تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
به گزارش تأمین ۲۴، امروز ۲۳ تیرماه همزمان با پنجمین روز هفته تأمین اجتماعی به نام تأمین اجتماعی؛ آرامش بیمهشدگان با توسعه و بهبود خدمات سلامت و درمان نامگذاری شده است. موضوعی که شاید همه آن را به توسعه و افزایش مراکز درمانی طرف قرارداد و حتی بیمارستانها و مراکز ملکی ارتباط دهند اما این بخشی از ماجراست و بخش اصلی و ماندگار در ذهن ذینفعان سازمان تأمین اجتماعی به مسأله دریافت خدمات در حوزه درمان برمیگردد که این موضوع به نوعی باعث آرامش بیمهشدگان در دریافت خدمات سلامت و درمان خواهد شد.
در چنین شرایطی که پوشش درمانی ۵۶ درصد خدمتگیرندگان به عنوان یکی از مهمترین خدمات بزرگ سازمان تأمین اجتماعی به حساب میآید. این اقدام، نقش بیبدیل تأمین اجتماعی در آرامش خاطر خانوادههای بیمهشدگان، بازنشستگان و مستمریبگیران تحت پوشش را به نمایش میگذارد. اگر کیفیت خدمات ارائه شده به این گروههای مشمول مورد رضایت این افراد ذینفع و مشمول در این نهاد بزرگ بیمهگر باشد یقین بدانیم که تأمین اجتماعی در مسأله آرامشبخشی در حوزه سلامت و درمان موفق عمل کرده و باید این روند همزمان با توسعه مراکز درمانی و بیمارستانی دنبال شود.
در همین ارتباط، اقداماتی از سوی سازمان تأمین اجتماعی برای کسب رضایتمندی مشمولان در این سازمان در حوزه توسعه و بهبود خدمات سلامت و درمان انجام شده است که علاوه بر آن، نسخهنویسی الکترونیک، حذف دفترچههای کاغذی و در نهایت خدماترسانی گستردهتر در حوزه درمان و سلامت به عنوان تحولی بزرگ در خدمات درمانی تأمین اجتماعی به شمار میروند که مهمترین مسأله در این ارتباط اجرای این تعهدات و برنامههای محوری بدون اتکا به بودجه دولتی است.
بنابراین میتوان گفت که آرامش بیمهشدگان و همه ذینفعان بزرگترين نهاد بیمهگر اجتماعی در گرو توسعه خدمات سلامت و درمان است که در همین زمینه دستاوردهای تأمین اجتماعی در حوزههای درمانی و سلامت در سالهای اخیر گویای همین مسأله است.
تأمین اجتماعی؛ سازمانی غیردولتی با مسئولیتی سنگین
سازمان تأمین اجتماعی برخلاف تصور بسیاری، یک سازمان غیردولتی است که بودجه خود را از محل دریافت حقبیمه ۳۰ درصدی شامل۲۳ درصد سهم کارفرما و ۷ درصد سهم کارگر، از محل بیمهپردازی حدود ۱۷ میلیون بیمه شده اصلی تحت پوشش خود تأمین میکند. این ویژگی، مسئولیت سازمان را در قبال بیمهشدگان دوچندان میکند، چراکه هیچ پشتوانه بودجه دولتی برای جبران کسری یا توسعه خدمات وجود ندارد.
سازمان تأمین اجتماعی با وصول حدود ۸۰ درصد منابع خود از مسیر بیمهپردازی بیمهشدگان، در انجام تعهدات سنگین خود در حوزه پرداخت مستمری به ۵ میلیون و ۲۰۰ هزار مستمریبگیر و بازنشسته و از طرفی دیگر ارائه خدمات درمانی به بیش از ۴۷ میلیون افراد تحت پوشش به این تعهدات و وظایف خود به صورت جدی عمل میکند.
با این حال، تأمین اجتماعی توانسته است با مدیریت منابع و توسعه خدمات، بیش از ۵۶ درصد از افراد خدمتگیرنده در حوزه سلامت را تحت پوشش قرار دهد. این یعنی از هر دو نفر ایرانی که از خدمات درمانی استفاده میکنند، بیش از یک نفر تحت پوشش این سازمان بزرگ بیمهگر قرار دارد.
توسعه خدمات سلامت؛ از درمان تا آرامش خاطر
خدمات درمانی تأمین اجتماعی، یکی از مهمترین ارکان تأمین آرامش بیمهشدگان و همه ذینفعان و خدماتگيرندگان این سازمان محسوب میشود. این خدمات در چند محور کلیدی در حال توسعه و بهبود برای خدماترسانی مطلوبتر به گروههای مشمول است.
حذف تدریجی دفترچههای کاغذی و استقرار نسخهنویسی الکترونیک یکی از محورهای اصلی در موضوع بهبود خدمات حوزه درمان و سلامت به شمار میرود. در همین رابطه، از ابتدای اسفند سال ۱۳۹۹، سازمان تأمین اجتماعی دیگر دفترچههای درمانی کاغذی را چاپ نمیکند و بیمهشدگان با ارائه کارت ملی میتوانند از خدمات درمانی بهرهمند شوند. این طرح که با هدف کاهش هزینههای چاپ، ارتقای خدمات درمانی و رعایت شیوهنامههای بهداشتی اجرا شده، تحولی بزرگ در حوزه درمان ایجاد کرده است.
بیمهشدگان میتوانند با مراجعه به پزشکان طرف قرارداد و ارائه کارت ملی، بدون نیاز به دفترچه، خدمات ویزیت، دارو، آزمایشهای پاراکلینیکی و رادیولوژی را دریافت کنند. حقالزحمه پزشکان نیز به صورت برخط و الکترونیکی توسط سازمان تأمین اجتماعی پرداخت میشود.
دسترسی آسان به استعلام درمانی یکی دیگر از این خدمات کلیدی برای همه مشمولان محسوب میشود. در همین ارتباط بیمهشدگان میتوانند از چندین روش، وضعیت پوشش بیمه درمانی خود را استعلام کنند. این روشها شامل مراجعه به سایت es.tamin.ir و ورود کد ملی و استفاده از اپلیکیشن موبایل تأمین من میشود.
این امکانات، دسترسی به خدمات درمانی را برای همه گروههای سنی به ویژه سالمندان و دیگر افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی را تسهیل کرده است. با این برنامههای غیرحضوری هم باری از دوش کارکنان سازمان برداشته شده و هم در دسترس بودن خدمات را برای مخاطبان و ذینفعان تسهیلتر کرده است.
پوشش گسترده خدمات درمانی
خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی شامل طیف وسیعی از پوششهاست. برخی از این موارد شامل بستری در بیمارستان و پوشش هزینههای بستری در مراکز طرف قرارداد، ویزیت و دارو در قالب خدمات سرپایی و داروهای تجویزی، انجام آزمایشها و پاراکلینیک، دریافت خدمات رادیولوژی، سونوگرافی، آزمایشگاه، انجام عمل جراحی و تخصصی در قالب اعمال جراحی و خدمات فوقتخصصی و در نهایت دریافت غرامت ایام بیماری، غرامت دستمزد در دوره نقاهت میشود.
مزیتهای توسعه خدمات درمانی برای گروههای مشمول
شاید مهمترین مزیتهای مرتبط با توسعه خدمات درمانی برای گروههای مشمول به ویژه بیمهشدگان اصلی به موضوعاتی همچون کاهش هزینههای درمانی و جلوگیری از فقر ناشی از بیماری، دسترسی سریع و آسان به خدمات با حذف دفترچه کاغذی، آرامش خاطر ناشی از پوشش بیمهای و پیگیری غیرحضوری وضعیت درمانی از طریق سامانههای خدمات غیرحضوری برمیگردد.
برای مستمریبگیران و بازنشستگان مشمول تأمین اجتماعی نیز مزایایی مانند پوشش درمانی مستمر حتی پس از پایان دوران کاری، عدم نیاز به مراجعات حضوری برای تمدید دفترچه و استعلام آسان اعتبار درمانی از طریق کدهای USSD در دستور کار بوده و قابل اجرا است.
البته باید گفت که بهبود و توسعه خدمات درمانی مزیتهایی نیز برای خانوادههای تحت تکفل به همراه دارد که مهمترین آنها را میتوان پوشش درمانی همسر و فرزندان تحت پوشش بیمهشده اصلی و کمکهزینه کفن و دفن و مستمری بازماندگان عنوان کرد.
چالشها و مسیر آینده
اگرچه توسعه خدمات درمانی گامهای مؤثری برای خدماترسانی مطلوب به همه گروههای مشمول برداشته، اما چالشهایی برای ارائه بهتر این خدمات برای همه ذینفعان و خدماتگيرندگان سازمان نیز وجود دارد. کاهش تعداد بیمهشدگان اصلی در برخی دورهها یکی از مهمترین چالشهای موجود به شمار میرود زیرا میتواند بر دریافت منابع پایدار سازمان تأثیر بگذارد. در حال حاضر حدود ۸۰ درصد منابع سازمان تأمین اجتماعی از محل وصول حقبیمههای دریافتی از بیمهشدگان اصلی تأمین میشود که کاهش تعداد بیمهپردازان در این زمینه تأثیرات بلندمدت خواهد داشت .
البته افزایش هزینههای درمانی و نیاز به بهروزرسانی مستمر تعرفهها و از طرفی دیگر نیاز به توسعه زیرساختهای الکترونیک در مراکز درمانی طرف قرارداد از دیگر موضوعات و چالشهای موجود به شمار میرود. البته سازمان تأمین اجتماعی در سالهای اخیر با اجرای برنامههای بلندمدت تلاش کرده که این مسائل و مشکلات را به کمترین حد ممکن برساند تا همچنان این نهاد مأمن امنی برای همه بیمهشدگان و مستمریبگیران تحت پوشش باشد.
با این حال، سازمان با برنامههای هوشمندسازی خدمات درمانی و توسعه بیمههای تکمیلی در مسیر بهبود مستمر گام برمیدارد. این برنامهها به طور یقین میتواند علاوه بر تحولات گسترده در راستای خدماترسانی مطوب به مخاطبان و ذینفعان مؤثر باشد، رضایتمندی این گروههای مشمول را به دنبال داشته باشد.
سازمان تأمین اجتماعی با ارائه خدمات گسترده درمانی به بیش از نیمی از جمعیت کشور، بدون اتکا به بودجه دولتی، نقشی بینظیر در تأمین آرامش و امنیت روانی خانوادههای ایرانی ایفا کرده است. توسعه خدمات درمانی از طریق نسخهنویسی الکترونیک، حذف دفترچههای کاغذی و ایجاد دسترسی آسان آنلاین، تجربه مخاطبان را متحول ساخته و گامی بزرگ در مسیر عدالت سلامت برداشته است.
با تداوم این مسیر و سرمایهگذاری بر هوشمندسازی و توسعه زیرساختهای درمانی، تأمین اجتماعی میتواند به پیشرو در حوزه بیمه سلامت کشور تبدیل شود و آرامش خاطر را برای همه گروههای مشمول به ارمغان آورد.
