تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
مدیر درمان تأمیناجتماعی گیلان گفت: بخش قابل توجهی از تقاضاهای ناشی از رایگان بودن خدمات در سالهای اخیر مهار شده، اما برای کنترل کامل این پدیده، اجرای سراسری پزشک خانواده، نظام ارجاع و پیادهسازی راهنماهای بالینی در بستر نسخهنویسی الکترونیک ضروری است.
به گزارش تامین24، پدیده تقاضای القایی سالها است به عنوان یکی از چالشهای ساختاری نظامهای سلامت در جهان شناخته میشود؛ موضوعی که نهتنها منابع مالی حوزه درمان را تحت فشار قرار میدهد، بلکه میتواند کیفیت خدمات، عدالت در دسترسی و پایداری نظام بیمهای را نیز تحت تأثیر قرار دهد. در ایران نیز این مسأله، بهویژه در سازمانهای بیمهگر بزرگ، به یکی از دغدغههای جدی سیاستگذاران تبدیل شده است.
دکتر فرید حبیبی، مدیر درمان تأمیناجتماعی گیلان در گفتوگو با تامین24 ضمن تشریح ابعاد پدیده «تقاضای القایی» در نظام سلامت، از اجرای مجموعهای از سیاستهای نظارتی، اصلاحی و فرهنگی برای کنترل خدمات غیرضروری در مراکز ملکی و غیرمستقیم خبر داد.
وی با اشاره به تعریف علمی این پدیده گفت: تقاضای القایی (Induced Demand) به ارائه مراقبتها و خدمات غیرضروری به مراجعان نظام سلامت گفته میشود که معمولاً با اعمال قدرت و نفوذ از سوی ارائهدهندگان خدمت همراه است.
او با بیان اینکه این موضوع یکی از اصلیترین چالشهای نظام سلامت در اغلب کشورها از جمله ایران بهشمار میرود، افزود: با این حال، از منظر سازمان تأمیناجتماعی، علاوه بر تقاضای القایی از سوی ارائهدهندگان، نوع دیگری از تقاضا نیز اهمیت دارد و آن درخواست بیمهشدگان برای دریافت خدمات غیرضروری به دلیل رایگان بودن خدمات در مراکز ملکی است.
سازوکارهای چندلایه کنترل مراجعات
طبق گفته مدیر درمان تأمیناجتماعی گیلان، در شرایطی که بیمهشده هزینه مستقیمی برای دریافت خدمت پرداخت نمیکند، احتمال افزایش مراجعات غیرضروری، درخواست آزمایشها و داروهای اضافی و پیگیریهای مکرر درمانی بیشتر میشود؛ مسألهای که اگر مدیریت نشود، منابع عمومی را با چالش جدی مواجه میکند.
حبیبی با اشاره به اینکه کنترل تقاضای القایی در درمان تامین اجتماعی گیلان موضوعی مقطعی یا واکنشی نیست، بلکه سالهاست بهصورت برنامهریزیشده دنبال میشود، گفت: از سالیان گذشته در مدیریت درمان تأمیناجتماعی گیلان، روشهای مشخصی برای کنترل این پدیده طراحی و اجرا شده است.
وی با اشاره به چند محور اصلی اقدامات در حوزه تقاضایی القایی افزود: در محور نخست، بیماران پرمراجعه بهصورت ماهانه در کمیتههای بررسی نسخ مراکز تابعه پایش شده و در صورت احراز الگوی غیرمنطقی، برای کنترل مراجعات آنان تمهیدات لازم اندیشیده میشود.
وی ادامه داد: دومین محور مربوط به کنترل دقیق میانگین اقلام دارویی و آزمایشهای تجویزی پزشکان است؛ در این فرایند، شاخصهای عملکردی پزشکان مراکز با برنامههای سازمانی مقایسه شده و در صورت انحراف از میانگین منطقی، موضوع در کمیتهای تخصصی بررسی میشود.
حبیبی اضافه کرد: محور سوم، تعیین سقف تعداد ویزیت پزشکان است که برای مدیریت حجم مراجعات و جلوگیری از افزایش غیرضروری خدمات موثر واقع میشود. در محور چهارم، طرح اطلاعرسانی و ابلاغ مستمر راهنماهای بالینی و دستورالعملهای وزارت بهداشت به پزشکان به اجرا درمیآید تا دستیابی به هدف ترویج تجویز منطقی دارو و خدمات پاراکلینیک، میسر شود.
مدیر درمان تأمیناجتماعی گیلان با تأکید بر اینکه نظارتها صرفاً محدود به سطح مراکز نیست، گفت: علاوه بر پایشهای ماهانه، هر سه ماه یکبار آمار و ارقام عملکرد مراکز در کمیتهای با حضور مدیر درمان و سایر مسئولان ذیربط بررسی میشود.
تجربهای موفق در گیلان
یکی از مهمترین اقدامات ساختاری مدیریت درمان گیلان، اجرای طرح پرونده بیماریهای مزمن و نظام ارجاع داخلی از سال ۱۳۹۳ و الکترونیک شدن آن از سال ۱۳۹۵ در استان بوده است.
حبیبی با اشاره به نتایج این طرح بیان کرد: اجرای صحیح نظام ارجاع داخلی، بهویژه در حوزه بیماران مزمن، نقش بسیار مؤثری در کنترل مراجعات و مستندسازی داروهای مصرفی داشته است.
وی افزود: در قالب این طرح، بیماران مزمن تحت پایش منظم قرار گرفته و با تجویز و تحویل دوماهه دارو، از مراجعات مکرر و غیرضروری آنان کاسته میشود. همچنین ارجاع بهموقع بیماران به پزشکان متخصص و فوقتخصص، امکان پیشگیری بهتر از عوارض بیماری را فراهم میکند.
به گفته مدیر درمان تأمیناجتماعی گیلان، این طرح علاوه بر کاهش هزینهها، موجب افزایش اعتماد بیماران مزمن به مراکز ملکی تأمیناجتماعی شده و فرصت مناسبی را برای آموزش چهرهبهچهره و ارتقای سواد سلامت آنان فراهم کرده است.
نسخهنویسی الکترونیک؛ بستر نظارت هوشمند
مدیر درمان تأمیناجتماعی گیلان، نسخهنویسی الکترونیک را یکی از مهمترین ابزارهای کنترل و مدیریت مصرف خدمات درمانی دانست و گفت: الکترونیک شدن نسخ، مزایای فراوانی دارد که هنوز همه ظرفیتهای آن بهطور کامل فعال نشده است.
به گفته وی، استحقاقسنجی دقیق و بهروز بیمهشدگان برای جلوگیری از ارائه خدمت به افراد فاقد شرایط درمانی، دسترسی پزشکان به سوابق ویزیت، دارو و خدمات پاراکلینیک بیمهشدگان بهمنظور جلوگیری از تجویزهای تکراری یا با فاصله زمانی نامتعارف، امکان پیادهسازی راهنماهای بالینی در بستر نسخه الکترونیک از جمله مزایای الکترونیک شدن است.
مدیر درمان تأمیناجتماعی گیلان همچنین یادآور شد: پایش لحظهای آمار عملکرد مراکز در سطح مدیریت درمان برای شناسایی موارد غیرمنطقی، کنترل موجودی دارو و ثبت دقیق اطلاعات دارویی و پاراکلینیک و حرکت از نظارتهای سنتی به نظارت مبتنی بر دادههای سامانههای الکترونیک، سایر مزایای نسخهالکترونیک را شامل میشود.
نقش فرهنگ سلامت در مدیریت تقاضای القایی
حبیبی با بیان اینکه بخش عمدهای از تقاضاهای القایی ناشی از رایگان بودن خدمات در استان حذف شده است، اعلام کرد: با این حال، بخشی از این تقاضاها ریشه در فرهنگ سلامت و سطح سواد سلامت بیمهشدگان دارد.
وی افزود: در برخی موارد، افراد جامعه تحت تأثیر تبلیغات، توصیههای غیرعلمی یا حتی برخی جریانهای تجاری حوزه دارو و درمان، به دریافت خدماتی تمایل پیدا میکنند که ضرورت پزشکی ندارد. برآوردها نشان میدهد، این بخش همچنان حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد خدمات، بهویژه در حوزه سرپایی، را شامل میشود.
مدیر درمان تأمیناجتماعی گیلان با بیان اینکه اصلاح این وضعیت نیازمند گامهای کلانتری در سطح ملی از جمله اجرای کامل پزشک خانواده، نظام ارجاع و نهادینهسازی راهنماهای بالینی در کل نظام سلامت است، گفت: در کنار اقدامات ساختاری، آموزش عمومی نیز بهطور جدی در دستور کار مدیریت درمان گیلان قرار دارد.
آن طور که حبیبی گفته؛ استفاده از ظرفیت سایت مدیریت درمان، فضاهای مجازی، پخش فیلمهای آموزشی، برگزاری برنامههای مناسبتی مانند هفته سلامت مردان و زنان، هفته منزلت سالمندان و جلسات آموزشی جمعی، از جمله این اقدامات است.
به گفته وی، جلساتی با کانونهای بازنشستگی برگزار میشود تا بیمهشدگان با امکانات مراکز و روشهای صحیح مراقبتی آشنا شوند؛ اقدامی که نقش مهمی در کاهش مراجعات غیرضروری و افزایش آگاهی درمانی دارد.
اصلاح نظام پرداخت و ساختار بازرسی
مدیر درمان تأمیناجتماعی گیلان با اشاره به راهکارهای مدیریت تقاضای القایی در درمان غیرمستقیم، افزود: در این حوزه ابزارهای متعددی برای کنترل و مدیریت مصارف وجود دارد که پیادهسازی راهنماهای بالینی در بستر سامانه نسخهنویسی الکترونیکی با همکاری وزارت بهداشت، تغییر رویکرد حوزه بازرسی از شیوههای سنتی به روشهای مبتنی بر دادههای سامانههای الکترونیک و اصلاح روشهای پرداخت از مدل پرکیس به روش سرانهای یا ترکیبی در چارچوب اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده از جمله آن بهشمار میرود.
وی افزود: اصلاح نظام پاداش و مشوقها از طریق تعیین سقف عملکرد، لغو قرارداد در صورت تخلف یا مشارکت مراکز طرف قرارداد در منافع حاصل از کنترل منابع و ضرورت همافزایی ملی برای پایداری منابع درمان بخش دیگری از این اقدامات است.
وی با بیان اینکه کنترل تقاضای القایی با یک اقدام یا یک بخشنامه محقق نمیشود، بلکه نیازمند مجموعهای از اصلاحات ساختاری، نظارتی و فرهنگی است، افزود: تجربه گیلان نشان داده است که با اجرای همزمان نظام ارجاع، نسخهنویسی الکترونیک، پایش هوشمند و آموزش عمومی، میتوان بخش قابل توجهی از خدمات غیرضروری را حذف کرد؛ اما برای دستیابی به نتایج پایدار، همراهی سیاستگذاران ملی، وزارت بهداشت و تمامی بازیگران نظام سلامت ضروری است.
مدیر درمان تأمیناجتماعی گیلان با بیان اينکه صیانت از منابع درمانی در نهایت به نفع بیمهشدگان است، افزود: زیرا هر خدمتی که بهصورت غیرضروری مصرف شود، کاهش ظرفیت ارائه خدمات ضروری به سایر بیمهشدگان را در پی خواهد داشت. هدف ما ایجاد تعادل میان دسترسی عادلانه، کیفیت خدمات و پایداری منابع است؛ تعادلی که بدون مدیریت میسر نمیشود.
