشی از کار به طور موقت قادر به انجام کار نباشد و نتواند مزد و حقوق دریافت کند، سازمان تأمین اجتماعی با رعایت شرایط قانونی عهده‌دار پرداخت حقوق و مزد وی است.

انواع تعهدات کوتاه‌مدت تأمین اجتماعی

تعهدات کوتاه‌مدت سازمان تأمین اجتماعی شامل غرامت دستمزد ایام بیماری، کمک هزینه بارداری (مرخصی زایمان)، پروتز و اروتز، کمک‌هزینه ازدواج، کمک‌هزینه مراسم ترحیم و کفن و دفن، هزینه سفر و فوق‌العاده اقامت بیمار و همراه، مقرری بیمه بیکاری و غرامت مقطع نقص عضو است.

این تعهدات به دو دسته تقسیم می‌شوند؛ حمایت‌هایی که صرفاً یک بار پرداخت می‌شوند مانند کمک‌هزینه ازدواج و مراسم ترحیم و حمایت‌هایی که برای مدت محدود و در شرایط خاص ارائه می‌شوند. این نوع تعهدات نیز همچون غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری است.

بر اساس برخی آمارهای سال ۱۴۰۴، سازمان تأمین اجتماعی بیش از یک میلیون و ۶۲۰ هزار خدمت در بخش تعهدات کوتاه‌مدت به همه افراد مشمول و دارای شرایط ارائه کرده که مجموع هزینه پرداختی این تعهدات بیش از هشت هزار میلیارد تومان بوده است. این پرداختی‌ها در کنار تعهدات بلندمدت برای پرداخت مستمری به 5 میلیون و 300 هزار مستمری‌بگیر و بازنشسته انجام می‌شود.

کمک‌هزینه ازدواج به بیمه‌شده‌ای تعلق می‌گیرد که برای اولین بار ازدواج می‌کند، در تاریخ عقد رابطه استخدامی‌ آن بیمه شده با کارفرما قطع نشده و ظرف پنج سال قبل از ازدواج حداقل ۷۲۰ روز سابقه کار و پرداخت حق بیمه داشته باشد. مبلغ آن معادل یک ماه متوسط حقوق ظرف دو سال قبل از عقد است و اگر کمتر از حداقل دستمزد باشد، به حداقل دستمزد ارتقا می‌یابد.

کمک‌هزینه مراسم ترحیم معادل حداقل دستمزد ماهانه سال فوت است و در صورت فوت بیمه‌شده یا مستمری‌بگیر اصلی به خانواده او پرداخت می‌شود، مشروط بر اینکه ارتباط بیمه‌ای متوفی با سازمان برقرار و استحقاق درمان داشته باشد.

غرامت نقص عضو مقطوع زمانی پرداخت می‌شود که شدت آسیب بر اساس نظر کمیسیون پزشکی بین ۱۰ تا ۳۳ درصد باشد. پرداخت این غرامت مانع اشتغال فرد نمی‌شود؛ در حالی که اگر شدت آسیب بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد، مستمری ازکارافتادگی جزئی و در صورت ۶۶ درصد و بیشتر، مستمری ازکارافتادگی کلی پرداخت می‌شود.

غرامت دستمزد ایام بارداری نیز از دیگر تعهدات کوتاه‌مدت است که بیمه‌شده زن باید ظرف یک سال قبل از زایمان حداقل ۶۰ روز سابقه کار و پرداخت حق بیمه داشته باشد. همه این موارد در قالب تعهدات کوتاه‌مدت به بیمه‌شدگان مشمول پرداخت می‌شود.

غرامت دستمزد ایام بیماری

غرامت دستمزد ایام بیماری، مبلغی است که سازمان تأمین اجتماعی به بیمه‌شدگانی پرداخت می‌کند که به دلیل بیماری یا حادثه، به طور موقت قادر به انجام کار نیستند و در نتیجه، دستمزد خود را از دست می‌دهند. این تعهد بر پایه ماده ۵۹ قانون تأمین اجتماعی استوار است و هدف آن جبران بخشی از درآمد از دست رفته در دوره درمان و استراحت پزشکی است.

همچنین شرایط برخورداری از غرامت دستمزد ایام بیماری برای همه افراد مشمول مشخص است، ابتدا باید تأیید پزشکی داشته باشد، استراحت پزشکی بیمه‌شده باید توسط پزشک معالج یا شورای پزشکی تأمین اجتماعی تأیید شده باشد. در مرحله بعدی نیز این فرد باید عدم اشتغال و عدم دریافت دستمزدش به ثبت برسد، بیمه‌شده در ایام بیماری نباید مشغول به کار باشد و نباید از کارفرما حقوق یا دستمزد دریافت کند.

همچنین استمرار رابطه کارگری-کارفرمایی یکی دیگر از شروط دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری برای افراد مشمول به شمار می‌رود، در همین ارتباط رابطه استخدامی بیمه‌شده با کارفرما نباید قبل از شروع بیماری قطع شده باشد. عدم بازخرید، استعفا یا اخراج فرد بیمه شده به عنوان یکی دیگر از این شروط است به طوری که بیمه‌شده در ایام بیماری نباید بازخرید، مستعفی یا اخراج شده باشد.

همچنین عدم ازکارافتادگی کلی فرد بیمه شده از دیگر شروط دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری به عنوان یکی از تعهدات کوتاه‌مدت در سازمان تأمین اجتماعی محسوب می‌شود، در همین راستا بیماری نباید منجر به ازکارافتادگی کلی بیمه‌شده شده باشد.

عدم الزام کارفرما به پرداخت حقوق از دیگر موارد لازم برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری به حساب می‌آید، در مواردی که کارفرما طبق قوانین دیگر مکلف به پرداخت حقوق در دوره بیماری باشد، سازمان تأمین اجتماعی تعهدی به پرداخت این نوع غرامت ندارد. نکته مهم آن است که مدت دریافت غرامت دستمزد محدودیت زمانی و تعداد دفعات ندارد و تا زمانی که بیمه‌شده بر حسب تشخیص سازمان قادر به کار نباشد و ازکارافتاده شناخته نشود، ادامه می‌یابد. این مدت همچنین به عنوان سابقه پرداخت حق بیمه محسوب می‌شود.

زمان شروع پرداخت غرامت

قاعده کلی بر اساس بند ۱ ماده ۶۲ قانون تأمین اجتماعی این است که در موارد بیماری که منجر به بستری شدن نمی‌شود، غرامت دستمزد از روز چهارم استراحت پزشکی پرداخت می‌شود. سه روز اول به عنوان دوره انتظار (کارفرما یا خود بیمه‌شده) تلقی می‌شود.

اما در مواردی، غرامت از همان روز اول پرداخت می‌شود، این موارد شامل این است که بیمه‌شده بخشی از دوران نقاهت یا تمام آن را در بیمارستان گذرانده باشد، استراحت فعلی به دنبال بیماری قبلی تجویز شده باشد، استراحت به دلیل بیماری حرفه‌ای (ناشی از عوامل شیمیایی، فیزیکی، بیولوژیکی یا ارگونومی در محیط کار) باشد و در نهایت کارفرما حقوق سه روز ابتدایی را به بیمه‌شده پرداخت کرده باشد.

همچنین در مورد حوادث ناشی از کار، غرامت از اولین روزی که بیمه‌شده قادر به کار نیست پرداخت می‌شود. میزان غرامت بر اساس ماده ۶۲ قانون تأمین اجتماعی و بر مبنای میانگین دستمزد ۹۰ روز آخر قبل از شروع بیماری محاسبه می‌شود. مبلغ پرداختی بر اساس وضعیت خانوادگی و نوع درمان تعیین شده است. در هر حال، مبلغ غرامت نباید کمتر از حداقل حقوق مصوب شورای عالی کار باشد.

مبنای محاسبه طبق ماده ۶۳ قانون تأمین اجتماعی، جمع کل دریافتی بیمه‌شده که حق بیمه از آن کسر شده، در آخرین ۹۰ روز قبل از شروع بیماری است که بر تعداد روزهای کار تقسیم می‌شود. برای بیمه‌شدگان کارمزدی، این مبلغ بر ۹۰ تقسیم می‌گردد، مشروط بر اینکه از غرامت دستمزد حداقل مزد کارگر عادی کمتر نباشد.

کمک هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه

در مواردی که معالجه بیمار مستلزم انتقال از روستا به شهر یا از شهرستانی به شهرستان دیگر باشد و امکان درمان در محل وجود نداشته باشد، سازمان هزینه سفر را پرداخت می‌کند. اعزام باید به تأیید شورای پزشکی برسد و مبلغ بر اساس وسیله نقلیه و نرخ مصوب محاسبه می‌شود.

هزینه اقامت فقط به بیمه‌شدگان اجباری که استحقاق غرامت دستمزد دارند پرداخت می‌شود. در درمان سرپایی، معادل ۱۰۰ درصد غرامت دستمزد روزانه بابت هر روز اقامت پرداخت می‌گردد. هزینه همراه بیمار نیز در صورت نیاز و تأیید شورای پزشکی، معادل ۵۰ درصد متوسط حقوق روزانه بیمه‌شده بابت هر روز اقامت همراه پرداخت می‌شود . در سال ۱۴۰۴، یک هزار و ۷۱۴ مورد هزینه سفر به مشمولان پرداخت شده است .

دسترسی غیرحضوری برای دریافت غرامت

بیمه‌شدگان برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری، مدارکی همچون دفترچه درمانی بیمه‌شده، گواهی استراحت پزشکی با مهر و امضای پزشک معالج که نوع بیماری و مدت استراحت را مشخص کند، گواهی کارفرما مبنی بر عدم اشتغال به کار و عدم دریافت دستمزد در ایام بیماری و در صورتی که مدت استراحت بیش از ۷ روز باشد، تأییدیه پزشک معتمد تأمین اجتماعی را نیاز دارند.

سازمان تأمین اجتماعی سامانه خدمات غیرحضوری به نشانی es.tamin.ir و اپلیکیشن رسمی «تأمین من» را راه‌اندازی کرده است تا بیمه‌شدگان بتوانند درخواست تعهدات کوتاه‌مدت را بدون مراجعه حضوری ثبت کنند و وضعیت آن را پیگیری کنند. این اقدام گامی در راستای کاهش مراجعات حضوری و تسریع در ارائه خدمات برنامه‌ریزی شده است.

تعهدات کوتاه‌مدت سازمان تأمین اجتماعی، شبکه‌ای از حمایت‌های هدفمند است که در لحظات حساس همچون در دوران بیماری، بارداری، بیکاری و برخی موارد دیگر از بیمه‌شده و خانواده او محافظت می‌کند. غرامت دستمزد ایام بیماری، به عنوان یکی از پرکاربردترین این تعهدات، برای افراد دارای تحت تکفل و بدون محدودیت زمانی، نقش مهمی در جلوگیری از فروپاشی اقتصادی خانوار در دوره درمان ایفا می‌کند. 

با این حال، تحقق کامل این حمایت‌ها مستلزم آگاهی بیمه‌شدگان از شرایط و مدارک مورد نیاز و همچنین تسهیل فرایندهای اداری است. سازمان تأمین اجتماعی در مسیر هوشمندسازی گام برداشته، اما بهره‌مندی کامل از این تعهدات زمانی محقق می‌شود که بیمه‌شده بداند در صورت بیماری، حق قانونی او چیست و چگونه می‌تواند بدون مانع به آن دست یابد.

سازمان تأمین اجتماعی از زمان تأسیس تاکنون برای حمایت از همه بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تمام تلاش خود را به کار گرفته است، که پرداخت تعهدات کوتاه‌مدت و بلندمدت به عنوان خدمات گسترده این نهاد بزرگ بیمه‌گر در برابر 46 میلیون فرد تحت پوشش در قالب 56 درصد جمعیت کشور است.

طبق آخرین داده‌های آماری در سال جاری میزان تعهدات سازمان تأمین اجتماعی برای ایفای همه برنامه‌های این سازمان 210 هزار میلیارد تومان در ماه است که بخش عمده آن به پرداخت مستمری به بازنشستگان و مستمری‌بگیران تعلق دارد. بخش دیگر آن نیز متعلق به تعهدات کوتاه‌مدت و هزینه‌های درمانی است.