تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
معضل تقاضای القایی در تامین اجتماعی -هم در مراکز ملکی و هم در بخش خرید درمان از مراکز غیرملکی- نمود ویژهای دارد. براساس دادههای اعلامی، سازمان در بخش درمان غیرمستقیم از طریق خرید خدمت از بیش از ۵۸ هزار مرکز درمانی، تشخیصی و دارویی طرف قرارداد، هزینههای درمانی بیمهشدگان را تحت پوشش بیمهای قرار داده است؛ بهنحویکه در مراکز بستری ۹۰ درصد و در مراکز سرپایی ۷۰ درصد هزینههای درمانی را براساس تعرفه دولتی پرداخت میکند.
به گزارش تامین ۲۴، این شیوه ارائه خدمات درمانی که هر فرد تحت پوشش میتواند بهطور مکرر از آن بهرهمند شود، هزینههای درمان تأمیناجتماعی را بهویژه در مراکز ملکی، بهطور فزاینده افزایش میدهد و در مراکز طرف قرارداد نیز، هرچند افراد تحت پوشش ملزم به پرداخت فرانشیز هستند، اما پرداخت تنها ۱۰ درصد هزینههای بستری و ۳۰ درصد هزینههای سرپایی از جیب، مانع مراجعه مکرر به این مراکز نمیشود.
در این حال، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران نیز در میانه تابستان سال جاری با اشاره به اینکه دو هدف مهم این سازمان کنترل هزینهها و پیشگیری است، گفت: حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینههای حوزه سلامت، غیرضروری و در واقع تقاضای القایی محسوب میشود که عمده این موارد در بخش بستری که راهنماهای بالینی را اجرا نمیکنند و بخشهای پاراکلینیک، ایجاد میشود.
محمدمهدی ناصحی در یک نشست خبری گفت: چندین راهکار اجرایی را در زمینه کنترل هزینهها در نظر گرفتهایم تا بتوانیم موارد غیرضروری را کنترل کنیم، در زمینه پیشگیری نیز تلاش می کنیم با اجرای پیشگیری سطح چهارم، مصرف دارو، خدمات غیرضروری و تقاضاهای القایی را کاهش دهیم البته تدوین راهنماهای بالینی بر عهده سازمان بیمه سلامت نیست و بر اساس قانون باید توسط وزارت بهداشت انجام شود.
پیامدها چیست، راهکارها کدامند؟
تقاضای القایی درمان به خصوص در مراکز غیرملکی سازمان تامین اجتماعی، هم موجب افزایش پرداخت از جیب بیمهشدگان میشود و هم بدهی تامین اجتماعی به مراکز درمانی و بیمارستانهای علوم پزشکی را افزایش میدهد؛ در حالی که مشخص نیست، دقیقاً چه میزان از تقاضاهای درمان بیمهشدگان تامین اجتماعی از نوع تقاضاهای القایی است (که البته باید چیزی بین ۳۰ تا ۴۰ درصد در این حوزه قرار بگیرد) باید راهکارهایی برای کاهش این نوع تقاضاهای هزینهساز در دستور کار قرار بگیرد.
اما این راهکارها چیست؟ در آبان ماه امسال، هاشمی، مدیر درمان تأمیناجتماعی خراسان ۲۴ با اشاره به چالش «تقاضای القایی» در استفاده از خدمات درمانی رایگان، از اجرای نظام ارجاع داخلی و سامانههای الکترونیکی نسخهنویسی بهعنوان راهکارهای مؤثر برای کنترل مراجعات غیرضروری، بهینهسازی منابع و ارتقای کیفیت خدمات درمانی خبر داد.
وی افزود: یکی از چالشهای اساسی نظام سلامت، پدیده «تقاضای القایی» است؛ به این معنا که در برخی موارد، بهدلیل دسترسی آسان یا رایگان بودن خدمات، میزان استفاده از خدمات درمانی بیش از نیاز واقعی افزایش مییابد. این موضوع در مراکز درمانی تأمین اجتماعی که خدمات رایگان ارائه میدهند، نمود و اهمیت بیشتری پیدا کرده است. در همین رابطه سازمان تأمین اجتماعی به عنوان دومین ارائهدهنده بزرگ خدمات درمانی در کشور، راهکارهایی را برای مدیریت و کنترل تقاضای القایی طراحی و اجرا کرده است که از جمله مهمترین آنها میتوان به استقرار سامانه نسخهنویسی الکترونیک و سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) اشاره کرد.
مدیر درمان تأمیناجتماعی خراسان جنوبی گفت: این سامانهها با ایجاد بانک اطلاعاتی جامع از سوابق بیماران و خدمات ارائهشده، امکان پایش مستمر خدمات را فراهم کرده و از تجویز یا ارائه خدمات غیرضروری جلوگیری میکنند.
«علیرضا حیدری» کارشناس رفاه و تامین اجتماعی، «اجرای نظام ارجاع داخلی» را به این معنا که پزشکان و کادر درمان تامین اجتماعی، بیماران را به بخشهای مختلف مراکز ملکی ارجاع دهند، یکی از راهکارهای اساسی برای کاهش تقاضاهای القایی به خصوص در بخش خرید خدمات درمانی دانست و در این رابطه به تامین ۲۴ گفت: برای اجرای نظام ارجاع داخلی، نیاز به تجهیز مراکز ملکی تامین اجتماعی در زمینه کادر درمانی متخصص و تجهیزات و دستگاههای باکیفیت داریم.
او ادامه دارد: اگر سطح کیفی و کمّی خدمات درمانی ارائه شده در مراکز ملکی تامین اجتماعی بهبود یابد، میزان مراجعه به مراکز درمانی غیرملکی کاهش مییابد و زمینههای بروز تقاضاهای القایی درمان کاهش مییابد.
حیدری، در ادامه به نقش پزشکان در بروز تقاضای القایی در میان بیماران اشاره کرد و در این رابطه گفت: بخشی از تقاضای القایی درمان، زاییده سودجویی برخی پزشکان است که در شبکه گستردهی سود پزشکی، بیماران را به سمت گرفتن آزمایش و مراجعات اضافی سوق میدهند.
او تاکید کرد: موضوع تقاضای القایی موضوعی چند بُعدی و پیچیده است که حل آن نیاز به اصلاح ساختاری نظام درمان دارد؛ این اصلاحات باید در همه بخشها اتفاق بیفتد.
الکترونیکی شدن نسخ درمانی، امکان دسترسی سهل، آسان و سریع به شاخصهای نسخهنویسی پزشکان و فرایند بازرسی از مراکز طرف قرارداد، راهکارهای دیگری است که توسط کارشناسان برای کاهش تقاضاهای القایی درمان پیشنهاد میشود اما همهی اینها به گفته علیرضا حیدری، نیازمند بهبود ساختار درمان مراکز ملکی تامین اجتماعی و برقراری یک نظام نظارت و پایش باکیفیت و برخط است.
