تامین ۲۴
پایگاه خبری رفاه و تأمین اجتماعی
یکی از حمایت‌های سازمان تأمین اجتماعی، غرامت ایام بیماری است که به بیمه‌شدگان شاغل در کارگاه‌ها یا همان بیمه‌شدگان اجباری پرداخت می‌شود. به‌عبارتی در مواردی که بیمه‌شده به‌دلیل بیماری یا بروز حوادث ناشی و غیرناشی از کار یا بیماری‌های حرفه‌ای، به‌طور موقت، توانایی انجام کار را نداشته باشد و به تبع آن، از دریافت مزد و حقوق محروم شود، سازمان تأمین اجتماعی با رعایت شرایط قانونی، بخشی از حقوق و دست‌مزد او را در این مدت جبران می‌کند.
شرایط و الزامات پرداخت غرامت ایام بیماری چیست؟
1. بیمه شده ازکارافتادۀ کلی نباشد.
2. کارفرما طبق ضوابط و مقررات دیگری، مکلف به پرداخت حقوق بیمه‌شدۀ بیمار خود نباشد.
3. بیمه‌شده در ایام بیماری از کارفرمای خود حقوق یا مزد دریافت نکرده باشد و برای وی مزد مطرح باشد.
4. استراحت پزشکی بیمه‌شده به تأیید مراجع پزشکی ذی‌ربط رسیده باشد.
5. در تاریخ اعلام بیماری، بیمه‌شده مشغول‌به‌کار بوده یا در مرخصی استحقاقی باشد.
برای دریافت غرامت دست‌مزد ایام بیماری چه مدارکی و به کجا باید تحویل داده شود؟
برای دریافت غرامت ایام بیماری، بیمه‌شده می‌تواند به شعبۀ تأمین اجتماعی مربوطه یا دفاتر کارگزاری مراجعه کند و باید در زمان مراجعه، مدارک زیر را همراه خود داشته باشد:
۱. دفترچۀ درمانی
۲. گواهی استراحت پزشکی بیمه‌شده با مُهر و امضای پزشک معالج
۳. گواهی کارفرما مبنی بر این‌که در تاریخ اعلام بیماری، بیمه‌شدۀ مشغول‌به‌کار (یا در مرخصی استحقاقی) بوده، در مدت بیماری مشغول‌به‌کار نبوده و مزد و حقوقی دریافت نکرده است.
۴. اخذ تأییدیه از مراجع پزشکی سازمان
آیا بلافاصله پس ارائۀ مدارک موردن یاز، غرامت ایام بیماری پرداخت می‌شود؟
یکی از شرایط مورد نیاز برای دریافت غرامت ایام بیماری، عدم اشتغال‌به‌کار بیمه‌شده در دورۀ بیماری است. لذا به‌منظور اطمینان از عدم اشتغال باید لیست دوره‌ای که بیمه‌شده در آن مدت در محل کار حضور و اشتغال نداشته به شعبۀ مربوطه ارسال شود. ازاین‌رو دریافت غرامت ایام بیماری مستلزم تحویل لیست و مزد بیمه‌شدگان به تأمین اجتماعی است.
آیا امکان دارد سازمان تأمین اجتماعی گواهی استراحت پزشکی را تأیید نکند؟
خیر. اگر در گواهی ارائه‌شده به‌طور دقیق نوع بیماری، مدت بستری در بیمارستان یا استراحت در منزل به تفکیک و با صراحت مشخص شده باشد، گواهی استراحت تأیید می‌شود.
گواهی‌های پزشکی در چه مرجعی تأیید می‌شود؟
گواهی‌های پزشکی در چهار سطح به تأیید می‌رسند؛ پزشک معالج، پزشک معتمد، شورای پزشکی و کمیسیون پزشکی.
درصورتی‌که گواهی‌های استراحت پزشکی در هر نوبت، هفت‌روز یا کم‌تر باشد و جمع آن‌ها در طول سال، از ۱۵روز بیش‌تر نشود براساس گواهی پزشک معالج قابل قبول است. گواهی‌های استراحت پزشکی که در یک‌نوبت بیش‌تر از هفت‌روز باشد، باید به تأیید پزشک معتمد برسد.
درصورتی‌که جمع گواهی‌های استراحت پزشکی در طول سال از ۱۵ تا ۶۰ روز باشد، باید به تأیید پزشک معتمد برسد.
استراحت‌های بیش از ۶۰ روز در طول سال باید به تأیید شورای پزشکی برسد.
در برخی شرایط استراحت پزشکی‌های طولانی‌مدت در کمیسیون پزشکی بررسی می‌شود.
در چه شرایطی غرامت ایام بیماری از روز اول و در چه شرایطی از روز چهارم پرداخت می‌شود؟
در شرایط ذیل، غرامت ایام بیماری از اولین‌روز پرداخت می‌شود، استراحت بیمار به‌دلیل هر نوع حادثه یا به‌دلیل بیماری حرفه‌ای باشد:
1. بیمه‌شده بخشی از طول دورۀ استراحت (یا تمام آن) را در بیمارستان بستری شده باشد.
2. استراحت بیمار در ارتباط با عواقب بیماری قبلی او باشد.
3. کارفرما براساس ضوابط و مقررات مربوطه حقوق و مزایای سه‌روز اول بیماری را پرداخت کرده باشد.
لازم به یادآوری است در سایر موارد به‌جز موارد فوق از روز چهارم پرداخت می‌شود.
میزان غرامت ایام بیماری چگونه محاسبه می‌شود؟
1. میزان غرامت دست‌مزد ایام بیماری بیمه‌شده‌ها براساس آخرین مزد روزانۀ پیش از وقوع بیماری محاسبه می‌شود.
2. میزان غرامت دست‌مزد ایام بیماری بیمه‌شده متأهل یا بیمه‌شده‌ای که پدر و مادرش در تکفل او هستند، بر مبنای سه‌چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه محاسبه می‌شود که به‌طور استثنا میزان غرامت دست‌مزد جانبازان انقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی، معادل صددرصد حقوق و مزایای زمان اشتغال آنان است.
3. غرامت دست‌مزد ایام بیماری بیمه‌شده مجرد و غیرمتکفل درصورتی‌که با هزینۀ سازمان بستری شود، بر مبنای یک‌دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه و در غیر این صورت، بر مبنای دوسوم آن محاسبه می‌شود.
لازم به ذکر است آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه‌شده، از تقسیم مجموع مزد یا حقوق مبنای کسر حق بیمه در آخرین ۹۰ روز پیش از استراحت، بر روزهای کارکرد در این ۹۰ روز محاسبه می‌شود.
آیا مدتی که بیمه‌شده غرامت ایام بیماری دریافت کرده جزء سابقۀ خدمتی محسوب می‌شود؟
بله. مدت دریافت غرامت دست‌مزد، جزء سابقۀ پرداخت حق بیمه لحاظ می‌شود.
